肺炎:どの重症度から併用するか


併用療法開始に関しては混合感染の問題が市中肺炎の10%程度にあること(Eur Respir J 2006; 27:795-800)など問題となると、正直、併用したくなる。しかし、併用療法がどれほどの治療効果インパクトがあるかが問題となる。それと同時に併用療法の副作用に関する問題も・・・

Impact of Initial Antibiotic Choice on Clinical Outcomes in Community-Acquired Pneumonia
(Chest. 2003;123:1503-1511.)にて併用療法が比較的安全とされている。


耐性菌の問題より、コストの問題だと正直に外国の論文は書かれている。

Impact of initial antibiotic choice on mortality from pneumococcal pneumonia
Eur Respir J 2006; 27:1010-1019

肺炎球菌市中肺炎(CAP-SP)638名、
β-lactam monotherapy (n = 251)
macrolide monotherapy (n = 37)
β-lactam plus macrolide (n = 198)
levofloxacin alone/combination (n = 48)
other combinations (n = 104)

30日生存率は84.9%
多変量解析にて
両側病変、誤嚥疑い、ショック、HIV感染、腎不全、PSI(IV vs I-III、V vs I-III)

PSI > IIIの患者のみ、併用療法と単剤の死亡率の有意差認める



PSIという重症度分類は・・・
Pneumonia Severity Index Calculator

ただ、現在、このPSIスコアは、ヨーロッパから対案が出されている。

Combining information from prognostic scoring tools for CAP: an American view on how to get the best of all worlds
Eur Respir J 2006; 27:9-11
CAP患者の疫学的研究は多くおこなわれている。CAP治療のコストの大部分は、入院の有無であり、USAでは20%未満で入院、この疾患の費用の90%がこれにかかわるのである。
CAP予後スコアシステムは、この問題に対処するため開発されている。
USAで開発されたPSI,BTSで開発されたCURB-65がある。
意識混濁、BUN上昇、呼吸回数増加、収縮期・拡張期血圧、年齢>65等が異なる。

CURB-65はERSの今回の記事でhCapelasteguiらは、大規模検討を行い30日死亡率・人工呼吸必要性、入院必要性を推定するに正確であることが示され、点滴期間の推定、入院期間の推定にも役立つことが示された。
対して、PSIは死亡率推定には同様に役立つが、ICU入室必要性の予後推定には役立たず、CURB-65の方が正確である。




日本のガイドラインは、その重症度分類の臨床的適応の妥当性に関する記載がない
し、第一、参考文献さえ提示せず、これでおこなえって役人の通達行政のようながいどらいんだらけ・・・呼吸器学会ガイドライン

by internalmedicine | 2006-05-02 10:10 | 呼吸器系  

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