慢性膵炎のマネージメント(AFP)

質はともかく、量的に当ブログ内容がおおくなってしまったので、検索サイトでひっかかることが多くなった。ここで注意をしてほしい・・・当ブログは単なる私の防忘録であり、その内容を含め、全てが真実であるとは限らない・・・そして疾患や病態というのは人それぞれであり、記載の症例と異なることが日常臨床ではあたりまえ・・・医者の存在価値はそこにあると思う。当医院でもインターネット上の情報のコピーを持ってくる人がいるが、誤解や誤解釈により、互いに人生の貴重な時間をつぶすことも多い。医者というのは曲がりなりにも、解剖や生化学、生理学などの基礎医学から始まり臨床的基礎医学から勉強しているはず・・・(私自身忘れていることも多いが・・・)。そういう基礎的知識無しにウェブサイトだけで自分あるいは家族の診断・治療の正しい判断はかなり難しいし、臨床という面からみれば危険な状況の多く存在する。


とにかく・・・当方のブログを利用する場合は自己責任で・・・と、念押ししておく


・・・と前置きをしておいて・・・

たとえば、以下の記載も、アメリカ家庭医協会(AFP)の2007年の教育集会で述べられたもの(AAFP 2007 Annual Clinical Focus on management of chronic illness)で、おそらく日本の最先端の医療機関の常識とは異なるはず・・・

慢性膵炎の患者は膵癌リスクが高い;定期的なサーベイランスが時にadvocateされているが、公式ガイドラインや臨床ベネフィットのエビデンスは欠けている。
(Am Fam Physician 2007;76:1679-88, 1693-4.)


MRIやERPなどの画像診断進歩にかかわらずあいもかわらず、寂しい膵臓疾患の状況で依然とあんまり変わってないなぁ・・・・とAFP記載の印象を持った。


慢性膵炎は、進行性・持続性の膵臓の破壊により、内分泌・外分泌機能の低下をもたらし、時に慢性の自覚的痛みを生じる。病因は多因子的。アルコール症は成人では重要な役割を果たし、遺伝的・構造的な問題が小児では生じる。診断時平均年齢は35-55歳。合併症・死亡率は慢性痛・合併症(糖尿病・膵癌)に依存する。
造影CTは診断のレントゲン的検査として行われる、膵管の石灰化はpathognomonicである。内視鏡的エコーやMRCPといった新しい検査方法はERCPに匹敵する診断能力を有するようになった。管理は生活スタイル変容(禁酒・禁煙)、食生活の変化であり、鎮痛剤・消化酵素剤と続く・・・。内視鏡的・手術的介入の前にその手技のリスク・ベネフィットについて医師患者は重視しなければならない。内視鏡治療は有症状・合併症有りの偽性膵のう胞・胆汁性閉塞・膵管のdecompressionに適用有り。大きな膵管手術に対するdecompressionを含めた手術療法(7mm異常の拡大膵管)や小膵管疾患の切除などで手術が行われる。大膵管疾患患者にはLateral pancreaticojejunostomyがもっとも頻繁に行われる手術方法である・・・

・慢性膵炎疑診例での初期画像診断として造影CT推奨(エビデンスレーティング:C)
・MRIや内視鏡的US、ERCPと同程度の診断パフォーマンス(エビデンスレーティング:C)
・膵酵素補足は脂肪下痢や吸収不良兆候患者に適応し、慢性膵炎患者の症状軽減に役立つ(エビデンスレーティング:B)
・偽性嚢胞のERCPドレナージは手術と類似し、死亡率低減効果も同程度(エビデンスレーティング:B)
・膵管7mm以上の患者では手術治療としてlateral pancreaticojejunostomyがよい(エビデンスレーティング:C)
・膵十二指腸切除 (Whipple procedure, pylorus-preserving, duodenum-preserving)は膵頭部腫大した慢性膵炎の治療としての適応となり、有意な症状軽減効果となり得る。(エビデンスレーティング:B)


慢性膵炎検査
・CBC:感染、膿瘍
・血中アミラーゼ・リパーゼ:非特異的
・T.bil、AlP,肝臓トランスアミナーゼ:胆汁性膵炎、十二指腸閉塞時増加
・空腹時血糖:膵性糖尿病示唆
・膵機能検査:CT・MRI正常の早期慢性膵炎時に、時に有効
・便中脂肪推定:脂肪7g/日超は異常;定量性がある;ただ72時間検査が必要;1日100gの脂肪摂食必要
・便中エラスターゼ:便中<200 mcg/g(0.20g/kg)は異常;非侵襲的、便20gで測定可能
・セクレチン刺激:十二指腸分泌液ピーク重炭酸濃度<80 mEq/L(80mmol/L);水害分泌不全の診断としてベストな検査
・血中トリプシン:<20ng/mL(0.83 nmol/L)が異常
・脂質パネル:TG増加は稀なる膵炎の原因
;カルシウム:副甲状腺機能亢進は慢性膵炎の稀なる原因
・IgG4血中抗体、抗核抗体、リウマチ因子、赤沈:自己免疫性膵炎の診断

慢性膵炎の画像診断の感度・特異度は
・単純写真はルーチン検査としては使用しないが、石灰化は観察可能
・超音波検査は診断的価値は稀だが、超音波ガイド下処置として使用可能
・造影CT:感度75-90%、特異度85%
・ERCP:感度75-95%、特異度90%
・MRIやMRCP:感度85%、特異度100%
・内視鏡的超音波:感度97%、特異度60%



NHKを含めテレビ各局、真の医療専門家といえない人達が疾患の診断・管理・治療解説をしている場面を見ることがある。対診ではないから医師法違反ではないというだろうが、彼らが生業とするなら倫理的に問題がある。医療訴訟の当事者であるというだけ、あるいは、カイロプラクティスという本来日本では公的資格のないものまでテレビで登場したり、霊的な治療などといって“心的カウンセリング”もどきを行うこうい行為を見かける。
それを問題視しないメディアというのはいったいなんなんだろう・・・と本文と関係ないことを書き込む

by internalmedicine | 2007-12-04 09:47 | 消化器  

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