肺塞栓診断:CTPA(CTによる肺動脈造影)は肺動脈造影に劣らない

脳天気な学会や医師会のお偉いさんたちは、患者に予測しえない勃発的な自体が稀でなく、また全ての検査が全能でなく、かつ、予測・診断が簡単ではないことを忘れているのではないか?安直な謝罪マニュアルの作成や流布、調査委員会の設立に関して積極的な現場を離れた"えらい”先生たちのアホぶりに辟易することが最近多くなった。

その中で、肺血栓塞栓は突然発症が多く、医療事故うんぬんとされる危険性が強く、全入院患者に対して医療関係者は警戒すべき疾患の一つである。後述のごとく、今年初め、GPへの診断・管理のガイドラインが発表されており、各医療機関でも対策を整備しておく必要がある。

この病害の診断がいかに困難を極めるかはこの病気に携わったものなら、だれでも考えつくだろう。

Computed Tomographic Pulmonary Angiography vs Ventilation-Perfusion Lung Scanning in Patients With Suspected Pulmonary Embolism
A Randomized Controlled Trial
JAMA. 2007;298(23):2743-2753.
換気血流シンチ( Ventilation-perfusion (/) lung scanning )とCT肺動脈造影(CTPA)は広く、肺塞栓疑診例に適用されている。
JAMAの治験では、2001年5月から2005年4月までの1417名を対象としたカナダ・アメリカの医療機関で、換気血流シンチとCTPAをランダムに行い、3ヶ月間フォローしたもので、プライマリアウトカムは、有症状肺塞栓と近位部深部静脈血栓(DVT)の発症である。


701名をCTPAに、716名を換気血流シンチ( Ventilation-perfusion (/) lung scanning )に割り当て
CTPA群では113名(19.2%)、換気血流スキャン群では101名(14.2%)初回検査機関で肺塞栓検出し、抗凝固療法を行った。
初回検査での相違は5.0%(95%CI 1.1-8.9%)

この初回肺塞栓群を除外したのち、フォローアップ期間中に発症した肺塞栓はCTPA群で2/561(0.4%)、換気血流群では5/611(1.0%)でその相違は-0.6% (95%CI -1.6%-0.3%)である。

CTPAは換気血流スキャンに対して、肺塞栓除外に関して非劣性であった。CTPAアプローチでより多くの患者で肺塞栓を診断し得た。CTPAによる検知肺塞栓は抗凝固療法で全ての患者を検討してよいかどうかは今後の検討次第




肺血栓塞栓に関しては、今年初めの方で家庭医向けのガイドラインが発表されている。

Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians
Annals of Family Medicine 5:57-62 (2007)


Management of Venous Thromboembolism: A Systematic Review for a Practice Guideline
Ann Intern Med. 2007 Jan 29

診断に関してだが、Wells prediction ruleに基づく疑診を行うこと

深部静脈血栓診断に関するWells Prediction Rule:臨床評価
・Active cancer (treatment ongoing, within previous 6 months, or palliative) 1
・Paralysis, paresis, or recent plaster immobilization of the lower extremities 1
・Recently bedridden >3 days or major surgery within 12 weeks requiring ・general or regional anesthesia 1
・Localized tenderness along the distribution of the deep venous system 1
Entire leg swollen 1
・Calf swelling 3 cm larger than asymptomatic side (measured 10 cm below tibial tuberosity) 1
・Pitting edema confined to the symptomatic leg 1
・Collateral superficial veins (nonvaricose) 1
・Alternative diagnosis at least as likely as deep venous thrombosis –2


Note: Clinical probability: low 0; intermediate 1–2; high 3. In patients with symptoms in both legs, the more symptomatic leg is used.


肺塞栓疑診に関わるWells Prediction rule:臨床評価
Previous pulmonary embolism or deep vein thrombosis +1.5
Heart rate >100 beats per minute +1.5
Recent surgery or immobilization +1.5
Clinical signs of deep vein thrombosis +3
Alternative diagnosis less likely than pulmonary embolism +3
Hemoptysis +1
Cancer +1


Note: Clinical probability of pulmonary embolism: low 0–1; intermediate 2–6; high 7.


あとは、下肢深部静脈血栓(DVT)に関しては超音波検査、肺塞栓(PE)・DVTに関してはD-dimerということが取り上げられ、PE中・高リスクの場合は画像診断が必要とされる。

by internalmedicine | 2007-12-19 08:41 | 呼吸器系  

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