重症敗血症治療の治療的要素重要度:1時間以内抗生剤投与とdrotrecogin alfa

イーライ・リリー社の組み換え型human activated protein C(drotrecogin alfa, Xigris)(Crit Care Med. 2005 Oct;33(10):2266-77.)とともに、診断1時間以内の早期抗生剤投与が重要。

Effectiveness of Treatments for Severe Sepsis
A Prospective, Multicenter, Observational Study
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 180. pp. 861-866, (2009)【序文】 Several Surviving Sepsis Campaign Guidelines recommendations 再評価

【目的】 敗血症ガイドライン推奨治療有効性解析

【方法】 前向き観察研究で、77のICUの重症敗血症成人患者
4つの治療目標のコンプライアンスを比較
・central venous pressure 8 mm Hg or greater for persistent hypotension despite fluid resuscitation and/or lactate greater than 36 mg/dl
・central venous oxygen saturation 70% or greater for persistent hypotension despite fluid resuscitation and/or lactate greater than 36 mg/dl
・blood glucose greater than or equal to the lower limit of normal but less than 150 mg/dl
・inspiratory plateau pressure less than 30 cm H2O for mechanically ventilated patients)


4つの治療
・early broad-spectrum antibiotics
・fluid challenge in the event of hypotension and/or lactate greater than 36 mg/dl
・low-dose steroids for septic shock
・drotrecogin alfa [activated] for multiorgan failure)


プライマリアウトカム測定は、入院死亡率
治療有効性をpropensity scoreで比較


【測定と主要結果】 2,796名の患者のうち、41.6%退院前死亡

入院死亡率と関連した治療は早期広域スペクトラム抗生剤治療(1時間以内治療 vs 診断初期6時間以内無治療;オッズ比 0.67;95%信頼区間, 0.50-0.90; p=0.008) と drotrecogin alfa (activated) (オッズ比, 0.59; 95% 信頼区間, 0.41–0.84; P = 0.004)

水分付加や低用量ステロイドにベネフィット認めず

【結論】 重症敗血症にて、全患者抗生剤早期投与とほとんどの患者でのdrotrecoginα(活性化)は死亡率減少をもたらす


Surviving Sepsis Campaign (SSC)のbudle element1-4(低用量ステロイド、活性化rhAPC、血糖コントロール、吸気プラトー圧過剰圧予防)にない抗生剤早期治療は前提だから、省かれているのだろうか?


適切な抗生剤投与をなるべく早く投与することがグラム陽性・陰性細菌血症治療について死亡率減少につながり重要。診断の正確性と迅速さの両方のバランスが重要ということになるが、
重症敗血症・ショックは肺炎・腹腔内感染症が主な感染源で、他の原因は<5%・・・ということが、経験的治療の手助けになるうだろう。


血液培養の適応
:発熱、悪寒、低体温症、白血球増多、顆粒球左方移動、顆粒球減少、原因不明な臓器障害の進展(e.g. 腎不全、血行動態異常)
発熱、悪寒発症後できるだけ早く施行
敗血症患者の細菌血症を予測することは困難だが、その確率は以下の臨床・検査パラメーターに相関する
・chills
・hypoalbuminemia
・development of renal failure
・ diagnosis of urinary tract infection
他、新規発熱、低体温、白血球増加、顆粒球左方移動、好中球減少、血行動態異常

発熱ピークは白血球増加より感度が高く、細菌血症を強く予測できる。しかし、感染性心内膜炎の時は、発熱・軽度細菌血症は継続性となる


重度敗血症:広域スペクトラル抗生剤投与とと活性化プロテインC(ドロトレコギンα) 2009年 08月 25日と全く同じ論文

by internalmedicine | 2009-10-21 15:12 | 感染症  

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