Lancetセミナー:痛風

ご承知の方がほとんどだろうが、「日本痛風・拡散代謝学会による高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン」は、欧米の記載とずいぶん異なる。これほど異なる分野って少ないのではないか?無症候性高尿酸血症に治療範囲を広げており、やたら食事にこだわる指導に重きが置かれている。対して、他国では・・・治療開始基準が厳しく、1回の痛風発作だけでは適応でないなど・・・多くの違いがある。

Gout
The Lancet, Volume 375, Issue 9711, Pages 318 - 328, 23 January 2010

痛風は関節炎として多い疾患で、慢性高尿酸血症後の、monosodium urate crystalの関節内沈着により生じ、成人の1-2%が発症し、疫学的データからはその増加がみられる。
食事や尿酸の腎トランスポーターの遺伝子多形型が主な原発性痛風の原因。痛風・高尿酸血症は、高血圧、糖尿病、メタボリックシンドローム、腎臓・心臓疾患と関連。急性痛風では、NSAIDSやコルヒチンがもっとも広く推奨される。
Interleukin 1β は急性痛風のpivotalなメディエーターで、治療ターゲットとなるだろう。
血中尿酸はmonosodium urate saturation point以下で、結晶が溶け、痛風が改善する。
患者教育、適切なライフスタイル助言、合併症治療が重要となる。


診断に関して・・・

EULAR recommendations for the diagnosis of gout
Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65: 1301-1311.

● In acute attacks the rapid development of severe pain, swelling, and tenderness that reaches its maximum within just 6—12 h, especially with overlying erythema, is highly suggestive of crystal inflammation, although not specific for gout
● For typical presentations of gout (such as recurrent podagra with hyperuricaemia) a clinical diagnosis alone is reasonably accurate but not definitive without crystal confirmation
● Identification of monosodium urate crystals in synovial fluid or tophus aspirates allows a definitive diagnosis of gout
● A routine search for monosodium urate crystals is recommended in all synovial fluid samples obtained from undiagnosed inflamed joints
● Identification of these crystals from asymptomatic joints might allow definite diagnosis in intercritical periods
● Gout and sepsis can coexist, so gram stain and culture of synovial fluid should still be done when septic arthritis is suspected even if monosodium urate crystals are identified
● Although the most important risk factor for gout, serum uric acid concentrations do not confirm or exclude gout because many people with hyperuricaemia do not develop gout, and during acute attacks serum concentrations might be within the normal range
● Renal uric acid excretion should be measured in selected patients with gout, especially those with a family history of young-onset gout, with onset of gout at younger than 25 years, or with renal calculi
● Although radiographs can be useful for differential diagnosis and might show typical features in chronic gout, they are not useful for confirmation of diagnosis of early or acute gout
● Risk factors for gout and associated comorbidity should be assessed, including features of metabolic syndrome (obesity, hyperglycaemia, hyperlipidaemia, and hypertension)

* Recommendations are based on research evidence and the opinion of rheumatologists.


必ずしも、FEUAは全員測定しなくても良さそうだ。

EULAR guidelineでは、血中尿酸を360μmol/L( 6mg/dL)に維持すること、イギリスのガイドラインでは 300 μmol/L(5mg/dL)。痛風消失率は尿酸血症と逆比例するので、さらなる低下治療が重症痛風では助言されるべき。尿酸低下治療の決定は今後の副事象で考慮されるべきである。痛風は必ずしも進行性疾患ではないため、1回目の発作後に治療開始推奨はしない。食事指導、アルコールの中止、減量、降圧剤の種類が考慮されるべき。
再発性痛風、慢性関節症、tophi、尿路結石性痛風で、尿酸低下治療の適応。急性発作リスクのため、炎症後1-2週間してから開始すべき。関節内結晶沈着の分解が生じる可能性、acute flareが3-6ヶ月間生じる可能性を助言しておき、コルヒチン 1mg/dやNSAIDS少量を使用しておく。腎不全患者では、コルヒチンは 0.5mg/dに減量投与。重症結節性痛風患者では予防治療は長めに。Flareの時は、尿酸低下治療は中断しない。治療終了後、数年で再発するため、継続治療が必要である。

allopurinolはxanthine oxidase activity阻害による尿酸血症低下作用で、第一選択の尿酸治療薬として試用されている。量は、目標とする尿酸濃度もしくは最大投与可能量まで増加させる。毒性のリスクとしては腎不全患者では減量。投与量は議論があるところであり、300-800mg/d・・・とあるが、滅多に増量することはない。副作用は稀で、開始後3週間までが多い、2%程度の皮膚病変(皮膚粘膜眼症候群(スチーブンス・ジョンソン症候群)、中毒性表皮壊死症(ライエル症候群)などと思われる)だが、死亡率約20%の病変である。軽症皮膚反応なら、脱感作も行われることがある。
Uricosuric agents (probenecid, sulfinpyrazone, benzbromarone) はセカンドラインで用いられるが、尿酸結石予防のため、水分摂取増加と、尿pH >6の維持が必要
Benzbromaroneは、allopurinol最大量より協力で、肝毒性の報告以降使用制限がなされている。しかし、欧州ではまだ使用されている。



尿酸濃度関連
増加: Diuretics Tacrolimus 、Ciclosporin 、Ethambutol 、Pyrazinamide 、Cytotoxic chemotherapy 、Ethanol Salicylates (low dose) 、Levodopa 、Ribavirin and interferon 、Teriparatide
低下: Ascorbic acid、Benzbromarone、Calcitonin、Citrate、Oestrogens、Fenofibrate、Losartan、Probenecid、Salicylates (high dose) 、Sulfinpyrazone



栄養指導に関しては言及は少ない。
疫学的データでは、過体重のヒトへの体重減少、ビール、スピリッツ類、フルクトース含有ソフトドリンク、red meatやseafoodの制限などの助言示唆
プリン高含野菜やワインの中等度摂取は影響与えない。

by internalmedicine | 2010-01-22 15:25 | 運動系  

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