内科開業医のお勉強日記

引っ越しのお知らせ

諸般の事情により引っ越しします。

引っ越し先：　http://kaigyoi.blogspot.com/

8年間弱こちらにお世話になったのですが、いろいろ累積するものがあったり、気分転換したいという気もあり・・

基本的に管理いたしません。故に、コメント禁止、ＴＢ禁止に設定しました。

今までの記事数のまとめです

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記事数 7,047件
2012年 01月 63件
2011年 12月 151件
2011年 11月 132件
2011年 10月 91件
2011年 09月 85件
2011年 08月 116件
2011年 07月 117件
2011年 06月 109件
2011年 05月 87件
2011年 04月 105件
2011年 03月 127件
2011年 02月 125件
2011年 01月 98件
2010年 12月 82件
2010年 11月 116件
2010年 10月 113件
2010年 09月 122件
2010年 08月 96件
2010年 07月 90件
2010年 06月 117件
2010年 05月 77件
2010年 04月 68件
2010年 03月 88件
2010年 02月 88件
2010年 01月 97件
2009年 12月 102件
2009年 11月 94件
2009年 10月 131件
2009年 09月 94件
2009年 08月 98件
2009年 07月 105件
2009年 06月 82件
2009年 05月 93件
2009年 04月 66件
2009年 03月 77件
2009年 02月 89件
2009年 01月 92件
2008年 12月 92件
2008年 11月 71件
2008年 10月 79件
2008年 09月 78件
2008年 08月 97件
2008年 07月 93件
2008年 06月 99件
2008年 05月 90件
2008年 04月 86件
2008年 03月 117件
2008年 02月 104件
2008年 01月 82件
2007年 12月 78件
2007年 11月 95件
2007年 10月 47件
2007年 09月 47件
2007年 08月 72件
2007年 07月 89件
2007年 06月 82件
2007年 05月 117件
2007年 04月 84件
2007年 03月 84件
2007年 02月 57件
2007年 01月 63件
2006年 12月 54件
2006年 11月 32件
2006年 10月 41件
2006年 09月 30件
2006年 08月 36件
2006年 07月 58件
2006年 06月 55件
2006年 05月 68件
2006年 04月 65件
2006年 03月 43件
2006年 02月 31件
2006年 01月 34件
2005年 12月 45件
2005年 11月 48件
2005年 10月 40件
2005年 09月 26件
2005年 08月 38件
2005年 07月 29件
2005年 06月 32件
2005年 05月 25件
2005年 04月 41件
2005年 03月 38件
2005年 02月 41件
2005年 01月 46件
2004年 12月 40件
2004年 11月 42件
2004年 10月 25件
2004年 09月 23件
2004年 08月 11件
2004年 07月 54件
2004年 06月 47件
2004年 05月 49件
2004年 04月 47件
2004年 03月 27件

累積：全体の訪問者数 3,619,541
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学校と子供の肥満：Competitive Food Salesとの関連

Competitive Food Sales in Schools and Childhood Obesity: A Longitudinal Study
Sociology of Education January 2012 85: 23-39, first published on August 8, 2011 doi:10.1177/0038040711417011

アメリカの中学・高校で販売されている、ソフトドリンク・キャンデーバー・チップスを売る、”Competitive Food Sale”

これが子供の不健康な体重増加と関連してるかどうか不明だった。
Early Childhood Longitudinal Study, Kindergarten Classのデータを用いて関連性を調べたところ、5年、8年次の体重増加は中等部でのcompetitive food sale導入・暴露期間と関連してなかった。
性別、人種/民族、家族の社会、家族社会経済的状況で変化認めず。

日本でいうところの購買部か・・

ホルモン補充療法と乳がんリスク：Million Women Studyにはバイアスありすぎ・・・と批判

南アフリカのUniversity of Cape TownのSamuel Shapiroによると、UK内で行われた　観察研究Million Women Study (MWS)は適切ないくつかのcausalityに関するクライテリアを満たしてないという・・・information bias、 detection bias、 biological plausibilityが問題。

Does hormone replacement therapy cause breast cancer? An application of causal principles to three studies
Part 4. The Million Women Study
J Fam Plann Reprod Health Care doi:10.1136/jfprhc-2011-100229

WHIはランダム化対照研究、MWSは観察研究
MWSは3年毎マンモグラフィー1966-2001年で、分析は2003、」2004、2006、2011年リリースされ、エストロゲン・プロゲストゲンＨＲＴと乳がんリスクの関連性を報告したもの。
既に乳がんがあった被験者の登録があり、マンモグラフィー推奨により登録推進したことも考えられたと主張。されに、閉経状態変化、閉経からの経過期間、閉経年齢、ＢＭＩなどのようなデータが交絡要素として関与したと主張。

COPD患者一律へのビタミンDサプリメント効果認めず、ビタミンD不足では効果あるかも・・・

COPD・急性増悪近時経験例へのビタミンD　高用量10万単位年次4週間投与単施設ランダム化二重盲検プラシーボ対照化治験

プライマリアウトカムは、初回の急性増悪、セカンダリは急性増悪率、初回入院までの期間、急性増悪までの期間、FEV1、QOL、死亡

High Doses of Vitamin D to Reduce Exacerbations in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Trial
An Lehouck et. al.
Ann Intern Med January 17, 2012 156:105-114;

平均血中　25-(OH)D 値は、プラシーボ群に比べ、ビタミンD群で増加　 (平均群間差, 30 ng/mL [95% CI, 27 to 33 ng/mL]; P < 0.001)

初回急性増悪までの平均期間に有意差無し　(ハザード比, 1.1 [CI, 0.82 to 1.56]; P = 0.41)、さらに、急性悪化率、FEV1、入院、QOL、死亡に有意差無し

しかし、ビタミンD不足(ベースライン　25-[OH]D値 < 10 ng/mL)30名でのpost hoc analysisで、ビタミンD群の急性増悪有意減少認める (rate ratio, 0.57 [CI, 0.33 to 0.98]; P = 0.042).

血中25-(OH)D 測定保険適用・・・

歩行者交通事故：ミュージックプレイヤー・ヘッドホン原因が近年急増

Lichenstein R, et al "Headphone use and pedestrian injury and death in the United States: 2004-2011" Inj Prev 2012; DOI:10.1136/injuryprev-2011-040161.
http://press.psprings.co.uk/ip/january/ip040161.pdf

Maryland大学(Baltimore)研究者たちが、2004年から2011年までの歩行者の交通機関による交通事故を検討、経年的にその明確な増加が報告された。

米国外及びheadphoneが明らかな原因でないものも除外116例は・・・
・　死亡　70％
・　被害者男性比率　69％
・　被害者15-24歳比率　53％
・　列車　55％、車　32％
・　hornや他の警報音　29％
・　都市部　89％

冬場に事故が多く起こり、夏は少ないという減少があるそうで、これは登校・下校時の音楽プレイヤーやヘッドフォンの影響が考慮されるとのこと

日米共通：医療費は上位１％が1/4-1/5を消費し、上位5％が半分を消費する

高齢化に伴い増大が予想される医療費問題に関して、医療費全体を俯瞰することも大事。医療費問題でやり玉に挙がることのおおくなった慢性期医療を目の敵にするほぼ知識ゼロの評論家・マスコミ・一部役人には、その予防的意義が分からないのだろう。

高額医療を受けているグループにより、医療費が消費されている・・・この事実を忘れては効果的な医療費配分にはつながらないだろう。

高額医療必要な場合は必然性があるはず。だが、医療コスト面から言えば、薬剤費用や消耗品・医療器具代などをよりコスト効果的なシステムに再構築する必要があろう。（病院4団体の圧力が高まるにつれ、この議論が希薄になってる気がするのは・・・私が開業医だからだろうか？）

Small Group Uses Big Share of Healthcare Dollars
By Emily P. Walker, Washington Correspondent, MedPage Today
Published: January 16, 2012
http://www.medpagetoday.com/PublicHealthPolicy/GeneralProfessionalIssues/30691

１％の米国民が22％の医療費を使っているという、AHRQ報告
このグループは平均9万米ドル超を消費し、1996年以降変化が見られない現象で、トップ5％が医療費の半分を消費している。

平成２２年度高額レセプト上位の概要(http://www.kenporen.com/include/press/2011/201109081.pdf)

厚労省がマスメディアをつかって超高額医療費を問題にしていた平成10年のデータしか具体性のある図表をみいだせなかった(http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/resept.html)が、それによると、日本でも上位１％が２４％の医療費、上位５％が５５％の医療費を消費しているということで、ほぼアメリカと同様の傾向なのではないか？
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/receptgraf.html

国際的に高すぎる日本の薬剤・消耗品代比率

http://www.jmari.med.or.jp/research/dl.php?no=422

この方面への厚労省/中医協は、”ジェネリック”問題に視野を狭くしてごまかしをやろうとしている。そのジェネリックでさえ、対先発薬価高すぎる・・・

ジェネリック栄えて、医療　滅びる　2011年 11月 08日

米国・リピトール・ジェネリックに関する動き　2011年 12月 02日

日本の薬価英仏の２倍/医療保険財政を圧迫/保団連調査　2012年 01月 11日

食肉加工品・赤肉：　膵がんリスク増加

膵がんと、ハム・ソーセージ・ベーコンなどの食肉加工品の関連を明らかにした報告

random-effects modelを用いた検討。
11前向き研究、6643名の膵臓癌症例

red meat 120g/日増加毎、包括相対リスク(RR) 1.13(95%信頼区間 CI=0.93-1.39; Pheterogeneity<0.001)

red meat consumptionは、男性の膵がんリスク正相関　 (RR=1.29; 95% CI=1.08–1.53; Pheterogeneity=0.28; five studies)あるが、女性では認めない(RR=0.93; 95% CI=0.74–1.16; Pheterogeneity=0.21; six studies)

加工肉　50g/日増加毎、膵がんRRは1.19　 (95% CI=1.04–1.36; Pheterogeneity=0.46)

Red and processed meat consumption and risk of pancreatic cancer: meta-analysis of prospective studies
British Journal of Cancer advance online publication 12 January 2012; doi: 10.1038/bjc.2011.585

Figure 1 - Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, please contact help@nature.com or the author

Relative risks of pancreatic cancer for a 120 g per day increase of red meat consumption. Squares indicate study-specific relative risks (size of the square reflects the study-specific statistical weight, i.e., the inverse of the variance); horizontal lines indicate 95% CIs; diamond indicates the summary relative risk estimate with its 95% CI. Test for heterogeneity: Q=43.05, P<0.001, I2=69.8%. All statistical tests were two-sided.

Relative risks of pancreatic cancer for a 50 g per day increase of processed meat consumption. Squares indicate study-specific relative risks (size of the square reflects the study-specific statistical weight, i.e., the inverse of the variance); horizontal lines indicate 95% CIs; diamond indicates the summary relative risk estimate with its 95% CI. Test for heterogeneity: Q=7.77, P=0.46, I2=0%. All statistical tests were two-sided.

COPD急性増悪時非侵襲的人工呼吸：NIPPVの10年間の変遷

Outcomes of Noninvasive Ventilation for Acute Exacerbations of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease in the United States, 1998-2008
Divay Chandra, Jason A. Stamm, Brian Taylor, Rose Mary Ramos, Lewis
Satterwhite, Jerry A. Krishnan, David Mannino, Frank C. Sciurba, and
Fernando Holguin
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012;185 152-159
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/185/2/152?etoc

Healthcare Cost and Utilization Project's Nationwide Inpatient Sample
COPD急性増悪時のNIPPV使用パターンとアウトカム評価（1998-2008）

急性増悪751万1267入院推定

1998年から2008年にかけて、NIPPV使用は462％増加（全入院の1.0％→4.5％）、侵襲性人工呼吸（IMV)は42％減少（全入院の6.0％→3.5％）という変化

NIPPVからIMVへの変更を余儀なくされた患者コホートのサイズは増加している
この群の入院死亡率は時と共に悪化が見られる。
2008年までに、死亡率高く29.3％で、IMVを直接行った患者似比べ61％ほどの死亡オッズが高い　 (95% 信頼区間, 24–109%)、NPPV単独治療に比べ 677% 死亡オッズが孝い (95%信頼区間, 475–948%)
NIPPV→IMVへ変遷した患者を除外すれば、院内死亡アウトカムは良好で、年毎に改善している。

結論としては、NIPPVは急性増悪時入院患者にて有意に経年的に増加。一方、挿管・入院死亡率は減少。
しかし、非侵襲的人工呼吸治療後侵襲的人工呼吸必要となった患者数は少数だが、次第に増加しており、今後の検討が必要。

ＣＯＰＤ急性増悪、即、NIPPVというわけにはいけない・・・のだろう。
NIPPVを行う施設・被施行患者が拡大したことで、侵襲的人工呼吸を最初からすべきだった例もNIPPVされたケースもあったのかもしれないし・・・NIPPV導入がうまくいかない間に、病勢留められなかった可能性もある。

NPPVの恩恵をかなり受けている臨床の現場としては、気になる一群である。

Mounier-Kuhn Syndrome

Mounier-Kuhn Syndrome；Congenital Tracheobronchomegaly
・気管・主気管支の先天性異常
・気管気管支樹の嚢胞性気管支拡張が特徴
・病理的所見は、気管・中枢性気管支の弾性線維消失・萎縮と筋層菲薄化
・４－５次気管支以降末端は正常
http://www.learningradiology.com/archives06/COW%20230-Mounier-Kuhn/mounierkuhncorrect.html

Congenital tracheobronchomegaly (Mounier-Kuhn syndrome): a report of 10 cases and review of the literature.
J Thorac Imaging. 1991 Apr;6(2):1-10.

Mounier-Kuhn syndrome は、女性において気管横断面で21mm 、矢状断で 23 mmを越えた場合、右・左主気管支が横断面で19.8 mm 、17.4 mmを越えた場合に診断。
男性では、気管　25 mm、 27 mmで、主気管支右、左は 21.1 mm、 18.4mm

CTで確定診断

Mounier-Kuhn Syndrome: Imaging in Recurrent Pulmonary Infections
Pradeep H. Lakshminarayana and Matthew E. Woodske
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012;185 225
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/full/185/2/225?etoc

小児でも、ぜん息初期治療は吸入ステロイド？

Inhaled corticosteroids should be the first line of treatment for children with asthma
Paul L.P. Brandemail address
Paediatric Respiratory Reviews
Volume 12, Issue 4 , Pages 245-249, December 2011　published online 12 October 2011.

For and against
Should steroids be the first line treatment for asthma?
BMJ 2000;320:47–9

ぜん息：超微細BDP/F合剤により迅速な気管支拡張効果かつ用量依存的抗炎症効果・・・軽症ぜん息

extrafine beclomethasone dipropionate/formoterol (BDP/F)
Modulite(R)という、超微粒で、安定・均一な薬剤到達性、tailor particle sizeを生成できる柔軟性を担保する技術を用いたもの

吸入ステロイド（ICS)と長時間作用β２刺激剤(LABA)両成分のmolecular interactionと患者にとっての利便性のため中等症から重症ぜん息に固定比率の合剤が用いられている。フォルメテロール＋BDPはBDP単独より有用である。そして、conccurent治療に比べても長期間有用性が優れていることが示されている。
自由に粒子サイズを変化させる、Modulite HFA技術により、mass median aerodynamic diameter(MMAD)、吸入後肺末梢への到達性など、BDP/F(MMAD: BDP　1.4、　フォルメテロール　1.5）に最適化したもの (Exper Rev. Resp. Med. 2(2), 161-166 2008http://www.future-science-group.com/_img/pics/Beclomethasone_diprorionate_formoterol_4.pdf)

"fixed combination of extrafine beclomethasone dipropionate/formoterol (BDP/F) "のランダム化対照トライアルで、用量依存的な抗炎症効果が軽症ぜん息で示された。

Rapid effects of extrafine beclomethasone dipropionate/formoterol fixed combination inhaler on airway inflammation and bronchoconstriction in asthma: a randomised controlled trial
BMC Pulmonary Medicine 2011, 11:60 doi:10.1186/1471-2466-11-60
Published: 21 December 2011

ぜん息　新生代マクロライド少量持続：レスポンダー解析　・・・　高年齢、長期罹病期間、男性ほど効果

Neomacrolides in the treatment of patients with severe asthma and/or bronchiectasis: a retrospective observational study
Adv Respir Dis December 2011 vol. 5 no. 6 377-386

非のう胞性線維症の、重症ぜん息 and/or 気管支拡張症の後顧的観察コホート

3-8週の低用量neomaclorideで、108名の患者
47名のぜん息患者で肺機能・症状スコア有意に改善
レスポンダー（1秒量７％以上改善）は高齢者r (55 vs. 47 years; p = 0.042) ほど、ぜん息罹病期間長い(29 vs. 9 years; p = 0.052)ほど比率多し

気管支拡張患者(n=61)では、症状スコア改善が有意
レスポンダーは高齢者(61 vs. 53 years; p = 0.004)、男性ほど多く(53% vs. 27%; p = 0.043)、気管支拡張鵜HRCTスコア高い方がその傾向有り（有意差無し）
多変量ロジスティック回帰解析では、年齢、男性が独立した予後予測因子

インターネット依存青年の脳構造変化の証拠；アルコール依存・薬物依存と類似

インターネット依存は、臨床的な疾患とみなされる。
科学雑誌Plos Oneに、インターネット依存の若年者のウェブ依存１７名の脳の構造解析がなされ、他の薬物依存・アルコール依存と類似した濃厚増の変化が示された。

中国の研究であり、非依存者に比べ、白質の変化などが報告されている

Web addicts have brain changes, research suggests
By Helen Briggs
Health editor, BBC News website
http://www.bbc.co.uk/news/health-16505521

Microstructure Abnormalities in Adolescents with Internet Addiction Disorder
Yuan K, Qin W, Wang G, Zeng F, Zhao L, et al. (2011)
PLoS ONE 6(6): e20708. doi:10.1371/journal.pone.0020708

internet addiction disorder (IAD) (n=18)をvoxel-based morphometry (VBM) techniqueを利用した形態的検討、diffusion tensor imaging (DTI) を用いた白質 fractional anisotropy (FA)、IAD期間の後続的測定を検討。

VBM の結果、両側 dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC)の　decreased gray matter volume 、 supplementary motor area (SMA)、 orbitofrontal cortex (OFC)、cerebellum と left rostral ACC (rACC)の減少が見られた。

DTI 解析の結果、internal capsule (PLIC) left posterior limbのFA値亢進、right parahippocampal gyrus (PHG)内の白質FA値減少

DLPFC、rACC、SMAの灰白質容積量、PLIC中の白質FA値は有意にIAD青年のインターネット依存期間と相関。
わたしのようなじいさんのWeb依存の脳はどうなのだろう？老化変化とまざってわからなくなってるかｗ

妊娠中のSSRI服用による新生児遷延性肺高血圧症（PPHN）

妊娠中SSRI服用による子供の肺高血圧症の危険性、いわゆるSSRIによる新生児遷延性肺高血圧症（PPHN）の問題

Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the newborn: population based cohort study from the five Nordic countries
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.d8012 (Published 12 January 2012)

デンマーク、フィンランド、アイスランド、ノルウェー、スウェーデン

SSRI妊娠中服用約3万、11014名は妊娠20週未満で投薬

妊娠後期SSRI暴露は新生児の持続性の肺高血圧リスク増加と関連
・1000生下新生児に対し　絶対的リスク３　バックグラウンドは1.2；　補正オッズ比 2.1 (95% 信頼区間 1.5 to 3.0)

SSRI薬剤は特異的なリスク増加は同等　(sertraline, citalopram, paroxetine, and fluoxetine)

妊娠8週前のSSRI処方は、有意にそのリスクをやや増加させるのみ　:補正オッズ非 1.4 (95% confidence interval 1.0 to 2.0)

結論としては、リスクそのものは頻度はかなり少ないが、妊娠後期ではそのリスクは2倍を超える。
class effectもあるようである。

ＮＡＳＨ各指標改善：　ロサルタン＞アムロジピン　；　シンバスタチン追加でさらに改善

ロサルタン 100 mg/day or アムロジピン 10 mg/day　6ヶ月間に、さらにシンバスタチン 20mg/dayを6ヶ月間追加することで、超音波による脂肪肝（ＳＡＴ）、皮下脂肪、内臓脂肪（ＶＡＴ）、クランプ法によるインスリン感受性(GIR)、空腹時血糖、ＴＧ、炎症性パラメータ比較

ロサルタン＋アムロジピンは有意に、収縮期/拡張期血圧減少　(P<0.001 vs. baseline)
ロサルタンは有意に　 GIR (P<0.05 vs. baseline)をamlodipine therapyに比べ改善

ロサルタンにシンバスタチンを加えることでＧＩＲは、アムロジピンにシンバスタチン追加比較でさらに増加　 (P<0.01 and P<0.05 vs. baseline)

ロサルタンは、アムロジピン併用に比べ有意に脂肪肝の程度、ＳＡＴ、ＶＡＴ指標改善(P<0.05 vs. baseline with losartan for all)

ロサルタンにシンバスタチンを加えることは、脂肪肝、ＳＡＴ、ＶＡＴ指標改善

Effects of losartan and amlodipine alone or combined with simvastatin in hypertensive patients with nonalcoholic hepatic steatosis
European Journal of Gastroenterology & Hepatology:　February 2012 - Volume 24 - Issue 2 - p 164–171

全般的に、ＡＲＢの方ＣＣＢより脂肪肝にとって好ましいのか？上記比較は、検査指標の比較に過ぎないため、臨床的アウトカムとどうからむかが今後の課題。ＡＣＥ阻害剤　ｖｓ　ＡＲＢ、それぞれのクラス効果なども課題。　尿酸へのニューロタンの影響は他のＡＲＢと異なるというクラス効果の議論（カルシウム拮抗剤とロサルタンは尿酸値低下のみならず、痛風発症リスク減少　；その他ＡＲＢは痛風増加　2012年 01月 13日）がある。