内科開業医のお勉強日記:未分類

カテゴリ：未分類

• 高感度心筋トロポニンT検査　：心筋梗塞早期診断　連続3時間測定でほぼ確認
  [ 2011-12-28 14:16 ]
• 米国マイノリティーがん患者：心理学的合併症・QOL悪化
  [ 2011-12-16 23:26 ]
• ESC2011: 抗血小板・抗血栓関係トピックス
  [ 2011-09-01 08:35 ]
• 認知症うつ：ジェイゾロフト・リフレックス無効
  [ 2011-07-20 10:22 ]
• コペプチン:老人有症状心不全患者における死亡率予測
  [ 2011-05-25 08:43 ]
• GRAVITAS:経皮的冠動脈形成術（PCI）後高用量負荷必要なし
  [ 2011-03-16 08:53 ]
• もう3000歩増やすと糖尿病発症を遅らせる
  [ 2011-01-14 14:17 ]
• 善玉コレステロールの抗動脈硬化作用はHDL血中値よりマクロファージからの除去能が重要
  [ 2011-01-14 08:45 ]
• ESCALE Study (SFCE) ：高度交通量・ＮＯ２濃度と小児白血病
  [ 2010-12-20 09:08 ]
• COPPSトライアル：コルヒチンによる心膜切除術後症候群予防トライアル
  [ 2010-12-01 11:38 ]

高感度心筋トロポニンT検査 ：心筋梗塞早期診断 連続3時間測定でほぼ確認

高感度トロポニンＴアッセイ

Serial Changes in Highly Sensitive Troponin I Assay and Early Diagnosis of Myocardial Infarction
JAMA. 2011;306(24):2684-2693. doi: 10.1001/jama.2011.1896

急性冠症候群疑い１８１８名患者(急性心筋梗塞最終診断比率　２２．７％)において、hsTnI(highly sensitive troponin I ) もしくは cTnI (contemporary troponin I assay (cTnI) )にて、受診後３時間内に急性心筋梗塞早期除外促進。
受診後３時間までの連続性変化で急性心筋梗塞早期診断を促進する



AMI判別のためのAUROCは、受診時　hsTnI　0.96 (95% CI, 0.95-0.97) 、　cTnI 0.92 (95% CI, 0.90-0.94)。ともに、他の診断的バイオマーカーより優秀。

受診時hsTnIはカットオフ値９９パーセンタイル( 30 pg/mL）で感度　82.3% 、 negative predictive value (for ruling out AMI) 94.7%

cTnI（ 32 pg/mLの９９パーセンタイルカットオフ値）で、感度　　79.4%、 negative predictive value 94.0%。

hsTnIとTnI assay両使用時にて、受診３時間後、感度は98.2％、NPVは99.4%となる。

3時間内のtroponin濃度連続評価上変化を組み合わせると、PPV(rule in AMI)は hsTnI 75.1%から3時間後 95.8%と増加する。cTnIは受診時80.9％から3時間後96.1%へ増加する。

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cTnT 濃度の高感度troponin T (hsTnT)定量的electrochemiluminescence　immunoassay (Elecsys 2010 analyser, Roche Diagnostics,Mannheim, Germany) 測定が報告され、特異的に3-10 000 pg/mLの範囲で測定可能。健常99パーセンタイルを14pg/mLとたのが最初。

高感度心臓トロポニン検査の急性心筋梗塞早期診断の優秀性 2009年 08月 27日

米国マイノリティーがん患者：心理学的合併症・QOL悪化

ヒスパニック系のがん患者でdistress多く、うつ、社会HRQおL、総括HRQoLなど悪化が見られる。
他のマイノリティーでは検討が十分でない。

Psychological morbidity and quality of life of ethnic minority patients with cancer: a systematic review and meta-analysis
The Lancet Oncology, Volume 12, Issue 13, Pages 1240 - 1248, December 2011

ESC2011: 抗血小板・抗血栓関係トピックス

ESC Congress 2011

以下が注目されているという記事なのだが、Dai-VESSELが見つけられない。

・ARISTOTLEトライアル
apixaban：心房細動患者への、ワーファリン比較で、卒中予防・全身血栓予防効果
出血・死亡率の減少
参照：New Oral Agents Poised to Dethrone Warfarin　：新規薬剤がワーファリンを追いやったという表題

・PRODIGYトライアル
ステント挿入後dual 抗血小板治療６ヶ月は２４ヶ月間と同様で、出血ハザード比の有意減少
参照：ESC: Longer May Not Be Better for Dual Antiplatelet Regimen

・EXAMINATIONトライアル
参照：ESC: Xience Wins Kudos But Fails to Beat Bare-Metal

薬剤溶出ステント(everolimus eluting) v bare metal stentで、hard clinical endpointで同等だったが、ステント血栓・再血管再生術施行では１．１年までで減少を認めた


・RUBY-1 :経口direct factor Xa inhibitor である darexaban 、PIIで、急性冠症候群での出血リスク増加
参照：http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ESCCongress/28294

認知症うつ：ジェイゾロフト・リフレックス無効

ジェイゾロフト（セルトラリン・サートラリン：sertraline）とリフレックス（ミルタザピン：Mirtazapine)は認知症うつに対し無効

Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial
The Lancet, Early Online Publication, 18 July 2011doi:10.1016/S0140-6736(11)60830-1Cite or Link Using DOI


Unadjusted mean CSDD scores by treatment group
Lowest score is best. Error bars show 95% CIs. CSDD=Cornell scale for depression in dementia.

コペプチン:老人有症状心不全患者における死亡率予測

470名の心不全症状を有する老人患者の前向きコホートで、Alehagenらは、１３年間フォローアップでの、ベースラインの血中コペプチン（copeptin　： C-terminal fragment of provasopressin)濃度と、NT-proBNPが全原因、心血管死亡率と相関性を示した。

Association of Copeptin and N-Terminal proBNP Concentrations With Risk of Cardiovascular Death in Older Patients With Symptoms of Heart Failure
Urban Alehagen　et. al.
JAMA. 2011;305(20):2088-2095. doi: 10.1001/jama.2011.666

平均１３年フォローアップで、全原因を含めた場合死亡数２２６名、心血管原因死１４６名。
コペプチン濃度増加は、全原因死亡リスク増加と相関(fourth quartile vs first quartile: 69.5% vs 38.5%, respectively; hazard ratio [HR], 2.04 [95% confidence interval {CI}, 1.38-3.02]) 、心血管死率リスク増加と相関(fourth quartile vs first quartile: 46.6% vs 26.5%; HR, 1.94 [95% CI, 1.20-3.13])

NT-proBNP濃度増加とコペプチン濃度増加の組み合わせで、全原因死亡率(コペプチン第４四分位　: HR, 1.63 [95% CI, 1.08-2.47]; P = .01; NT-proBNP 第４四分位: HR, 3.17 [95% CI, 2.02-4.98]; P < .001)増加

２つのバイオマーカー同時使用で、心血管死亡率評価において、有意なNT-proBNP存在したでのコペプチンの有意な関連性がみられ(log likelihood trend test, P = .048)、NT-proBNPに対し有意な相関が見られる (f第４四分位: HR, 4.68 [95% CI 2.63-8.34]; P < .001)

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コペプチン単独では？

GRAVITAS:経皮的冠動脈形成術（PCI）後高用量負荷必要なし

クロピドグレル（プラビックス）服用中血小板reactivity高レベル状態にある患者がいる。
経皮的冠動脈形成術（PCI）後の血小板activity増加とともに、通常量では、心血管イベントを増加させる可能性がある。

VerifyNow P2Y12 test (Accumetrics) で、ＰＣＩ後　12-24時間で血小板機能を調べると、r P2Y12 mediated reactivityが増加する
P2Y12 reaction unit (PRU) 増加は、P2Y12を介するreactivityを反映する。
増加定義を　230 PRU以上とする

故に、初期負荷をかけて投与増加させる方法が考慮された。

ＰＣＩや薬剤溶出性ステント挿入後の血小板reactivity高値患者登録ランダムトライアルにて、Ｐｒｉｃｅらは、6ヶ月間高用量と標準投与量比較行い、心血管死亡、非致死的心筋梗塞、ステント内血栓を含む複合アウトカムを検討し、結果差がなかった。


Gauging Responsiveness with A VerifyNow assay—Impact on Thrombosis And Safety [GRAVITAS]

・高用量　初期負荷投与　600-mg →　その後　150 mg /日
・標準投与量　初期負荷せず　→　 75 mg/日

Standard- vs High-Dose Clopidogrel Based on Platelet Function Testing After Percutaneous Coronary Intervention
The GRAVITAS Randomized Trial
JAMA. 2011;305(11):1097-1105. doi: 10.1001/jama.2011.290

6ヶ月時点で複合エンドポイント
・高用量群　25/1109
・標準投与群　25/1105
(ハザード比 [HR], 1.01; 95% 信頼区間[CI], 0.58-1.76; P = .97)

重度・中等度出血高投与群で増加せず (15 [1.4%] vs 25 [2.3%], HR, 0.59; 95% CI, 0.31-1.11; P = .10)

標準投与群に比べ、高投与群において、high on-treatment reactivity に関して、30日目に、22％絶対的減少がみられた (95% CI, 18%-26%) (62%; 95% CI, 59%-65% vs 40%; 95% CI, 37%-43%; P < .001)

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要するに、クロピドグレル（プラビックス）のＰＣＩやステント後高用量負荷は必要なしという臨床上重要な話

添付文書にはまだこう書かれている・・・

○経皮的冠動脈形成術（PCI）が適用される急性冠症候群（不安定狭心症、非ST上昇心筋梗塞）の場合
通常、成人には、投与開始日にクロピドグレルとして300mgを１日１回経口投与し、その後、維持量として１日１回75mgを経口投与する。

もう3000歩増やすと糖尿病発症を遅らせる

上記表題の解説記事（http://www.medicalnewstoday.com/articles/213681.php）

歩行数を多くすることは、中年において体重増加を防ぐだけでなく、糖尿病発症を遅らせることができる。

592名（男性267名、平均年齢51.4 (SD 12.2) 歳、女性　325名で平均年齢　51.4 (SD 12.2) 歳

Association of change in daily step count over five years with insulin sensitivity and adiposity: population based cohort study
BMJ 2011; 342:c7249 doi: 10.1136/bmj.c7249 (Published 13 January 2011)

5年間に、日々の歩行数は65＆減少(n=382)
2000年より2005年に歩行数が増えた場合、2005年、BMI低下x (1000歩あたり0.08 (95% 信頼区間 0.04 to 0.12)、ウェスト・ヒップ比減少 (0.15 (0.07 to 0.23),、インスリン感受性高値 (1.38 (0.14 to 2.63) HOMA unit)
BMI補正後のHOMA unit平均増加は0.34 (−0.79 to 1.47) 低下

2005年BMI,WHR、HOMAインスリン感度；ステップ数カテゴリー毎の比較

善玉コレステロールの抗動脈硬化作用はHDL血中値よりマクロファージからの除去能が重要

いわゆる善玉コレステロールである、HDLは、マクロファージからコレステロールを能力がある

マクロファージからのcholesterol efflux capacityと、頸動脈IMTの強い逆相関と血管造影上の冠動脈疾患の尤度の関連が見られ、これはHDL値と独立したものであった。

HDLの効果そのものは、血中の値より、コレステロール除去能の方がよい予後因子

efflux capacityは排出能とでも訳すのだろうか？マクロファージからのコレステロール除去能を表したものだろう。

Cholesterol Efflux Capacity, High-Density Lipoprotein Function, and Atherosclerosis
N Engl J Med 2011; 364:127-135January 13, 2011

HDLコレステロールと、アポリポ蛋白A1は、cholesterol efflux capacity の重要な要素であるが、４０％未満の変動しかない。
effux capacityと頸動脈のIMTの逆相関がHDLコレステロール補正前後で見られる。
さらに、efflux cacapcityは冠動脈疾患と強い逆相関が見られる (adjusted odds ratio for coronary disease per 1-SD increase in efflux capacity, 0.70; 95%信頼区間[CI], 0.59 to 0.83; P<0.001)

この関連はHDLコレステロール値、アポリポ蛋白A1で減衰するが、有意差維持される
(odds ratio per 1-SD increase, 0.75; 95% CI, 0.63 to 0.90; P=0.002、odds ratio per 1-SD increase, 0.74; 95% CI, 0.61 to 0.89; P=0.002)


追加研究にて、メタボリックシンドローム・ピオグリタゾン治療下の低HDL患者において、efflux capacityは促進する。しかし、スタチン治療高コレステロール血症患者では促進されなかった。

Tall AR. Cholesterol efflux pathways and other potential mechanisms involved in the athero-protective effect of high density lipoproteins. J Intern Med 2008;263:256-273



Glomset JA. The plasma lecithin:cholesterol acyltransferase reaction. J Lipid Res 1968;9:155-167

本文中では

This assay quantifies total efflux mediated by pathways of known relevance in cholesterol efflux from macrophages (i.e., ATP-binding cassette transporter A1 [ABCA1] and G1 [ABCG1], scavenger receptor B1, and aqueous diffusion). Each sample was run in triplicate, with a mean coefficient of variation of 4.3%. Values were normalized by dividing the efflux capacity of individual patients by the efflux capacity of a serum pool run with each assay...

という解説がある。

ESCALE Study (SFCE) ：高度交通量・ＮＯ２濃度と小児白血病

Road Traffic and Childhood Leukemia: The ESCALE Study (SFCE)
Environ Health Perspect :-. doi:10.1289/ehp.10024290
Amigou A, et al

急性白血病 (AL)は、有意に交通輸送ＮＯ２推定値と相関し21.9µg/m3に比べ27.7µg/m3で増加 (OR=1.2 [1.0-1.5])し、500m内の交通量の激しいところでは、そうでないところに比べて増加(OR=2.0 [1.0-3.6])

急性白血病と５００ｍ内の交通量高密度の有意な相関は500ｍ内の交通量の高度でない地域カテゴリー二比べ有意 (OR=2.2 [1.1-4.2])で、高度交通量５００ｍ内の期間の長さにも正の相関みとめる。

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フランスの全国子ども血液悪性腫瘍登録（National Registry of Childhood Blood Malignancies）
http://www.environmentalhealthnews.org/newscience/2008/2008-0205rudantetal.html
化学物質やダスト、ヒューム、そして電磁波なども俎上にあがっている・・・携帯電話の話だけが広まっているようだが・・・

COPPSトライアル：コルヒチンによる心膜切除術後症候群予防トライアル

心膜切除(術)後症候群： Post-pericardiotomy Syndrome (COPPS)予防のためのコルヒチントライアル

COlchicine for the Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome (COPPS): a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial
Eur Heart J (2010) 31 (22): 2749-2754.

他施設二重盲検ランダム化トライアルであるCOPPS study
第３術後に３６０名（平均年齢　 65.7 ± 12.3 歳, 男性　66%)、１８０名を治療群へ割り付け
初日１．０ｍｇ　２回、その後一日２回０．５ｍｇの維持療法を体重７０ｋｇ以上の人に行い、未満では半量投与）

プライマリ評価項目として１２ヶ月後のＰＰＳ発症頻度
セカンダリ評価項目として疾患関連入院、心タンポナーデ、収縮性心外膜炎、再発

ベースライン特性は両群バランスとれていた

コルヒチン群は、１２ヶ月後のＰＰＳ頻度有意に減少 ( 8.9 vs. 21.1%; P = 0.002; number needed to treat = 8)

コルヒチンはセカンダリ評価項目においても減少( 0.6 vs. 5.0%; P = 0.024)

副作用率は同等 ( 8.9 vs. 5.0%; P = 0.212)

明確な副事象差がなく、効果もはっきりしているので・・・導入されるだろう。