カテゴリ:集中・救急医療( 61 )

 

重症患者への下肢静脈血栓予防目的低分子量ヘパリン 死亡率低下効果認めず

日本でも、低分子量ヘパリン:クレキサン皮下注が、特定の手術症例を限定して健保適応となっている。

以下の報告は、現行の日本の保険適応対象者とは、被検対象が異なる・・・注意して欲しい。


血栓予防は、急性重症患者の静脈性血栓塞栓頻度を減少させる。しかし、これが全原因死亡率減少につながるかは不明であった。

Low-Molecular-Weight Heparin and Mortality in Acutely Ill Medical Patients

Ajay K. Kakkar, M.B., B.S., Ph.D., Claudio Cimminiello, M.D., Samuel Z. Goldhaber, M.D., Rajiv Parakh, M.D., Chen Wang, M.D., Ph.D., and Jean-François Bergmann, M.D. for the LIFENOX Investigators

N Engl J Med 2011; 365:2463-2472December 29, 2011


二重盲検プラシーボ対照化ランダム化トライアル
皮下enoxaparin (40 mg /日)をプラシーボと対照比較

中国、インド、韓国、マレーシア、メキシコ、フィリピン、チュニジアでの重症患者
8307名を、ランダム割り付け:
・介入:enoxaparin plus elastic stockings with graduated compression (4171 名)
・対照:placebo plus elastic stockings with graduated compression (4136 名)
ITT解析

30日目の全原因死亡率: enoxaparin群 4.9% vs プラシーボ群 4.8%(risk ratio, 1.0; 95% 信頼区間 [CI], 0.8 to 1.2; P=0.83)
大出血率: enoxaparin群 0.4% vs プラシーボ群 0.3%  (risk ratio, 1.4; 95% CI, 0.7 to 3.1; P=0.35)


死亡率だけの比較だが、心血管疾患合併症などの比較は?

by internalmedicine | 2011-12-29 10:02 | 集中・救急医療  

アメリカ家庭医学会:尿路結石治療予防 ・・・ 日本との対応の違い明らか

Treatment and Prevention of Kidney Stones: An Update
Am Fam Physician. 2011 Dec 1;84(11):1234-1242.
http://www.aafp.org/afp/2011/1201/p1234.html

・腎結石発症率増加、女性・高齢者の増加
・慢性腎臓病との関連
・石の種類:シュウ酸カルシウム、リン酸カルシウム、 シスチン、 struvite [燐酸マグネシウムアンモニウム])、 尿酸石
・石回収できなくても尿pHと24時間尿検査は結石要素に関わる、予防上役立つ情報となる
・プロテアーゼ阻害剤、抗生剤、特定の利尿剤などの薬物が特定の腎結石を増加させるため、患者への情報提供が必要。
・食事療法、薬物療法、栄養摂取管理が予防上手助けになる。肥満はリスク増加させる。しかし、減量は、動物性タンパク摂取が多いこと、緩下剤乱用、除脂肪部分の急激な喪失、水分補給少ない場合など、予防的要素を阻害する可能性もある。
シュウ酸カルシウム・シスチン・尿酸結石予防のため、尿はフルーツ・野菜、サプリメント、クエン酸、アルカリ性ミネラルウォーターでアルカリ化すべき。
リン酸カルシウム・struvite結石予防では、酸性化すべき;クランベリージュースやベタインが尿pHを下げ
・鎮痙剤・尿道鏡・代謝に関する検査が、輸液(24時間2L以上・・・経口・生理食塩水注射)とともに、疼痛薬物強化のため使用される。




”尿路結石症 診療ガイドライン(日本泌尿器科学会、日本EE学会、日本尿路結石学会 編集)(http://www.ebm.jp/disease/urinary/03urinary/guide.html)”、”厚生科学研究班編/医療・GL(04年)/ガイドライン”やガイドライン外来診療2009などと異なる。

診断補助としてはまず超音波検査が日本のガイドラインでは書かれている。CTは記載ないかあっても超音波の次。だが、AFPのガイドラインアー、”computed tomography or ultrasonography”と書かれている。CTが他疾患との鑑別に有用ということなのだろう。・・・むしろ米国の方がCT利用を勧めている。

疼痛処置に違いが大きく、AFPは
鎮けい薬としては、”α遮断剤・カルシウム拮抗剤”、疼痛としてオピオイドを使用

だが、日本は、”NSAIDs→非麻薬性鎮痛剤→オピオイド”とブスコパン


日本でも、女性なら、妊娠及び妊娠(子宮外妊娠を含む)関連疾患との鑑別が重要と思う。

by internalmedicine | 2011-12-02 11:55 | 集中・救急医療  

マグネットおもちゃ誤嚥事故

”Consumer Product Safety Commission” は、マグネット関連の14報告(昨年7つ、2009年1つ)
18ヶ月齢から15歳で、7例は手術除去必要例の報告。
http://yourlife.usatoday.com/health/story/2011-11-11/Government-warns-of-risk-with-high-powered-magnets/51166834/1


Buckyballsと呼ばれる製品



これ以外のデスクトップ・トイがいろんなパターン形状で販売されている。


amazon.comで購入試みたが、日本への移送断られた。

症状は風邪や流感症状で発見されたと書かれてるが・・・

by internalmedicine | 2011-11-12 09:27 | 集中・救急医療  

重症アルコール性肝炎:グルココルチコイド+N-アセチルシステイン治療 1ヶ月後死亡率改善

重症アルコール性肝炎患者のトライアルにおいて、アセチルシステインは1ヶ月後の死亡率減少した (8% vs. 24%, P=0.006)
しかし、プライマリアウトカムである6ヶ月後の生存率改善は有意ではなかった (27% vs. 38%, P=0.07)。

Glucocorticoids plus N-Acetylcysteine in Severe Alcoholic Hepatitis
Eric Nguyen-Khac et. al. for the AAH-NAC Study Group
N Engl J Med 2011; 365:1781-1789November 10, 2011



・The prednisolone–N-acetylcysteine group : intravenous N-acetylcysteine on day 1 (at a dose of 150, 50, and 100 mg per kilogram of body weight in 250, 500, and 1000 ml of 5% glucose solution over a period of 30 minutes, 4 hours, and 16 hours, respectively) and on days 2 through 5 (100 mg per kilogram per day in 1000 ml of 5% glucose solution)

・The prednisolone-only group : an infusion in 1000 ml of 5% glucose solution per day on days 1 through 5.


プライマリアウトカムは6ヶ月後の生存率、セカンダリアウトカムは、1,3ヶ月後の生存率、肝炎合併症、N-アセチルシステイン使用に関連する副事象、day 7 、14のビリルビン値

6ヶ月後のプレドニゾロン・N-アセチルシステイン群の対プレドニゾロン単独群比較の死亡率減少は有意でない (27% vs. 38%, P=0.07)
死亡率は有意に1ヶ月後低下 (8% vs. 24%, P=0.006)するも、3ヶ月では有意でない (22% vs. 34%, P=0.06)
肝腎症候群死亡は、プレドニゾロン・N-アセチルシステイン群はプレドニゾロン単独群より頻度が少ない (9% vs. 22%, P=0.02)
多変量解析にて、6ヶ月後生存率関連要素は、若年 (P<0.001)、 PT時間の短さ (P<0.001)、ベースラインでのビリルビン値の低さ(P<0.001)、day 14でのビリルビン低値 (P<0.001)
プレドニゾロン・N-アセチルシステイン群ではプレドニゾロン単独群比較で、感染症頻度少ない p (P=0.001); 他の副作用は同様。


アセチルシステインは、アセトアミノフェン中毒時非常時使用でかつ、院内調整が必要という状況だと思う。
http://www.j-poison-ic.or.jp/kagaku/gedokuzai/Acetamino.pdf

現時点では日本では利用困難な治療法

NEJM同月記事(Early Liver Transplantation for Severe Alcoholic Hepatitis N Engl J Med 2011; 365:1790-1800November 10, 2011)には、早期の肝移植による生存率改善報告が記載されている。

しかし、エディトリアル(N Engl J Med 2011; 365:1836-1838November 10, 2011)には、自傷行為と言えるアルコール性肝障害に対する肝移植の米国内議論が記載されている。一方で、6ヶ月間禁酒要求するいまの”6ヶ月ルール”は現実的に、6ヶ月間生存のチャンスがほとんど無く、移植のチャンスを受けられないこと・・・などが議論されている。



町医者をしてると、いわゆる”アル中”患者に悩まされることが多い。夜間など怒鳴り込んできたり、院内に居座ったり、自費分支払い拒否したり、職員にセクハラ行為を行ったり・・・ 不法行為があったらすぐ警察を呼ぶという方針にはしているのだが、1人こういう患者がいると数十名の患者を診るごとく疲弊してしまう。本来あってはいけないのだが、それなりの感情をもってしまうのが・・・この疾患。こういう疾患への社会体制は整ってるかというと、窓口すら、はっきりしてない地方自治団体。保健所に相談しても基本は見守りだけに終わる。
禁酒会・断酒会などに強制力などなく、積極的サポートされている状況はない。
サントリーなど酒製造メーカーから一定のコストを巻き上げて、禁酒・摂取やアルコール関連反社会的行為の予防・対策を国が行うべきだと思う。さらに、この種のアルコール関連疾患の診療・治療研究・肝移植サポートなどメーカー・サービス業などコストを一定程度負担すべきだと思う。禁煙・嫌煙にばかりは無しが行くが、アルコールに関しても社会的に悪影響を与えている嗜好品であり、それなりの公的負担を担保すべきと考えるのは当然。アルコール・メーカーは民放や他のマスメディアの強力なスポンサーのため率先すべきは行政・政治。

by internalmedicine | 2011-11-10 08:28 | 集中・救急医療  

心肺蘇生・体外胸部圧迫:ECC ・・・ BMIが大きく、上体運動能力良好なほど正確で疲れにくい

Sebastian G Russo, Peter Neumann, Sylvia Reinhardt, Arnd Timmermann, Andre Niklas, Michael Quintel, Christoph B Eich. Impact of physical fitness and biometric data on the quality of external chest compressions: a randomised, crossover trial. BMC Emergency Medicine, 2011; (in press)

参照: http://www.sciencedaily.com/releases/2011/11/111103212615.htm

体外胸部圧迫蘇生:ECC external chest compression 

1人で長時間施行するとさすがに疲れが出てくる。

医療従事者において、 Göttingen 大学の研究者たちが、正確にECCが行われているか、運動フィットネスレベルに対して検討。結果は、BMI大きいほど、フィットネスが良好なほどECC正確度が高まり、疲れも少ない。
サイクリングなどの通常のフィットネス試験より上体のフィットネスが良好なほど、ECCの質がよい
BMIが小さく、フィットネス状況がわるい施行者は、圧迫は3分以上でその深さが低下する。
女性は浅く、早くなる傾向がある。

by internalmedicine | 2011-11-04 12:14 | 集中・救急医療  

ナラティブ・レビュー:オランダの時間外プライマリ・ケア受診体制

他国の時間外診療体制って、それを専門的に調べてない限り、なかなか眼に触れることができない・・・

オランダの”時間外”プライマリ・ケア体制についてのレビュー

Review ;IMPROVING PATIENT CARE
Quality of After-Hours Primary Care in the Netherlands: A Narrative Review
Ann Int Med. July 19, 2011 vol. 155 no. 2 108-113


多くの西側各国は時間外プライマリ・ケアの組織的モデルを捜し求めている。それが安全で、有効で、患者や医療関係者にとって満足のいくものであることが必要。オランダのプライマリ・ケア医たちは、時間外プライマリ・ケアを組織化し、小規模ローテーショングループ・シフトから、大規模プライマリ・ケア共同作業への移行していった。

医師たちはPCPの協力に最高に満足し、その労働は減少、以前より満足度も増した。
一般的には患者も満足したが、電話相談、患者教育、薬局までの距離の改善を求める地域があった。
患者安全性に関わるインシデントは、受診比率で 2.4%。多くは患者に有害な結果はもたらさなかった。
医師の臨床ガイドライン平均アドヒアランスは77%。
抗生剤処方と救急クラスの治療に関わるアドヒアランススコアが最も低かった。
往診平均待機時間は30分、生命危機状態の70%は15分以内。
電話相談比率増加に伴う看護師による電話トリアージはケアの有効性に正の効果をもたらし、受診比率や往診比率減少をもたらした。



組織的にしないとだめだろうけど、プライマリにおける医師の抗生剤処方や救急対応など教育や研修が必要のようだ。看護師電話相談によるトリアージは効率の良いシステムに寄与するらしい。時間外プライマリ・ケア地域医療に関して興味あるモデルである。
時間外体制もシフトをとらないと、次の日も診療という体制では無理を呼ぶ。

by internalmedicine | 2011-07-27 15:26 | 集中・救急医療  

院外心肺停止に対するボスミン投与:収容前循環は改善するが、アウトカムにつながらない?

院外心停止患者へのアドレナリン投与はプライマリアウトカムとしての生存退院に関しては有意な改善を認めなかった。しかし、収容前間での自発循環改善例増加はあった。

・・・・
信頼区間無視した表現でいくと、”アドレナリン投与にて250名のうち40名程度が病院に着く前に循環改善するが、生存退院は6名増えるが、うち2名には神経学的に重篤な状況を作る。神経学的異常が少ない4名の退院時生存例は4名だが、プラシーボに比較して真に増加してるかどうかは分からない”となる。
・・・


院外心肺停止例へのアドレナリン投与二重盲検プラシーボ対照トライアル

アドレナリン1:1000 と生理食塩水・プラシーボ比較
現行ACLSに従う
プライマリアウトカムは退院時生存、他、病院収容前自発循環系回復:pre-hospital return of spontaneous circulation :ROSC) と神経学的アウトカム (Cerebral Performance Category Score – CPC)



Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial
Resuscitation doi:10.1016/j.resuscitation.2011.06.029

4103名の心停止例で、601件ランダム化、534例を調査対象。
プラシーボ群 262、アドレナリン群 272

年齢、性別、バイスタンダーCPRを含めたベースライン特性をマッチ化後検討
・ ROSCは、プラシーボ群 22(8.4%) v アドレナリン群 64(23.5%) (OR = 3.4; 95% CI 2.0–5.6)
・ 退院時生存 5(1.9%) v 11 (4.0%) (OR = 2.2; 95% CI 0.7–6.3)

・アドレナリン群2名をのぞいて全例が神経学的アウトカム:CPCスコア( (Cerebral Performance Category Score)1-2


CPC(http://www.fda.gov/ohrms/dockets/AC/05/briefing/2005-4100b1_03_CPC%20Scale.pdf)に関して、CPCスコア不良例を考えれば、アドレナリン投与の是非、曖昧となる。

by internalmedicine | 2011-07-15 09:28 | 集中・救急医療  

EPaNICトライアル:非経口栄養摂取はICU入室8日以降へ(北米ガイドラインの勝ち?)

ICU入室したらすぐ非経口投与でプラスされた栄養補給すべきとする早期非経口栄養投与の立場のヨーロッパ(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) ガイドライン) vs 8病日まで補助しない北米(  Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:355-373 、Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: executive summary. Crit Care Med 2009;37:1757-1761

結論は、非経口栄養摂取を先延ばしする北米のガイドラインの方が回復も早く、合併症も少ないというもの

BMI 17以上で、慢性の栄養的異常をもたない被験者を対象にした比較なので、栄養不良患者は含まないことに注意。

Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults
Michael P. Casaer et. al.
N Engl. J Med. June 29, 2011 (10.1056/NEJMoa1102662)

このランダム化多施設トライアルは、非経口的栄養投与のタイミング、ヨーロッパのガイドラインに従った”early initiation”と米国・カナダのガイドラインに従った"late initiation"比較。
2312名への非経口的栄養投与を”早期開始群”、ICU入室48時間内とday 8まで開始しない”遅延開始群”との比較。”早期開始群”プロトコールを両介入に適応。

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上段は総エネルギーレベル、kcal./kg BWで、経口、非経口、両者のday 1からday 16の推移
下段は栄養目標比率

非経口投与遅延開始群では、ICUからの生存退室尤度 6.3%相対的増加 (hazard ratio, 1.06; 95% 信頼区間 [CI], 1.00 to 1.13; P=0.04) 、退院尤度増加 (hazard ratio, 1.06; 95% CI, 1.00 to 1.13; P=0.04)、退院時の機能状況減少認めず。

ICU死亡・院内死亡・90日生存率は両群同等。

非経口投与遷延開始群では、早期開始群に比べ、ICU感染、コレステロール減少頻度少ない (22.8% vs. 26.2%, P=0.008、P<0.001)

人工呼吸必要日数2日以上非理を9.7%減少  (P=0.006)、腎保護治療日数を3日中央値減少 (P=0.008)、コストを  €1,110 (about $1,600) (P=0.04)減少。

ICU入室後不充分な非経口栄養投与割り付け開始では、ビタミン不足、トレースミネラルやミネラル不足のままの非経口摂取群にさえ劣ることとなる。

非経口栄養投与ではグルタミンの投与、低蛋白/エネルギー比率、消費エネルギー計算法、わりつけが目隠しでなかったなどの研究手段に伴う問題点がある。

by internalmedicine | 2011-06-30 07:55 | 集中・救急医療  

除細動適応心停止患者:除細動前・除細動前後の胸骨圧迫停止5秒毎に18%、14%生存率減少

Perishock Pause
An Independent Predictor of Survival From Out-of-Hospital Shockable Cardiac Arrest
Circulation. 2011
Published online before print June 20, 2011, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.010736


電気的除細動可能な心停止に対する除細動前の胸骨圧迫(Chest Compressions)停止時間を最小化することが生存率の鍵

トロント大学の、Sheldon Cheskesらの報告で、胸骨圧迫の遅れが5秒毎増える毎に生存率18%減少し、除細動前後の胸骨圧迫の全体的遅れで14%減少する。


2005年12月らか2007年6月まで
除細動可能リズム(心室細動、 pulseless ventricular tachycardia)で、心肺蘇生プロセスデータで少なくとも1回は除細動を行った例(n=815)
多変量ロジスティック回帰いて生存率とショック前後の胸骨マッサージとの相関を検討。

生存率Utstein予測因子補正後、生存率オッズは、除細動前胸骨マッサージ停止10秒未満・前後20秒前後停止に比べ、20秒の除細動前停止で有意に減少(odds ratio, 0.47; 95%信頼区間, 0.27 to 0.82) 、除細動前後40秒停止でも有意に減少(odds ratio, 0.54; 95% 信頼区間, 0.31 to 0.97)

除細動後停止は有意に生存率オッズ比の変化は独立して認めず

対数線型モデルにて、除細動前・除細動前後の胸骨圧迫停止5秒毎に18%、14%の生存率減少 (それぞれ40 、 50秒まで)し、除細動後停止時間では有意差認めず

いかに胸骨圧迫休まずに除細動施行するかが鍵!

by internalmedicine | 2011-06-21 08:46 | 集中・救急医療  

tele-ICU:遠隔地医師provision ICUによりアウトカム・死亡率・滞在日数改善

tele-ICUは、実際のICUから遠く離れたところの医師たちによるprovisionによるいわゆる遠隔ICU


これにより患者のアウトカム、死亡率、入院滞在日数減少につながったとJAMA誌掲載論文



Hospital mortality, length of stay, and preventable complications among critically ill patients before and after tele-ICU reengineering of critical care processes.
Lilly CM, Cody S, Zhao H, et al., for the University of Massachusetts Memorial Critical Care Operations Group
JAMA.doi:10.1001/jama.2011.697.

何をどのようにモニタリングして、介入に役立てたかが問題

・ベッドサイド・モニタリングアラーム
→生理的指標傾向レビュー、異常検査値アラーム、アラームに対する対応レビュー、オフサイトチーム・ラウンド

・日々のゴールシート
→nonadherence電子的検知、リアルタイム監査、看護マネージャー監査、チーム監査

・在宅スタッフ・affliate practitionerによる電話症例レビュー
→ 電子カルテ・画像診断・インタラクティブな音声・動画、看護師・呼吸療法師との相互、治療反応評価を含む集中治療専門家主導のワークステーション・レビュー



在院死亡率は、介入前 13.6% (95% 信頼区間 [CI], 11.9%-15.4%)、介入後 11.8% (95% CI, 10.9%-12.8%) (補正オッズ比 [OR], 0.40 [95% CI, 0.31-0.52]).

tele-ICU intervention period は介入前に比べ、深部静脈血栓医療行為asherence率が高まった(99% vs 85% ; OR, 15.4 [95% CI, 11.3-21.1])、同様に、褥瘡予防 (96% vs 83%, ; OR, 4.57 [95% CI, 3.91-5.77] 心血管予防best practice adherence (99% vs 80%, ; OR, 30.7 [95% CI, 19.3-49.2])、人工呼吸関連肺炎予防 (52% vs 33% ; OR, 2.20 [95% CI, 1.79-2.70])

予防可能合併症率低下
・人工呼吸関連肺炎 1.6% vs 13% [OR, 0.15; 95% CI, 0.09-0.23]
・カテーテル関連血液感染 0.6% vs 1.0%  [OR, 0.50; 95% CI, 0.27-0.93])
・入院期間短縮  (9.8 vs 13.3 日間; 退院ハザード比, 1.44 [95% CI, 1.33-1.56])

内科的、周術、心血管ICUでも同様


前後比較論文で、エビデンス・ヒエラルキーとして最低に近いのでは?

ただ、日本における、政治家や経済系の評論家がいう、単なる電子機器導入で、医療の無駄がはぶける・・・などという戯言よりはましで、アドヒアランス改善などの現象が記載され、説得力はある。

コストに関してほとんど語られてないのも・・・やり方によっては、かえって高額になるかもしれない。


日本でも、”ICU医の不足”も問題になってるが、このtele-ICUが話題になるかもしれない。
一挙解決できる夢のようなアイディアではなさそう・・・

by internalmedicine | 2011-05-17 08:47 | 集中・救急医療