カテゴリ:終末期ケア( 6 )

 

終末期は“胃ろうせずも選択肢”:老年医学会ガイドラインやっと着手

google newsのタイムスタンプ見るとNHKが一番早かったようだ。

NHK
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20111204/t10014397421000.html

国際医療福祉大学の鈴木裕教授が、「胃ろうは栄養状態をよくし、生存期間を延ばすが、認知症の末期患者など回復が不可能で患者の利益とならない場合は、本人や家族の意向を踏まえ見直しや中止の検討も必要だ」と述べました。また、終末期医療に詳しい東京大学法学政治学研究科の樋口範雄教授は「いかに生き、死ぬかという問題は、法律ではなく倫理と個人の問題だ。胃ろうを行うことが患者のためになるかどうか、医師と患者が話し合いを行うプロセスをまとめた指針を作ることが必要だ”米国ナーシングホームでの進行期認知症への、緩和的ケアへの対応は不十分で、死因は感染症と嚥下問題が主”、”ナーシングホーム在居認知症進行期の死亡率検討し、6ヶ月で半数以上が死亡し、肺炎、熱性エピソード、食事の問題が死因として多い」と述べました。


"人工栄養法、導入しない選択肢も示す 厚労省が指針案"って偉そうなのだが・・・

内容は同意。

ただ、社団法人日本老年医学会が、”胃ろう”の生命倫理面の問題にやっと着手するぞという話らしい。2001年老年医学会は”高齢者の終末期の医療及びケア”に関する立場表明してから随分立つ。10年間何やってたんだろう。どうせ出てくるガイドライン・・・欧米のガイドラインの丸写し/勝手な意見の混合・・・エビデンスをもとめたまともな治験なんてされてないわけだから・・・

進行期認知症の経管栄養問題 2006年 12月 11日に書かれてるごとく、既に諸外国では比較的議論はまとまっている。日本が遅すぎるのだ!

Rethinking the Role of Tube Feeding in Patients with Advanced Dementia Muriel R. Gillick, M.D. N Engl J Med 2000; 342:206-210January 20, 2000

この報告からいったい何年たってると思ってるのか! 

日本の専門家たちは経管栄養・胃瘻に関する生命倫理議論を避けてきた。
倫理的問題に関して先延ばしし続ける方が、非倫理的。

身体拘束にはうるさい人たち(元官僚の大学教授などが代表)が強制的経管栄養・経腸栄養には寛容なのは謎。

なお、NHCAPでも生命倫理が考慮されている。



終末期の人工栄養補給、中止可能に…学会指針案
読売新聞
高齢者の終末期における胃ろうなどの人工的水分・栄養補給は、延命が期待できても、本人の生き方や価値観に沿わない場合は控えたり、中止したりできるとする医療・介護従事者向けの指針案が4日、東京大学(東京・文京区)で開かれた日本老年医学会のシンポジウムで発表 ...
終末期は“胃ろうせずも選択肢”


朝日新聞
一般からも意見を募り、日本老年医学会が来春にも指針として完成させ、医療・介護現場で活用してもらうことを目指す。 代表的な人工栄養法で、おなかの表面に穴をあけて胃に管を入れて栄養を送る「胃ろう」は現在、推定40万人が導入している。高齢者ケアの現場では、 ...



cf.)経管栄養をしたがる病院の特性:大きな病院、営利追求型病院2010年 02月 10日

NHKの記事に書かれてる"東京大学法学政治学研究科の樋口範雄教授"の話の内容・・・このほぼ同じ
 ↓
認知症進行期の臨床経過:感染症・熱性疾患・嚥下問題が主な死因、緩和ケア不十分 2009年 10月 15日米国ナーシングホームでの進行期認知症への、緩和的ケアへの対応は不十分で、死因は感染症と嚥下問題が主”、”ナーシングホーム在居認知症進行期の死亡率検討し、6ヶ月で半数以上が死亡し、肺炎、熱性エピソード、食事の問題が死因として多い

法学の教授がこの方面の話をするときって、自ら一次資料となる研究をするのではなく、やっぱり、論文の丸写しなんだ。こういう人たちが行政の方向性を決めていくのだと思うと・・・日本という国の底の浅さを思い知る。

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by internalmedicine | 2011-12-05 11:08 | 終末期ケア  

ランダム化対照試験 : 終末期患者への”dignity therapy”の効果

終末期の患者にとって、”dignity therapy”と呼ばれる新しい心理療法

患者のdistress(苦痛)を緩和に関するエビデンスはないが、
終末期のexperienceを改善することに関して、エビデンスが認められたというもの


”dignity”って、”威厳、 尊厳、 品位、気品”という意味。

医学書院(第2793号 2008年8月11日 第13回日本緩和医療学会開催 「広げる・深める・つなげる――技と心」をテーマに )にカナダ・マニトバ大教授のHarvey Max Chochinov氏によって,氏自身が開発した心理療法である“Dignity Therapy”(あなたの大切なものを大切な人に伝えるプログラム) の記載がある。
参照:http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02793_01


Chochinov H, et al "Effect of dignity therapy on distress and end-of-life experience in terminally ill patients: a randomized controlled trial" Lancet Oncol 2011; DOI: 10.1016/S1470-2045(11)70153-X.


95%ががん患者である、441名の余命推定六ヶ月以下の患者を対象に、三つのグループに分けた。研究登録distress(苦痛)レベルは問わなかった。distress levelは介入により有意に変わらず。
サンプル内のdistress率がサンプルで低かったため、おそらく、distressの有意差が出なかったのではないかといういいわけをChochinovらは記載している。

筆者らしい、そんないいわけはともかく、dignity therapyを受けた患者は、患者自身にも家族にも役だったという報告をしており、QOL改善、そして、dignity感の改善に役立ち、家族がいかに見守り評価してくれたかを理解する率が高かったとした (P≤0.002 for all)。
dignity therapyはclient-centered careより、スピリチュアルなwell-beingにおいて有意に良好で、自己報告悲哀・うつ感情改善に関して標準緩和ケアより有意に良好 (P≤0.009 for both)
標準緩和ケアに比べ、比率として、dignity therapyの満足度は高い (P<0.0001).

dignity therapyのような心理治療介入はタイムリーに患者、家族に” existential issues”(”生命の大切さ”と訳されているようだが、 ”その人が生存した意味”と私はとりたい)に着眼するチャンスを与えてくれると  Cheryl Nekolaichuk(Grey Nuns Community Hospital in Edmonton, Alberta)は述べている。



参考:Dignity Therapy: A Novel Psychotherapeutic Intervention for Patients Near the End of Life
Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 24 (August 20), 2005: pp. 5520-5525


終末期の患者さんたちだけでなく、そうでない自分たちも、自分の存在意義を考えさせられる治療法のようだ。



Harvey Max Chochinovの書籍:Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine で、"dignity therapy"表題の書籍はない?

by internalmedicine | 2011-07-07 10:42 | 終末期ケア  

【米国】進行認知症における医療費高コスト修正可能要素 → 終末期積極的治療 

Goldfeldらは、323のナーシングホーム住居者のコホートで、Medicareサービス費用を18ヶ月間にわたってフォローアップ検討。医療支出は、一人90日間あたり$2303で、入院によるものが30%、ホスピス・サービスによるものが46%をしめる。研究によって、高コスト関連のいくつかの修正可能な要素が見いだされた。
すなわち、終末期患者のaggressive treatmentから遠ざけることで支出を回避できる
Medicare Expenditures Among Nursing Home Residents With Advanced Dementia
Keith S. Goldfeld, MPA, MS; David G. Stevenson, PhD; Mary Beth Hamel, MD, MPH; Susan L. Mitchell, MD, MPH
Arch Intern Med. 2011;171(9):824-830. doi:10.1001/archinternmed.2010.478



進行認知症においての検討。
日本だと、「認知症患者を馬鹿にしてんのか、最後まで、最善を尽くせ」という主張もまかり通る。
よくテレビドラマや娯楽番組でみる医療シーン ”最後まで全力を尽くします”この背後には多額の医療費が存在することは確かなのだが・・・


患者自身のautonomyを尊重した意思決定、特に、心肺蘇生において重要という報告も同雑誌記事に掲載されている

On Patient Autonomy and Physician Responsibility in End-of-Life Care
J. Andrew Billings, MD; Eric L. Krakauer, MD, PhD
Arch Intern Med. 2011;171(9):849-853. doi:10.1001/archinternmed.2011.180


厚労省あたりがまともなら、患者自体のオートノミー尊重と、真に無駄な医療費削減が同方向を向いているこの議論に前向きになるはず・・・


政治状況から、大病院至上(市場)主義尊重の昨今の厚労行政は、急性期積極的ケアにばかり目が向いている。これが、潜在的に、患者オートノミーを軽視しがちなEOLでの積極的医療行為推進に陥る可能性がある。

医療の現場からにが出したい開業医の一人として警告しておきたいが、こういう声は抹殺される運命なのだろう。

by internalmedicine | 2011-05-10 08:55 | 終末期ケア  

術前に蘇生拒否(DNR)指示のある手術症例の生命予後の検討 

do-not-resuscitate (DNR) order:(終末期医療)蘇生拒否指示を有する手術症例の生命予後比較

術前に既にDNRを決めたケースに関する後顧的研究

解釈難しいだろう。オッズ比として、寿命短縮に働くとなるが、"additional time”獲得のための手術。
術前からのDNRオーダー症例の術後ケアに大きな影響を与えることは確か
という筆者のコメント(http://www.sciencedaily.com/releases/2011/04/110418161705.htm)

DNR指示を有する手術症例では、有意な合併症が多く、多くは術後合併症を生じ、4分の1近くが術後30日内で死亡している。

そして、DNRそのものが独立した手術合併症アウトカム不良因子として働いている。

120超のAmerican College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program参加病院の被験者の検討
4128名の成人DNR例と、4128名の年齢マッチ化・手術マッチ化対照

アウトカムは、1つ以上の手術合併症、再手術、30日内死亡、手術時間総時間、入院期間

多くのDNR患者は、白人 81.5%、女性 58.2%、高齢者(平均年齢 79歳)
DNR患者は入院期間長くy (36% increase; P < .001) 、合併症多く(26.4% vs 31%; P < .001) 、死亡率が高い(8.4% vs 23.1%; P < .001)

DNR患者のほぼ63%は非救急措置されず、死亡率16.6%

リスク補正後、DNR患者の状況は死亡率の独立した因子として維持された(オッズ比, 2.2; 95% 信頼区間, 1.8-2.8)

American Society of Anesthesiologists class 3 ~ 5、年齢 65歳以上、術前敗血症が、独立した死亡率関連因子である。


High Mortality in Surgical Patients With Do-Not-Resuscitate Orders
Analysis of 8256 Patients

Hadiza Kazaure, BSc; Sanziana Roman, MD; Julie A. Sosa, MA, MD
Arch Surg. Published online April 18, 2011. doi:10.1001/archsurg.2011.69

by internalmedicine | 2011-04-19 08:58 | 終末期ケア  

ベルギーの安楽死:連邦委員会報告・施行実態などずさんな面が多い

ベルギー安楽死の状況は、予想より、ずさん・・・そういう感想をもった。

・死亡数の2%に関与している安楽死
・約半数が報告義務を果たしておらず、その認識さえない医療側
・なれきった、いい加減な安楽死施行


Reporting of euthanasia in medical practice in Flanders, Belgium: cross sectional analysis of reported and unreported cases
BMJ 2010; 341:c5174 doi: 10.1136/bmj.c5174 (Published 5 October 2010)
Cite this as: BMJ 2010; 341:c5174


調査回答率58.4% (3623/6202 eligible cases)
2007年のフランダースの安楽死推定総数は1040(95% CI 970 to 1109)
頻度は、全死亡数の1.9% (95% CI 1.6% to 2.3%)と推定

約半数(549/1040 (52.8%, 95% CI 43.9% to 60.5%))は、 ”Federal Control and Evaluation Committee”(連邦コントロール・評価委員会)に報告
安楽死として認識している医師での報告は93.1% (67/72)

安楽死症例数は、生命短縮が著明と認識された時と比較して、1週間未満との認識の時には報告数が少ない (37.3% v 74.1%; P<0.001)

未報告例は一般的に報告ケースより注意が払われてない:安楽死記載要求事項がより欠如(87.7% v 17.6% verbal request only; P<0.001)、緩和ケア現場での医師・ケア施行者へコンサルトされてない (54.6% v 97.5%; 33.0% v 63.9%; P<0.001 for both)、絶命行動はオピオイド、鎮静剤がより多く行われる (92.1% v 4.4%; P<0.001)、薬剤投与は、看護師で行われることが多い (41.3% v 0.0%; P<0.001)




ヨーロッパの制度というと、無批判に、”善”と考える連中は、今でも多く、特に、医療福祉分野では顕著。・・・ 夢見心地のお嬢様たちにとっては、脳内理想郷があれば、それをまねすることだけで幸せが訪れるという・・・青い鳥的発想は根深い。

”安楽死”というのは、かなりシビアな判断が求められ、厳格に、その条件も検討されたものであるべきである。施行者側がいい加減なんてことはありえないはず・・・なのに、実態は・・・悲惨。

by internalmedicine | 2010-10-22 08:33 | 終末期ケア  

余命限定的な治療不応性呼吸苦患者に酸素療法は必要か?

生命期間の限定されている状態にある患者の呼吸困難治療に酸素療法は広く用いられている。
経鼻カニューラによる酸素 と 室内空気にてその、呼吸困難改善に対する有効性を検討

結論は、
経鼻カニューラによる酸素投与は、予後短い治療不応性呼吸苦患者に室内空気吸入比較で追加的自覚症状ベネフィットをもたらさない。

個別患者毎に酸素の効果をまず評価して、できるだけ煩わしくない戦略を行うべきである。


Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial
The Lancet, Volume 376, Issue 9743, Pages 784 - 793, 4 September 2010
Amy P Abernethy, Christine F McDonald, Peter A Frith, Katherine Clark, James E Herndon, Jennifer Marcello, Iven H Young, Janet Bull, Andrew Wilcock, Sara Booth, Jane L Wheeler, James A Tulsky, Alan J Crockett, David C Currow


オーストラリア、USA、UKの9つの外来クリニック成人、二重盲検ランダム化対照トライアル
生命期間が限られている状態、不応性呼吸困難、PaO2>7.3 kPa'(約 55 mmHg)超にランダム割り付け
コンピュータ生成1:1比で、酸素、室内空気に割り付け、7日間2L/分酸素濃縮機を通して投与
少なくとも1日15時間濃縮機使用するよう指導。

ランダム化シークエンスはベースラインPaO2で、4名の患者をbalanced block

プライマリアウトカム測定を息切れ (0—10 numerical rating scale [NRS])、一日朝夕2回測定で行った。

239名のひけ者をランダムに酸素投与群、室内空気投与群に割り付け (酸素, n=120; 室内空気, n=119)。全評価7日間行われたのは、酸素割りつけ 112 (93%) 、室内空気99 (83%)

ベースラインからday 6まで、平均朝呼吸困難度変化は、酸素群 −0·9 points (95% CI −1·3 to −0·5)、室内空気群 −0·7 points (−1·2 to −0·2) (p=0·504)

夜の息切れ:酸素群 −0·3 points (−0·7 to 0·1)、室内空気群 −0·5 (−0·9 to −0·1)(p=0·554)

二群の副事象頻度差違無し。

極端な眠気は、酸素群 12/116(10%)、室内空気群 14/108(13%)
酸素投与群2(2%)で極端な鼻刺激症状、室内空気群7(6%)
1名の患者は極端な鼻出血(酸素投与群)



日本ではまずできないトライアル。終末期ケアといえど、ランダム化トライアルの対象なのはいつもながら感心する。

病院施設では、サチュレーションモニター大好き看護師たちが、終末期ケアにおいて酸素飽和度92%程度で大騒ぎする日常光景。終末期在宅治療でも、在宅酸素療法を保険者側が認めないため、現場でいろいろトラブルが起きている。個別指導で、末期癌患者の1週間以内の酸素療法は過剰請求とされたケースもあると聞く。

酸素療法という比較的単純な介入でも、臨床となると・・・様々なことが起きる

by internalmedicine | 2010-09-06 09:26 | 終末期ケア