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メタアナリシス:アスピリン一次予防 心血管死亡・癌死亡有意減少認めず! ルーチン使用は控えるべき



Effect of Aspirin on Vascular and Nonvascular Outcomes: Meta-analysis of
Randomized Controlled Trials
Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai; Shanelle Wijesuriya; Rupa
Sivakumaran; Sarah Nethercott; Sebhat Erqou; Naveed Sattar; Kausik K.
Ray
Arch Intern Med Published online January 9, 2012.
doi:10.1001/archinternmed.2011.628
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/archinternmed.2011.628?etoc



心血管疾患既往のない10万人以上のフォローアップ平均 6.0(2.1)年間
アスピリン治療は、CVDイベントを10%減少 10% (OR, 0.90; 95% CI, 0.85-0.96; number needed to treat, 120)を示し、それは、主に、非致死的心筋梗塞減少 (OR, 0.80; 95% CI, 0.67-0.96; number needed to treat, 162)であった。

CVD死亡に関しては有意な減少はなく OR, 0.99; 95% CI, 0.85-1.15) 、癌死亡率 (OR, 0.93; 95% CI, 0.84-1.03)も有意でなく、軽度でない出血イベントリスク増加  (OR, 1.31; 95% CI, 1.14-1.50; number needed to harm, 73)

冠動脈性心疾患、出血アウトカムに関して有意なheterogeneityあり、人口動態的な要素、被験者特性によるものでは説明出来ないものであった。


結論:心血管イベント既往のないヒトへのアスピリン予防投与は、非致死的心筋梗塞イベント減少させるものの、心血管死亡・癌死亡率減少と関連せず。
臨床的に重大な出血イベントをoffsetにしてさらに利益性がある場合に使用すべきで、一次予防としてのアスピリンルーチン使用に対して注意が必要で有り、治療意思決定はさらにケースバイケースで考慮されるべき。

by internalmedicine | 2012-01-10 08:20 | 内科全般  

米国妊娠中甲状腺疾患診断マネージメントガイドライン

妊娠中、胎児発達への甲状腺機能障害リスクに関する新しいデータに基づく、妊娠中甲状腺疾患の診断マネージメント臨床ガイドライン
Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
THYROID Volume 21, Number 10, 2011 Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2011.0087
pdf


<一部>
妊娠中の一過性甲状腺機能低下症・亢進症、subclinicalな甲状腺疾患と母胎・胎児の健康に関する臨床的に重要なデータ
甲状腺peroxidase抗体陽性正常甲状腺女性の流産・早産への影響
妊娠は甲状腺へのストレステストであり、甲状腺予備能の乏しい女性、ヨード不足の女性では特に影響がある。
一過性甲状腺機能低下症やTPO抗体を有する無症状甲状腺機能低下症(Subclinical hypothyroidism)では、経口levothyroxine(レボチロキシン ナトリウム;チラーヂンS錠)使用すべき。
トリヨードサイロニン(合成T3製剤(liothyronine) 商品名:チロナミン)やdesiccated thyroid(乾燥甲状腺製剤 商品名:チレオイド)のような他の甲状腺薬剤使用も母親の甲状腺機能低下治療として使用しないよう強く推奨。
初期治療されてない妊娠中無症状甲状腺機能低下症の女性では一過性甲状腺機能低下を4週後と16-20週までTSH、fT4測定を繰り返し、26-32週で少なくとも1回測定すべき



・臨床家にとっての重要な進歩と今後の研究の方向性
New American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Thyrotoxicosis and Other Forms of Hyperthyroidism: Significant Progress for the Clinician and a Guide to Future Research
Elizabeth N. Pearce, James V. Hennessey, Michael T. McDermott
Thyroid. June 2011, 21(6): 573-576.

・日韓からの視点
The American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis Guidelines: Viewpoints from Japan and Korea
Shunichi Yamashita, Nobuyuki Amino, Young Kee Shong
Thyroid. June 2011, 21(6): 577-580.

・甲状腺機能亢進症マネージメントおよび他原因甲状腺中毒症のハイライト
Highlights of the Guidelines on the Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis
Geraldo Medeiros-Neto, João H. Romaldini, Marcos Abalovich
Thyroid. June 2011, 21(6): 581-584.


・ヨーロッパの観点
The American Thyroid Association/American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: A European Perspective
George J. Kahaly, Luigi Bartalena, Laszlo Hegedüs
Thyroid. June 2011, 21(6): 585-591.

by internalmedicine | 2011-07-26 09:34 | 内科全般  

ENDOで発表 : ビタミンD欠乏に関する評価・治療・予防ガイドライン

”Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism” 7月号に ビタミンD欠乏に関し、アフリカ系アメリカ人・妊娠女性に関して検診すべきという”評価、治療、予防ガイドライン”が発表されるとのこと。

Holick MF, et al "Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline" J Clin Endocrinol Metab 2011; DOI: 10.1210/jc.2011-0385.



診断に関して、血中25-OHビタミンDを用いるべきとし、活性型である1-25(OH)2ビタミンDを用いるのではない。これ方がより正確であるとした。30ng/mLを容認レベルとされてきたが、40-60 ng/mLを目標レベルとすべきとしている。
ガイドラインではリスク状態のビタミンD欠乏予防のため、乳児は1歳まで、400 IU/日、子供は18歳まで600 IU/日とした。しかし、1000IUが血中濃度増加には必要で、19-50歳は最低 600 IU/日必要だが、1500-2000 IU/日まで30ng/mLを目標とするとき必要な場合がある。
50-70歳では、600IU/日摂取すべきで70越えれば800 IU/日が必要となる。
妊娠女性は600IU/日は最低必要で、 1500-2000 IU/日必要な場合もあり、肥満、抗けいれん薬、ステロイド、抗真菌薬、AIDS治療薬投与中は2-3倍標準量より必要となる。
欠乏治療に関しては子供では2000IU/日まで6週間最低、成人では50,000 IU/州8週間必要となる
肥満患者では、吸収不良の面から、2-3倍同年齢群より必要となる。

ガイドラインはビタミンD2もしくはD3を用いることとしている。


25-OHビタミンD → 保険未収載 だが、日本はどうするんだろう? ・・・ また放置プレイ?
http://data.medience.co.jp/compendium/main.asp?field=01&m_class=08&s_class=0009

活性型ビタミンDだけが保険収載の相変わらず馬鹿丸出し日本の内分泌・・・(あまり書くとまた・・・)

by internalmedicine | 2011-06-14 17:25 | 内科全般  

小児膜性腎症の中に、ウシ血清アルブミンが関連している症例がある

M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R)が、ネフローゼ症候群のなかでも多い、特発性膜性腎症の7割に抗原候補として認められる。他の特発性・二次性膜性腎症での抗原に関しては不明のまま。

小児において、cationicな性質をもつウシ血清アルブミンがその病態と関連している可能性が示された。

Early-Childhood Membranous Nephropathy Due to Cationic Bovine Serum Albumin

Hanna Debiec, Ph.D., Florence Lefeu, M.Sc., Markus J. Kemper, M.D., Patrick Niaudet, M.D., Ph.D., Georges Deschênes, M.D., Ph.D., Giuseppe Remuzzi, M.D., Tim Ulinski, M.D., Ph.D., and Pierre Ronco, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2011; 364:2101-2110June 2, 2011


11名の患者、内4名は子供で、抗牛血清アルブミン抗体高値を検出。ともにIgG1とG4サブクラス
血中の免疫複合体増加せずこれらの値増加。.
4名の子供から血清標本中の免疫純化ウシ血清はbasicな範囲のpHでmigrateするが、成人からのウシ血清アルブミンはnativeなウシ血清アルブミンとしてneutralな領域にmigrateする。
ウシ血清アルブミンはcationic circulating serum albuminとウシ血清アルブミン特異的抗体がともに高レベルの時に検出。PLA2Rがみられない状況で、IgGにてコロナイズし、このdepositからのIgGはウシ血清アルブミンに特異的。


小児の膜性腎症のうち、血中のcationicウシ血清アルブミン・抗牛血清アルブミン抗体高値例が存在する例がある。牛血清アルブミンは免疫沈着物に存在し、cationic なウシ血清アルブミンが病原的に関連し、anionicな糸球体毛細血管壁と結合し、免疫複合体のin situ formationを形成している可能性が実験モデルで示された。




M型PLA2Rは自己免疫疾患・特発性膜性腎症の主要標的抗原 2009年 07月 02日

特発性膜性腎症の標的抗原としてのM-Type ホスホリパーゼ A2 受容体
M-Type Phospholipase A2 Receptor as Target Antigen in Idiopathic Membranous Nephropathy http://www.nankodo.co.jp/yosyo/xforeign/nejm/361/361jul/xf361-01-0011.htm



牛乳に関して論文で記載されているところを抜き書きしてみると、"Bovine serum albumin is one of the cow's milk and beef proteins that can escape from the intestinal barrier and thus induce formation of anti–bovine serum albumin antibodies. Today, food ingredients are subjected to a variety of processing conditions that may induce modification of their proteins, which could affect the digestion of these proteins and allow their passage into the bloodstream."と書かれている。

ウシ血清アルブミンは、牛乳や牛肉蛋白が腸管バリアをスルーして進入したものがあるようで、これらが血中の抗ウシ血清アルブミン抗体を形成するようである。

若年児童への牛乳や牛肉、何らかの検証や考察が必要・・・

by internalmedicine | 2011-06-02 08:47 | 内科全般  

チラージンによる高齢者骨折リスク

レボチロキシン供給不足は輸入で一段落?

ところで、このチラージン、70歳以上の高齢者において、用量依存的に、骨折リスク増加と関連するという報告

Levothyroxine dose and risk of fractures in older adults: nested case-control study
BMJ 2011; 342:d2238

レボチロキシン投与 21万3511名ユーザーのうち、3.8年フォローアップ 22236(10.4%)検出、18108(88%)は女性。
レボチロキシンユーザー比較で、現行ユーザーは、無数のリスク要素補正後も有意に骨折リスク増かと関連(補正オッズ比 1.88, 95% 信頼区間 1.71 〜 2.05)
現行ユーザにおいて、高度から中等度累積投与量において、低累積投与量比較し、有意に骨折リスク増加 (<0.044 mg/day): 3.45 (3.27 to 3.65) 、 2.62 (2.50 to 2.76)
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直接関連ないが、アクトスの骨折って、メーカーがいうほど、まれで、インパクトの少ない話なのだろうか?

JAMA誌: アクトスを安易に使うな!
...アクトスを使えという広告やキャンペーンを張っている。これらのキャンペーンに安易にのるな!というJAMAの思し召し! 2011/02/09
http://intmed.exblog.jp/12079921

破骨細胞バイオマーカー増加:アクトスなどのTZD系薬剤の女性糖尿病患者への悪影響
アクトスなどのTZD骨折副作用・・・女性に出やすく、骨折リスク評価は長期調査必須 2010-01-23
http://intmed.exblog.jp/9829086

アクトスなどのTZD骨折副作用・・・女性に出やすく、骨折リスク評価は長期調査必須
アクトスなどのThiazolidinedione (TZD) の骨折への影響は、特に女性で大きく、即時的に影響があるのではなく、少なくとも1年後以降にその影響が出現する。 通常の副作用報告調査では、表に出にくい にもかかわらず・...
h2010/01/23 http://intmed.exblog.jp/9739007

by internalmedicine | 2011-04-29 09:44 | 内科全般  

systemic capillary leak syndrome(Clarkson症候群)

The Systemic Capillary Leak Syndrome: A Case Series of 28 Patients From a European Registry
Ann Intern Med April 5, 2011 154:464-471;
Narrative Review: The Systemic Capillary Leak Syndrome
Ann Intern Med July 20, 2010 153:90-98;

前駆症状:だるさ、倦怠、筋肉痛、腹痛
 ↓
1-2日
・血液濃縮症候群、のどの渇き、冷たい皮膚、乏尿

数分から数時間
・ショック:低血圧・低灌流 →腎不全、卒中、DVT

数時間
・漏出総:低アルブミン血症、顔面・体幹・四肢の重度浮腫→コンパートメント症候群、横紋筋融解症、DVT

24-72時間
・漏出相後期
・血管内容量回復・血液希釈 →心肺機能障害



Systemic Capillary Leak Syndrome、Clarkson's disease
血圧が急激に下がり、集中治療しないと、数時間うちに多臓器不全・死亡転機となる


診断は困難で、古典的症状は、鼻汁・鼻閉・咳嗽などからウィルス性上気道感染と間違われ、発熱、悪寒、皮疹・感染兆候を伴わないのが特徴。倦怠、悪心、頭痛、四肢疼痛性腫脹などが生じる。液漏出のため血圧低下し、意識消失をとも名う。輸液や薬物治療しながら蘇生を行なう。
血液尿たんぱくでmonoclonal proteinを検索するが、monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) は毛細血管漏出発作のトリガーにはならない。
慢性、軽度の毛細血管漏出症候群が月単位、週単位で生じることがあり、心・肺への液貯留で危険な状況になる場合もある。多血症、血液疾患、敗血症、細菌感染反応と誤診されることがある。

鑑別診断
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by internalmedicine | 2011-04-08 16:48 | 内科全般  

レボチロキシンナトリウム安定供給対策委員会

レボチロキシンナトリウム安定供給対策委員会(通称T4 委員会)
横谷 進(委員長) 原田 正平 皆川 真規
甲状腺ホルモン薬供給再開への取組等について 第2 報
被災地以外では、
① 3 か月処方といった長期処方を避け、原則1 か月以内の期間の処方とする
② 状況によっては、さらに短い処方により、譲り合う
③ 神経発達上どうしてもレボチロキシンが必要な新生児・乳児、および甲状腺機能低下が妊娠の転帰に影響しかねない妊婦への処方を優先する(これらの処方は合わせても全処方量の2%未満と推測されます)


http://kodomo-kenkou.com/shinsai/info/show/556


T4委員会
横谷 進、原田正平、皆川真規

 「東北地方太平洋沖地震に関わる小児甲状腺疾患診療プロジェクトチーム(震災小児甲状腺PT)」が3月17日に発足し、「甲状腺ホルモン薬の供給問題」も重要課題のひとつとなっていますが、この問題は一学会に限られた問題ではなく、当該製薬会社、厚生労働省、関連学会など多くの関係者が存在していることから、震災小児甲状腺PTとは別組織の「レボチロキシンナトリウム安定供給対策委員会(T4委員会)」が問題解決に当たることになっています。このT4委員会の設立の経緯とこれまでの活動報告を致します。
http://kodomo-kenkou.com/shinsai/info/show/556



2011年3月20日 日本内分泌学会会員 各位
日本内分泌学会 理事長 森 昌朋 T4委員会(レボチロキシンナトリウム安定供給対策委員会)設立のご案内
http://square.umin.ac.jp/endocrine/hottopics/T4-201103.pdf

by internalmedicine | 2011-03-30 08:14 | 内科全般  

台湾:カルバマゼピンによる中毒SJS・TEN HLA-B*1502スクリーニング有用 ;日本では応用不能

薬剤関連のStevens–Johnson syndrome (SJS)およびtoxic epidermal necrolysis (TEN)など関連疾患は、HLA-B*1502 alleleと強く関連。

重症薬疹の診断基準
SJS:http://www.nihs.go.jp/mss/MSS%20folder/JSCAR/jscar_kijun_sjs.html
TEN:http://www.nihs.go.jp/mss/MSS%20folder/JSCAR/jscar_kijun_ten.html



台湾からの報告で、HLA-B*1502 allele を有する人は、carbamazepine-induced SJS–TENの頻度を強く減らすとのこと。carbamazepine-induced SJS–TENは有意に中国において、HLA-B*1502 alleleありの場合、無しより、そのリスクが大きい (odds ratio, 1357; 95% confidence interval, 193 to 8838; P=1.6×10−41)。故に、SJS-TEN予測因子として感度 (98.3%)、特異度(95.8%)として良好であるという事前報告があった。

故に、以下の効果は当然、予想できる。
Carbamazepine-Induced Toxic Effects and HLA-B*1502 Screening in Taiwan
Pei Chen, et.al.
N Engl J Med 2011; 364:1126-1133March 24, 2011




SJSとTEN・・・原因としては、”痛風治療剤のアロプリノール、抗てんかん剤のカルバマゼピンが多く、原因医薬品(推定)の薬効分類は、抗生物質製剤、解熱鎮痛剤、抗てんかん剤が多かった(http://www.yakuji.co.jp/entry16751.html)”

アジア人において、HLA-B*1502 の保有率には大きくばらつきがある。香港、タイ、マレーシア、及びフィリピンの一部では15 %以上が陽性であると報告されているのに対し、台湾では10 %、中国北部では4 %である。インドを含む南アジアでは中間で、平均して2 ~ 4 %だが、一部ではこれより高い。日本と韓国では1 %未満である。
参考:http://di.mt-pharma.co.jp/file/rev/b_tel08.pdf

by internalmedicine | 2011-03-24 11:08 | 内科全般  

日本内科学会より: 東日本大震災被災地への医療支援者のお願い

東日本大震災被災地への医療支援者のお願い 2011年3月22日付


http://www.naika.or.jp/info/info_saigai.html


医療支援者として被災地へ赴く意思を持つ内科医リストを作成し、被災地域からの要請に応えられるような準備

by internalmedicine | 2011-03-23 09:18 | 内科全般  

日本内科学会総会・講演会の開催延期


第108回日本内科学会総会・講演会の開催延期について
http://www.naika.or.jp/info/info110322.html

4月15日~4月17日に第108回日本内科学会総会・講演会の開催を予定しておりましたが、当面延期することといたしました。

by internalmedicine | 2011-03-22 14:21 | 内科全般