カテゴリ:消化器( 201 )

 

有望なC型肝炎ワクチン:ヒト及びチンパンジー・アデノウィルスをベクターとして開発

Oxford Univ.の研究、C型肝炎ワクチン・トライアル研究結果

human adenovirus 6 (Ad6) 、 chimpanzee adenovirus 3 (ChAd3)をベクターとして、HCV蛋白へのT cell反応をprimeしたワクチン
E. Barnes et al., “Novel adenovirus-based vaccines induce broad and sustained T cell responses to HCV in man,” Science Translational Medicine, 4(115):115ra1, 2012.


ChAd vectorについて
S. Colloca et al., “Vaccine vectors derived from a large collection of simian adenoviruses induce potent cellular immunity across multiple species,” Science Translational Medicine, 4(115):115ra2, 2012.


アデノウィルスをベクターにする戦略に基づくHCV-特異的 T 細胞による予防効果のphase 1トライアルで、健康ボランティアに対してなされたもの

ヒトアデノウィルスを抗原を運ぶベクターとして使うことは試みられてきたが、アデノウィルス自体への抗体により、中和されル問題があった。これをチンパンジーアデノウィルスを用いることでも成功したということらしい。



各メディアで紹介されている。
BBC: http://www.bbc.co.uk/news/health-16415225

動画
skynews: http://www.skynews.com.au/health/article.aspx?id=703880&vId=2968088&cId=Health

by internalmedicine | 2012-01-05 08:51 | 消化器  

肝がん早期発見のための定期スクリーニング治験の妥当性

日本の”慢性肝炎診療のためのガイドライン”(平成19年)では、”腹部エコー検査は肝細胞癌の早期発見に最も役立ち,原則として慢性肝炎では6 ヵ月毎の,ハイリスクグループである肝硬変では3 カ月毎の熟練した術者による丹念な検査が必要である.また,早期発見のためには定期的なヘリカルCT やダイナミツクMRI による検査も有用である.腫瘍マーカーではAFP,PIVKAII,AFP 高値の場合のAFP 一レクチン(L3)分画の測定が肝細胞癌の早期発見に有用である.”と書かれているが、Hepatologyの記載はちょっと違う。肝硬変ですら、腹部エコーや腫瘍マーカー定期検査によるアウトカム改善エビデンスは確立してないという記載がある。

(日本の臨床ガイドラインというのは、欧米の直輸入が多く、時折、エビデンスに基づかない著作者たちの創作記述が入り込むのはよくあること・・・あぁ情けない)

故に、エビデンス確立のため、ランダム化トライアルが必要・・・となるのだが・・・インフォームド・コンセントが必要な臨床治験・・・簡単にはいかない。

Feasibility of conducting a randomized control trial for liver cancer screening: Is a randomized controlled trial for liver cancer screening feasible or still needed? (pages 1998–2004)
Hossein Poustchi, Geoffrey C. Farrell, Simone I. Strasser, Alice U. Lee, Geoffrey W. McCaughan and Jacob George

Article first published online: 24 AUG 2011 | DOI: 10.1002/hep.24581


肝細胞がんスクリーニングは臨床の場で通常行われ、これはガイドラインでも推奨されていることである。しかし、この有効性エビデンスに関して議論がある。

肝硬変患者へのHCCサーベイランスとフォローアップに関し、ランダム化対照治験を行い臨床的アウトカム検知にすることの妥当性を検討

3つの大学病院での肝臓クリニック受診肝硬変患者対象
6ヶ月毎の超音波と3ヶ月毎の血中AFP
205名の患者のうち、204(99.5%)をランダム化するも、181(88%)が非ランダム化スクリーニングプログラムを選択。10%がad hoc (個別)スクリーニングを含む典型的な通常ケアを好み、2名が選択せず。
英語コミュニケーションスキルがある176名の内、160(91%)が非ランダム化スクリーニングを好み、通訳必要な対象では22/29(76%)が非ランダム化を好む(P < 0.026)。

非ランダム化173名、平均13.5±6.04ヶ月フォローアップのうち、HCC発症3名、2名が非肝臓関連で死亡、1人が肝不全による肝移植
通常ケア21名中18名がad hocスクリーニングを受けた。
被験者の大多数は、情報提供に偏りがないと信じているとdecision aid (DA)の質の調査が同時に行われた。
結論:肝細胞がん兼任に対するRCTは理論的に有効性、効率性、コスト効果確認には理想的であるが、同意を求められた患者はサーベイランスの方を好む。
HCCスクリーニングランダム化研究は、情報提供・同意が付与された場合、実施上適さない状況となる。 (HEPATOLOGY 2011;)

by internalmedicine | 2011-12-26 09:47 | 消化器  

米国ACIPガイドライン:1型・2型糖尿病成人患者(19-59歳)でのB型肝炎ワクチン推奨

U.S. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)から新しいガイドライン
19~59歳の1型・2型糖尿病成人へのB型肝炎ワクチン推奨

USの疾患コントロール予防センター出版MMWR(12月23日)でアウトライン公表

Use of Hepatitis B Vaccination for Adults with Diabetes Mellitus: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
Weekly December 23, 2011 / 60(50);1709-1711

ACIP Recommendations
On the basis of available information about HBV risk, morbidity and mortality, available vaccines, age at diagnosis of diabetes, and cost-effectiveness, ACIP recommends the following:

Hepatitis B vaccination should be administered to unvaccinated adults with diabetes mellitus who are aged 19 through 59 years (recommendation category A; evidence type 2).
Hepatitis B vaccination may be administered at the discretion of the treating clinician to unvaccinated adults with diabetes mellitus who are aged ≥60 years (recommendation category B; evidence type 2).




http://familydoctor.org/familydoctor/en/diseases-conditions/hepatitis-b.printerview.all.html


上記情報と趣旨は異なるが・・・

HBワクチンに関し、Wikipediaに、"労働安全衛生法上の義務"という記載があり、これは事実と異なる規制であり、一部で問題化、そして、時折話題になる。 
原則ワクチン義務化し、事業所などに公的な弁済がなされる施策に関し、B型肝炎のコミュニティーでの影響、ワクチンによる有害性影響など功利的検討が必要で、行政が真正面から取り組むことを期待する。

Wikipediaの虚偽記載放置は社会的に問題である。

by internalmedicine | 2011-12-24 08:24 | 消化器  

腹腔内圧増加・腹部コンパートメント症候群:集中治療医によるドレナージ

Percutaneous Catheter Decompression in the Treatment of Elevated Intraabdominal Pressure
CHEST December 2011 vol. 140 no. 6 1428-1435

腹腔内圧上昇(IAH Intraabdominal hypertension)・腹部コンパートメント症候群(ACS abdominal compartment syndrome)は従来緊急回復手術が行われてきた。救急治療医による腹水・腹腔内血液のベッドサイド・ドレナージ(percutaneous catheter decompression [PCD])が、開腹腹部減圧(OAD open abdominal decompression)より侵襲性が低いことでadovocateされてきている。

単施設の症例対照比較

PCD,OADともにIAP減少、ピーク吸気圧、腹部潅流圧増加増加とともに見られた。
PCDにより、25/31(81%)のOADを回避の可能性
PCD成功は、ドレナージ量>1000mLあるいはIAP>9mmHg(施行4時間)が要素


by internalmedicine | 2011-12-10 07:38 | 消化器  

HEROESトライアル:プライマリでのFP患者にとって除菌は有益

Helicobacter pylori Eradication in Functional Dyspepsia: HEROES Trial
Arch Intern Med. 2011;171(21):1929-1936.

プライマリでのFP患者にとって除菌は有益

by internalmedicine | 2011-11-29 10:03 | 消化器  

非アルコール性脂肪肝は全原因死・心血管死・がん死・肝臓死亡リスク増加せず

非アルコール性脂肪肝(NAFLD)/脂肪肝炎(NASH) の前向きコホート・・・検診などのエコーで見つかった”脂肪肝”の取り扱いなどには影響が及ぶと思う。


Non-alcoholic fatty liver disease and mortality among US adults: prospective cohort study
BMJ 2011; 343 doi: 10.1136/bmj.d6891 (Published 18 November 2011)
Cite this as: BMJ 2011;343:bmj.d6891



11371名の20-74歳のNHANES III: 1988-94 の2006フォローアップデータ

NAFLD有病率は、肝酵素増加 3.1%、 非増加 16.4%

脂肪肝無し群と比べ、NAFLD・肝酵素正常群多変量補正ハザード比
全原因死 0.92 (95% confidence interval 0.78 to 1.09)
心血管死 0.86 (0.67 to 1.12)
癌死 0.92 (0.67 to 1.27)
肝疾患 0.64 (0.12 to 3.59)

脂肪肝無し群と比べ、NALFD・肝酵素増加群は、
全原因死 0.80 (0.52 to 1.22)
心血管死 0.59 (0.29 to 1.20)
心疾患死 0.53 (0.26 to 1.10)
肝疾患死 1.17 (0.15 to 8.93)



Subgroup analyses of association between non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis with all cause mortality



死亡予後関連のない大多数の中に、予後不良の一群が含まれてないかが気になる。
NAFLDの中にも、肝硬変・肝がんとの関連も無視できないだろう
http://www.pariet.jp/alimentary/vol56/no576/sp19-01.html



by internalmedicine | 2011-11-28 09:58 | 消化器  

慢性吐気・嘔吐: 慢性前庭機能障害の可能性を考慮すべき ;Fukuda stepping examination

この報告の主題は2つ
・ 胃内容排泄試験がプロトコール通りなされてない現状
・ 原因不明な機能的異常とされたなかに、慢性前庭神経機能障害例が多く含まれる



Evans T, et al "Chronic vestibular dysfunction: an unappreciated cause of chronic nausea and vomiting" ACG 2011; Abstract 7.
情報ソース:http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ACG/29387#ayk

Chronic vestibular dysfunctionは原因不明の慢性の吐気・嘔吐の原因として一般に考慮されがたい原因であるが、Evansらは、248連続患者で、1ヶ月以上続く上記症状患者を検討
患者の81%は女性で、年齢中央値42、症状持続中央値24ヶ月
胃手術既往11.6%

248名の内156名が胃腸症疑いの診断。
102はgastric emptying testが行われたが、95名がhour-hour international protocol外施行
推奨時間より短く2時間未満で、プロトコール逸脱は他にも試験食物の代用など
36名繰り返し試験し、27名が正常結果

結局最終診断としての胃腸症は11.3%だけ
他の診断は、cyclical vomiting syndrome (8.8%)、 rumination syndrome (1.2%)、 postsurgical syndromes (2.0%)、 medication-induced vomiting (1.2%)、 GERD (2.4%)、 他非特異的原因 (47.3%)



最も多い特異的診断は、chronic vestibular dysfunctionで、 "nystagmusの存在、Romberg test異常、あるいはFukuda stepping examination異常”などで診断

(Fukuda stepping examination:the patient is asked to march in place for one minute with his or her eyes closed and ears covered. A turning of greater than 90 degrees during the test is considered an abnormal result.;その場足踏み1分で、90度以上の回ったら陽性ということ; 参照


この疾患のための検査陽性例では、経皮スコポラミン and/or meclizine使用され、39名が5ヶ月中央値間使用、2/3が改善。糖尿病との合併27.2%がめだつ( 27.2% v 20% P=0.27)

前庭機能障害 6例、 内耳障害 8例

故に、慢性の原因不明の吐き気・嘔吐患者では、慢性前庭機能障害は考慮されるべき。
さらに、胃排出試験の施行のいい加減な施行方法がこの会で問題になったようだ。


日本では、”胃排出試験”は一般的に行われてないと思う。このかわり、上部消化管内視鏡検査・腹部超音波検査などが行われ、機能的な疾患と見なされ、製薬会社のパンフレットを鵜呑みにした医療がなされてるのではないか?

Fukuda stepping examination
http://www.youtube.com/watch?v=atXCNq_CgHk

Romberg Test
http://www.youtube.com/watch?v=VzjIi8YlNCg

上記胃内容排泄試験は、アセトアミノフェン試験とは違うようだ・・・
http://www.medicinenet.com/gastric_emptying_study/article.htm#3howis

消化管機能検査っておざなりになってるのかもしれない。おざなりの臨床的把握と機能的薬剤の盲目的使用の可能性・・・これもまた、日本の医療の恥部の一つかもしれない。

by internalmedicine | 2011-11-02 09:41 | 消化器  

慢性・再発性腰痛:ヨガが機能的改善をもたらす

Yoga for Chronic Low Back Pain A Randomized Trial
Ann. Int. Med. Nov. 1, 2011 vol. 155 no. 9 569-578 (free pdf)

13の非国家的医療サービス(UK)、313名の慢性・再発性腰痛
ヨガ:156、通常ケア:157
介入群は12クラス、段階進行ヨガプログラムで、3ヶ月12名の教師による

プライマリアウトカム:3ヶ月時点のRoland–Morris Disability Questionnaire (RMDQ)
セカンダリ:上記6ヶ月・12ヶ月スコア、3,6,12ヶ月の疼痛、疼痛自己評価、一般健康指数

最初の6セッションのうち3つ以上、或いは他の3セッション最低参加は93(60%)名

ヨガ群は、3・6・12ヶ月時点背部痛は通常群より良好

補正平均RMDQスコアは3ヶ月時点、ヨガ群 2.17点 (95% CI, 1.03 ~ 3.31 points)低下、6ヶ月1.48点 (CI, 0.33 to 2.62 points) 低下、12ヶ月時点1.57 points (CI, 0.42 to 2.71 points) 低下

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ヨガ群、通常ケア群は、3,6,12ヶ月時点で同様の背部痛、一般健康スコア
ヨガ群は自己疼痛評価スコア3ヶ月、6ヶ月時点で良好だが、12ヶ月時点では認めない

1152名の通常ケア群2名、156名のヨガ群12名は副事象報告、多くは疼痛増強。
限界:プライマリアウトカムデータ喪失:ヨガ群12、対照群18、セカンダリもヨガ群でデータ喪失

結果:成人慢性・再発性腰痛に対する12週のヨガプログラムは、通常ケアより良好な背部機能をもたらす。


当方、ヨガについて、結構数、取り上げてきている
http://www.exblog.jp/search/?q=yoga&t=0&blogid=970007242

上記報告、下記報告とあわせ評価すべきなのかもしれない。
腰痛:ヨガは自己ケア本よりは機能的・疼痛症状に効果的、しかしストレッチング指導よりは有効でない 2011年 10月 25日

線維筋痛症におけるヨガの効用:マインドフルネス向上・コーチゾル値改善  2011/07/28


腰痛にヨガ (運動やセルフケアブックより効果有り) 2005年 12月 20日

by internalmedicine | 2011-11-01 08:41 | 消化器  

コロノスコピー検診の意義:男性 45-49歳は女性 55-59歳に相当

異型腺腫の頻度・1人の異常を見いだす検診必要数を考慮すれば、男性 45-49歳は、女性 55-59歳に相当する

Sex-Specific Prevalence of Adenomas, Advanced Adenomas, and Colorectal Cancer in Individuals Undergoing Screening Colonoscopy
Monika Ferlitsch et. al.
JAMA. 2011;306(12):1352-1358. doi: 10.1001/jama.2011.1362

腺腫、advanced adenomas (AAs)、 colorectal carcinomas (CRCs)の頻度と、検診必要数(number needed to screen : NNS)を男女・異なる年齢グループで検討
44350の4年間コホート

年齢中央値 女性 60.7 years (中間4分位 [IQR], 54.5-67.5 years)、 男性60.6 years (IQR, 54.3-67.6 years)、性差ほぼ等しい  (51.0% [22 598] vs 49.0% [21 572])

腺腫 同定 19.7% (95% CI, 19.3%-20.1%; n = 8743)
AAs 6.3% (95% CI, 6.1%-6.5%; n = 2781)、 CRCs 1.1% (95% CI, 1.0%-1.2%; n = 491)
NNSはそれぞれ 5.1 (95% CI, 5.0-5.2)、 15.9 (95% CI, 15.4-16.5)、 90.9 (95% CI, 83.3-100.0)

男性は有意に腺腫多く (24.9% [95% CI, 24.3%-25.4%] vs 14.8% [95% CI, 14.3%-15.2%]; P < .001; unadjusted odds ratio [OR], 1.9 [95% CI, 1.8-2.0])

AAs も多い(8.0% [95% CI, 7.6%-8.3%] vs 4.7% [95% CI, 4.4%-4.9%]; P < .001; unadjusted OR, 1.8 [95% CI, 1.6-1.9]), and CRCs (1.5% [95% CI, 1.3%-1.7%] vs 0.7% [95% CI, 0.6%-0.9%]; P < .001; unadjusted OR, 2.1 [95% CI, 1.7-2.5])

50-54歳のAAsの頻度は、男性で 5.0% (95% CI, 4.4%-5.6%)、女性では 2.9% (95% CI, 2.5%-3.4%) (adjusted P = .001)
男性のNNS は 20 (95% CI, 17.8-22.6) 対し、女性は 34 (95% CI, 29.1-40; adjusted P = .001)

45-49歳男性のAAsに対する頻度・NNSの統計学的差は、女性55-59歳比較で差を認めない (3.8% [95% CI, 2.3%-6.1%] vs 3.9% [95% CI, 3.3%-4.5%] and 26.1 [95% CI, 16.5-44.4] vs 26 [95% CI, 22.5-30.2]; P = .99).

by internalmedicine | 2011-09-28 08:38 | 消化器  

虚血性腸炎の中に、ACE阻害剤による”小腸血管性浮腫”が紛れ込む可能性

Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor–Induced Small-Bowel Angioedema: Clinical and Imaging Findings in 20 Patients
AJR Am J Roentgenol 2011 Aug; 197:393


J watch:http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/citation/2011/823/6


2002年:Reza Abdi, Victor M. Dong, Cynthia J. Lee and K. Adu Ntoso (2002) Angiotensin II Receptor Blocker–Associated Angioedema: On the Heels of ACE Inhibitor Angioedema. Pharmacotherapy: Volume 22, Issue , pp. 1173-1175.

この報告では、ARB(ロサルタン)を含め、小腸血管性浮腫の報告がなされている。

56歳平均、28-83歳の患者で、20名中16名が女性、15・20が肥満
急性重症腹痛発症
ACE阻害剤治療後、CT評価は2日から10年とばらつき、平均3.3年

有症状に対しCT施行し、5名が小腸検査を行った。

3名が小腸虚血と推定し、手術施行

全患者で入院後全例改善

全例、小腸壁の肥厚(平均 1.3cm)、軽度拡張(平均 2.9cm)、直線化が見られた
閉塞所見なし


もともとのとACE阻害剤処方適応病態を考えると、動脈硬化リスクがあることが多いはず。
虚血性腸炎との区別が問題になりそうだ。

逆に、虚血性腸炎と片付けていた中に、ACE阻害剤による小腸血管性浮腫があるとしたら・・・

by internalmedicine | 2011-09-06 08:30 | 消化器