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ケトアシドーシスは2型糖尿病でも十分生じる・・・そして・・・増加している



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糖尿病性ケトアシドーシス(DKA)のエピソードは、1型糖尿病と2型糖尿病を区別する特徴と考えられてきた。
“NIDDM患者はケトーシス傾向がない”そして、“多くの2型糖尿病患者(以前のNIDDMと呼ばれたものに相当)の多くはケトアシドーシス予防のためインスリンを必要としない”など・・・
DKAの臨床的・生化学的特徴は以前記載されているが、多くは1型糖尿病である。最近ではDKAが2型糖尿病で生じるという報告が多くなされ、1型糖尿病の患者のなかで、1B型、1.5型、Flatbush糖尿病と呼ばれる場合も、DKAを示すことがあり、古典的自己免疫1型糖尿病と関連する他の特徴がある場合がある。
最近の疫学的研究で、DKAの入院はここ20年で増加しており、2型糖尿病増加によるものであることも考えられ、DKAの頻度の変化と2型糖尿病患者のDKAの頻度の増加も関係しているかもしれない。
DKAの頻度の変化と2型糖尿病のDKAの頻度が増加に伴い、EDでのDKAの臨床的、検査上の変化について検討



Diabetic Ketoacidosis in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/164/17/1925
Arch Intern Med. 2004;164:1925-1931.
中等症から重症DKA138名の患者のうち、30名が2型糖尿病。ラテン系アメリカ人、アフリカ系アメリカ人からの2型糖尿病に比率が多い(P<0.001)。
35の入院(19.9%)は新規診断。
全入院の85%薬物治療中断によるもの、2型糖尿病の69.2%が治療中断によるものであった。
感染症は1型糖尿病で21.6%、2型糖尿病で48.4%。
1型糖尿病の21%、2型糖尿病の70%がBMIが27以上。
1型糖尿病がよりアシドーシス (arterial pH, 7.21 ± 0.12 vs 7.27 ± 0.08; P<.001)、2型糖尿病がケトンなしになるまで、1型より長期間治療にかかる(36.0 ± 11.6 vs 28.9 ± 8.9 hours, P = .01) 。

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“1+2型”糖尿病というのもあるらしい・・・
http://allabout.co.jp/health/diabetes/closeup/CU20030630A/index.htm?FM=cukj&GS=diabetes

by internalmedicine | 2004-09-28 12:05 | 動脈硬化/循環器  

COPDは心血管疾患合併症・死亡リスクであり、吸入ステロイドが全身性炎症を抑える


Effects of Fluticasone on Systemic Markers of Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/170/7/760
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 170. pp. 760-765, (2004)
COPDでは全身性炎症が存在し、心血管合併症、死亡率と関連する。
経口ステロイドや吸入ステロイドの、軽症・中等症COPDでの血中炎症マーカーへの影響をしらべたもの。41名の軽症・中等症COPDで、4週間吸入ステロイド中止後、フルチカゾン(500mcg×2/日)、経口プレドニゾロン(30mg/day)、プラセボ2週間投与。その後、8週間フルチカゾン500mcg×2回/日と8週間1000mcg×2回/日
吸入ステロイド中止後、CRP基礎値は71%増加(95%CI 16–152%)
 ※と書いてあるのだが、有意差なしじゃないか!
吸入フルチカゾン2週にてCRP50%低下(95% CI, 9–73%)
プレドニゾロンは63%低下(95% CI, 29–81%)
プラセボと有意差が見られない。

追加フルチカゾン8週投与でC基礎値より有意に下がったRP値は相関(29% 減少; 95% CI, 7–46%). 吸入ステロイドはCOPDにおけるCRP値減少に対して効果的で、COPDにおける心血管アウトカム改善に有効な可能性がある。
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最後の考察はほんとかいな・・・・という論文です・・・

最近は、吸入ステロイドの悪しき全身作用(副腎抑制、骨塩、成長・・・)への影響がふたたび注目を浴びているわけですが、こういうふうにポジティブに考えて良いものか?

たしかに、
Are Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease at Increased Risk of Cardiovascular Morbidity and Mortality?
Don D. Sin, MD, MPH; S.F. Paul Man, MD
Cardiovasc Rev Rep 25(4):168-170, 2004
https://profreg.medscape.com/px/getlogin.do?urlCache=aHR0cDovL3d3dy5tZWRzY2FwZS5jb20vdmlld2FydGljbGUvNDg3OTM4COPDは重要な心血管疾患・死亡率の重要なリスクファクターであり、FEV1減少は虚血性心疾患、卒中、不整脈、と突然死の、年齢、性別、喫煙歴を含む他のリスク要因と独立した、約2倍ほどのリスク増加と思われる。これは肺気道炎症を含む全身性の炎症によるものではないかと思われ、動脈硬化の病因論に影響をあたえると思われる動物研究をふくむエビデンスの構築がある。COPDは交感神経緊張状態にあり、さらに、β2刺激剤や抗コリン剤などの使用によりさらに促進され、動脈硬化血栓および不整脈のリスク増加となると思われる。故に医師はCOPDは心血管リスクの独立したリスク要因であることを念頭に置いて気管支拡張剤の行き過ぎた使用は避けるべきである。”
という、レビューがなされておりまして、COPDを心血管リスク要因として考える方向性が示されつつあるようです

by internalmedicine | 2004-09-27 10:02 | 呼吸器系  

受動的喫煙もいびきに関与、もちろん喫煙は、より確かな危険因子

いびきと喫煙、とくに受動喫煙に関して、定量的に一般住民対象に検討している文献です。OSAについても禁煙指導が重要ということと、パートナー・同居人の喫煙に関しても指導する必要がありそうです

そして

いびきに関しては、喫煙は肥満より影響が大ということです。

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The Influence of Active and Passive Smoking on Habitual Snoring
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 170. pp. 799-803, (2004)
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/170/7/799能動的喫煙、受動的喫煙、肥満の 一般的populationに対する習慣的いびきへのインパクトは不明。で、喫煙(能動的、受動的喫煙の影響をpopulation baseで調査。
男女25-54歳・アイスランド、エストニア、デンマーク、ノルウェー、スウェーデンをランダム選択:21802中15555名のアンケート回答
習慣的いびき、少なくとも週3夜の騒音・周囲に影響をあたえるいびきは
喫煙者で24%(p < 0.0001) 、喫煙経験者で20.3%(p < 0.0001)、非喫煙者で13.7%。
非喫煙者の中で、受動喫煙者は非受動喫煙者にくらべ、いびきの頻度が多い (19.8% vs. 13.3%, p < 0.0001)
習慣性のいびきの頻度はたばこの総量とともに増加。能動的喫煙・受動的喫煙もいびきと相関し、肥満、性別、研究センター、年齢と独立して認められた。
習慣性いびきの寄与リスクは17.1%と推定、肥満(BMI 30kg/m2)は4.3%、受動喫煙は2.2%。
現行の喫煙と、以前の喫煙習慣歴は一般住民レベルの検討では大きな寄与因子である。
受動喫煙は成人におけるいびきの以前認められていなかったリスク要因であった。
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考えられる喫煙の悪影響の理由は
“Cigarette smoke irritates the throat, causes chronic inflammation, and
can perpetuate any tendency to air flow obstruction”
ということでしょうか?
もうすこし、つっこんだ研究があっても良さそうですね。

by internalmedicine | 2004-09-27 08:52 | 呼吸器系  

犬はおしっこで膀胱癌をみつけられる

犬はおしっこから膀胱癌をみつけることができるそうです。しかも、判明している化学成分でないものから・・・・
Olfactory detection of human bladder cancer by dogs: proof of principle study
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/329/7468/712?ehom
BMJ 2004;329:712 (25 September)

新規あるいは再発性の移行上皮型膀胱癌36名の48-90歳男女の尿試料
108名の男女の対照(疾病・健康両者を含む:18-85歳)尿試料

予測値は7つに1つ(14%)に比較して、41%(95%CI 23-58%)の成功率
多変量解析でイヌの膀胱癌嗅覚能力は他の尿中の化学的特性と独立して認められた。
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これから 散歩の時に、一緒に立ちションをして、犬におしっこをかいでもらう
ことにします・・・って、問題ありだな

by internalmedicine | 2004-09-25 12:04 | 医学  

前頭洞にあたる部分の痛みは片頭痛の典型的症状らしい

前頭洞にあたる部分の痛みは、片頭痛の典型的症状であり、副鼻腔炎などの感染所見のないこの部分の痛みでは片頭痛を考えるべきらしい・・・


Prevalence of Migraine in Patients With a History of Self-reported or Physician-Diagnosed "Sinus" Headache
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/short/164/16/1769
Arch Intern Med. 2004;164:1769-1772.
片頭痛診断歴のない、感染の証拠もない“sinus headache”の88%が片頭痛型
熱発、膿性分泌物のない反復性頭痛の病歴患者では、前頭洞部分の症状の存在は片頭痛のプロセスである。
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"sinus headache"をALCで検索する(http://www2.alc.co.jp/ejr/index.php?word_in=sinus+headache&word_in2=%82%A0%82%A2%82%A4%82%A6%82%A8&word_in3=PVawEWi72JXCKoa0Je)と
sinus headache :
鼻風邪に伴う頭痛、副鼻腔炎{ふくびくうえん}による頭痛{ずつう}
となってますね。

ややこしい ・・・


【参考】
1.1前兆のない片頭痛
 診断基準
  A.次のB~Dを満たす発作を5回以上経験している
  B.頭痛発作は4~72時間持続(治療なし,あるいは無効の場合)
  C.次のうち少なくとも2項目を満たす
   1.片側性
   2.拍動性
   3.中等~重度の痛み
   4.日常的な動作により頭痛が増悪する,あるいはその動作を避ける(歩行,昇降等)  
D.発作中,次のうち1項目を満たす
   1.悪心および/あるいは嘔吐
   2.光と音過敏
  E.他の疾患による頭痛が否定できる


国際頭痛分類第2版
http://www.jhsnet.org/jhs_gakkaishi.htm

by internalmedicine | 2004-09-25 11:39 | 医学  

腰痛症の漫然とした理学療法は意味無し!



Randomised controlled trial of physiotherapy compared with advice for low back pain
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/329/7468/708?ehom
BMJ 2004;329:708 (25 September)
・ルーチンの物理療法(あるいは理学療法?)を理学療法士の評価セッションやアドバイスと比較したもの
・プログラム化された、他施設、RCT
・British NHS physiotherapy departments
・参加者:6ヶ月以上の286名の腰痛症(low back pain)
・介入:理学療法士からのルーチンの理学療法や継続維持へ向けてのアドバイス
両群ともアドバイスブックを受領する
・主なアウトカム測定:12ヶ月後のOswestry disability indexのスコア、2つ目のアウトカム: Oswestry disability index (2/6ヶ月)、Roland and Morris disability questionnaireとSF-36 (2, 6, 12ヶ月)、治療によるbenefitの患者自覚(2, 6, 12ヶ月)
【結果】286名中200名(70%)が12ヶ月時点で情報供給を受けている。
治療群の患者はbenefit自覚促進したが、理学療法の、疾患特異的な長期効果や一般的なアウトカム測定に関して長期効果のエビデンスはない。
もっともコモンな治療法は、low velocity spinal joint mobilisation techniques[低速度脊椎モビライゼーション法](72%)で、lumbar spine mobility and abdominal strengthening exercises[腰椎可動性・腹部強化運動](94%)であった。
【結論】ルーチンの理学療法は、1回の評価・アドバイスセッションより有効でない。

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腰椎疾患の漫然たる理学療法の反復受診を評価する診療報酬体系はそろそろ考え直してほしいものです。内科開業医から見たら、再診料の逓減制は理にかなっているにもかかわらず、腰椎理学療法の月内反復施行を結果的に評価してしまうことになっているからです。このエビデンスに基づけば、腰痛症に関しては、理学療法士によるただしい自己管理方法インストラクションを高く評価する報酬体系にすべきです。

by internalmedicine | 2004-09-25 11:35 | 運動系  

生活習慣?

食事と生活習慣vs死亡・血管死亡
<Diet and Lifestyle vs Death and Vascular Disease>
地中海スタイルの食事と疾病アウトカムの相関を2つのJAMAジャーナルで紹介。
Knoopsら(http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/292/12/1433?view=abstractfp=1433&vol=292&lookupType=volpage)は、健康老人への地中海食の関与、適度な運動、適度なアルコール飲料、非喫煙の健康成人への死亡率への寄与に関して検討。
著者らは、少なくとも要因の2つが有る場合、1つ以下の場合に比べ、全原因、原因特異的死亡率が有意に減少することを示した。
2つめの文献、Espositoら(http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/292/12/1440?view=abstractfp=1440&vol=292&lookupType=volpage) は、メタボリック症候群にランダムに地中海スタイル食あるいは思慮深く考えられた同様の主要栄養素成分と健康的と名のっている食事選択の方法を割り当てた。地中海スタイル食群の患者は体重減少、血栓関連炎症性マーカー値の減少、メタボリック症候群の頻度の減少が見られた。

エディトリアルで、RimmとStampfer(http://jama.ama-assn.org/cgi/content/extract/292/12/1490?view=extractfp=1490&vol=292&lookupType=volpage)は、健康的なライフスタイル維持によるプライマリな疾患予防についての検討の必要性について蓄積するエビデンスとまだ累積する疑問点について議論。



<身体運動と認知機能>
<Physical Activity and Cognitive Function>
エビデンスでは身体活動が痴呆や認知機能低下のリスクを軽減する可能性を示唆する、しかし、必要な運動強度に関しては知られてない。2つの前向きコホート研究がこの質問に対する回答としてJAMAに述べられている。
1つめは、Abbottら(http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/292/12/1447?view=abstractfp=1447&vol=292&lookupType=volpage)が身体運動可能な平均71-93歳の歩行と痴呆のリスクに関する相関の分析。男性において1日歩行1マイル以下は2マイル以上に比べ痴呆進展リスクが少ない。
Weuveら(http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/292/12/1454?view=abstractfp=1454&vol=292&lookupType=volpage)は、70-81歳女性の認知機能と長期的定期的身体運動の相関を分析。8-15年フォローアップの間の身体運動が高いほど認知機能が改善し、減少率も少ない。


<運動テストと全般的な心血管リスク予後推定死亡率>
Exercise Testing and Global CVD Risk Predict Mortality
Aktasらは、2つのCVDリスク・スコアである、Framingham Risk ScoreとEuropean Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE:http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/E5DD427D-50E2-4F1F-B287-C9F24242C29A/0/SCORE_EHJ_2003.pdf)と運動試験が、自覚症状無しの対象者での前向きコホート研究の有用性を検討し、全死亡死亡率の推定に役立つかを検討。
結果、EuropeanSCREがよりFramingham Risk Scoreより予後推定リスクとしてよりよい指標であった。運動試験異常と組み合わせで、European SCOREは臨床的に死亡リスク推定に役立つ。
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/292/12/1462?view=abstractfp=1462&vol=292&lookupType=volpage


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ライフスタイルと食事はすこし分けて表現しているようです。生活習慣病というのはあまりいろんな事柄を具有しすぎてあまりいい言葉ではないと、日本内科学会重鎮に大変申訳ないのですが・・

それが一人歩きして、疾病はすべて個人の責任であり、悪い“生活習慣”のせいだ。ゆえに生活習慣に起因する疾病は、自己負担をなくしても或いは多額にしても、患者のせいだし、文句はあるまいといコスト・カッティングだけしか考えてないう財務省お役人さんたちのお考えがあるのではないかと邪推・・・

by internalmedicine | 2004-09-22 15:02 | 動脈硬化/循環器  

私利私欲の極み

節度ある、糞役人だけを利する規制の緩和は必要だろうとわたしも思うのですが、節度のなく私利私欲のため、なんの科学的検討もなく、医療という政治科学のもっとも必要な分野を財界の意向だけできめてしまう今の政権に関して非常に疑問をもっております。

総合規制改革会議議長・宮内さんは、“私は、つねづね日本には市場経済、統制経済(規制で保護された業界)、官制経済(国や自治体や特殊法人が支配する領域)の三つの経済がある”(http://www.orix-sec.co.jp/brk_jour/mj_10.html)主張。

規制で保護された業界による経済支配を撤廃する目的で総合規制改革会議の議長になったはずです。

ですが、宮内オーナーは「こういう不協和音を作り出すというのは非常に遺憾」(オリックス宮内会長)(http://www.nikkei.co.jp/sp1/nt81/20040630NTE2INK0130062004.html)という言葉で、新規事業者を業界から廃絶しようとする人と同じひととはおもえませんね。

自分の業界に利益のある規制廃止は反対、廃止の方が利益があるときは規制廃止を強固に主張するお人

こんなひとが、国民の総意に基づくはずの総合規制改革会議議長におさまっていて良いものだろうか?

by internalmedicine | 2004-09-22 14:46 | 医療一般  

日本の高尿酸血症ガイドラインのアホさ加減


日本痛風・核酸代謝学会:ガイドライン高尿酸血症のガイドラインが発表になっております。
http://www.tukaku.jp/guideline.pdf

一部の医師から無症候性高尿酸血症の取り扱いについて、国際的な取り扱い方法と異なることが以前から指摘されているわけですが、あいもかわらず、7-8-9にこだわっているやり方で、“高尿酸血症”という検査値異常=“病名”と直結するアホさ加減には・・・開いた口がふさがりません。(おかげで口腔内乾燥症になりました)

#医者がおぼえやすいからって理由で、その治療法に固執するのかい!!!(怒り!)

Cleaveland clinicの、“無症候性高尿酸血症:治療すべきか否か”をしっかりよんでもらいたいものです。


参考文献の提示が無く、エビデンスレベルの記載もないわけで、このガイドラインは、格の低いガイドラインだと思われます。

合併症のない“無症候性高尿酸血症”に関して
“高尿酸血症のうち、血性高尿酸値が8.0mg/dLないし9.0mg/dLを越えたものは、それ以下の症例より将来の痛風関節炎、尿酸結石の発症率が有意に高い”

ということは、そうだろうと思いますが、

問題は薬物治療介入によって得られる、efficacy/effect、benefit、riskの提示が無く、
図2の一人歩きが始まるのではないかと危惧します。


日本のガイドラインの策定方法は、科学的でない、ほとんど、密室性で、権威的であるのです。いい加減にしてもらいたいものです。(どこぞのスポーツ・オーナー・経営者集団とおんなじですなあ)


<私感>
医者ってのはつくづく科学的でないのですなあ。クリニックArtの科学的アウフヘーベンこそ臨床の醍醐味とわたしはおもうのですが・・

by internalmedicine | 2004-09-18 08:51 | 内科全般  

インフルエンザをどう扱うか


インフルエンザをどう扱うか
BMJ 2004;329:633-634 (18 September), doi:10.1136/bmj.329.7467.633
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/329/7467/633
<原文をかなり意訳・省略してあります。>
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リッチでパワフルな社会がなぜ、年1回のインフルエンザを予防、克服できないか?

まず大事なことは、流感として知られているのは症候群であり、疾患ではない(What is commonly known as influenza or the flu is a syndrome, not a disease.)

問題となる呼吸器系ウィルス(一部は細菌感染も関与)の比率はその年ごとに異なり、その原因は臨床症状・所見からは区別できない。不明の場合は、インフルエンザというよりインフルエンザ様疾患とすべきである。

インフルエンザはインフルエンザA・Bが原因の疾患であり、インフルエンザ様疾患は通常の臨床では診断困難である。臨床上のヒントとしては、季節性(RSウィルス、インフルエンザA・Bは秋・冬である)や年齢(RSウィルスは最若年層)などであり、局所的流行が有る場合も判明可能である。
毎年の微生物学的に判明させるには限界があり、定型的な臨床像を提示する研究も少なく、研究がなされる期間だけ提示される。信頼できる“リアルタイムな”情報は実施困難である。
Nicholsonらの老人での呼吸器感染症の原因報告がある。
検査方法で同定されたもので、呼吸器感染の原因重複した原因を示すものである。
数年に及ぶ研究では、インフルエンザ様症状の1/3はライノウィルス、のこりは他の原因の混在であり、そのなかにインフルエンザA・Bが存在する。

http://bmj.bmjjournals.com/content/vol329/issue7467/images/large/jeft184697.f1.jpeg


インフルエンザ様疾患のうちのインフルエンザA・Bの比率は月ごとに変化する、流行すれば、その予防・治療の有効性とのギャップは少なくなる。インフルエンザA・Bに対する不活化ワクチンが抗原的によりマッチした場合の効果性(effective)は70%(56-80%)で、健康成人では39%(21-53%)。Wikinsonらによって示されるように、インフルエンザA・Bウィルスの流行の場合は常に、効能性(efficacy)・効果性(effective)は増加する。インフルエンザA・Bの比率(上図ピンク部分)が予想できないので、毎年のワクチンはコストがかかりで、有益性はさまざまとなってしまう。


抗ウィルス薬は予防的役割にも使われつつある。成人ではインフルエンザA予防するのにアマンタジンは61%(35-76%)の効果的(effective)。Rimantadineは同様の有効性だが、効能性(efficacy)は少ない (25%, 13% to 36%)。
新しいニューラミニデース阻害剤である、oseltamivirやzanamivirは70-90%の効果性(effective)はあるが、インフルエンザ様症状存在下でのoseltamivirのルーチン投与は費用効果的(cost effective)でない。
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Implications of the incidence of influenza-like illness in nursing homes for influenza chemoprophylaxis: descriptive study
BMJ 2004;329:663-664
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/bmj;329/7467/663
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同様に、抗ウィルス薬は、小児・健康成人・高リスク群での有症状期間を約1日減少しする。抵抗性の出現(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=15337401&dopt=Abstract)はルーチンな使用に限界をもたらす。


インフルエンザを取り扱うときに、インフルエンザか否かを信頼できる状況を得る必要があり、結局Harlingらの述べるごとく、サーベイランスを強化する必要がある。
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<余談>
・その点、日本はえらいですね。かなりやくだちました。

流行迅速把握情報:http://www.flu.msi.co.jp/graph/
は非常に役立ちました。(わたしのところも、情報提供医療機関になっております)

でも、欲を言えば、局所性のデータがもっとほしいところです。



・タミフルのインフルエンザ予防適応がつきそうですが、これに関して、取り扱いの基準がまだ明確でないのです。ワクチン原則は変わらないと思いますが、どうのようにつかっていくかが今期のテーマなのでは・・・

by internalmedicine | 2004-09-17 12:27 | 呼吸器系