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メタボリック症候群からインフラマトリー症候群へ

メタボリック症候群はことの本質をとらえてない可能性がある・・今後炎症性のマーカーを重視したとらえ方が主流になるかもしれない

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The Inflammatory Syndrome: The Role of Adipose Tissue Cytokines in Metabolic Disorders Linked to Obesity
http://www.jasn.org/cgi/content/abstract/15/11/2792
Journal of American society of nephrology
肥満の代謝面への影響は、糖尿病・高血圧・動脈硬化・そして末期の腎不全へ移行するもっともコモンなリスク である。しかし、BMIで定義されている肥満自体が疾患の進展の予測としては不十分であり、肥満関連以上としてのメタボリック症候群が重要であり、予測因子としてより重要。
この症候群、ウェスト径・血圧・空腹時血糖・脂質異常の閾値としての臨床的価値g認識され、高リスク患者の早期介入に役立つ可能性がある。
全身性のインスリン抵抗性は内臓肥満とリンクし、代謝的合併症と関連しているものと考えられるが、その脂肪組織のインスリン感受性への影響・メカニズムは未だ不明
感染と炎症はインスリン抵抗性と通常相関し、内臓肥満は慢性低程度炎症ステージであり、そえが肥満がインスリン抵抗性へと関与する可能性がある。
脂肪組織は現在免疫器官として認識され、無数の免疫調整ファクターを分泌し、重要なインスリン抵抗性の原因となっていると信じられている。
故に、脂肪組織中の炎症はメタボリック症候群、そして、糖尿病・動脈硬化を特徴づける病的特徴の多くが出現することに寄与する重大なステップである可能性がある。

by internalmedicine | 2004-10-30 12:07 | 動脈硬化/循環器  

制酸剤使用は市中肺炎のリスク

PPIやH2RAが肺炎のリスクとなるという話。


Risk of Community-Acquired Pneumonia and Use of Gastric Acid–Suppressive Drugs
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/292/16/1955
JAMA. 2004;292:1955-1960.
・肺炎の頻度
非制酸剤使用:0.6 vs 制酸剤使用:2.45 対100人年

・肺炎補正相対リスク:
PPI 1.89(95%CI 1.36-2.62):中止後と比較
H2RA 1.63(95%CI 1.07-2.48):中止後との比較

PPI使用に対して、用量依存的関係、H2RAはその影響は限定的。
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とくに老人女性に多いと思うのだが、ひどい逆流性食道炎が継続して、PPI持続投与できない時代に泣かれたことがあり、中止できない患者がいるのも事実で、H2遮断剤に変更不能、ましてや非制酸作用なんてできない人もいるのだが

by internalmedicine | 2004-10-28 12:32 | 呼吸器系  

研修医の労働時間の検討

インターンに関する労働時間が問題になるのは結果的に医療の質の低下が心配されるわけで、医師の過剰労働時間に関しても共通の問題点だと思うのです。


Effect of Reducing Interns' Work Hours on Serious Medical Errors in Intensive Care Units
http://content.nejm.org/cgi/content/short/351/18/1838
NEJM Volume 351:1838-1848 October 28, 2004 Number 18
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【介入】
・労働シフト事に24時間以上となる“every third night" callと呼ばれる伝統的スケジュール
・労働シフト延長をなくして、各週事の労働時間を減少させる介入スケジュール

図示:http://pub.idisk-just.com/fview/O1aPu8rWMPO_fZiIZq1t18SqYRmKnaAbHoMZPGOyTVGkl8PwCLM03EqJ6PmRTf1LjEkn1XJknvw/c2hpZnQ.jpeg

前向きランダム化
【結果】
634入院を含む2203患者日総数の間に、
伝統的スケジュールでは、介入スケジュールに比較して、
・インターンは阻止不能の重大なエラーを56.6%含む、重篤なエラーを35.9%多くなされ
・集中治療ユニットの重大なエラーは22.0%増加(193.2 vs. 158.4 per 1000 patient-days, P<0.001).
。インターンは20.8%の重大な医療エラーがなされた(99.7 vs. 82.5 per 1000 patient-days, P=0.03).
インターンは5.6倍多くの診断エラーを多くなされた(18.6 vs. 3.3 per 1000 patient-days, P<0.001).
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Effect of Reducing Interns' Weekly Work Hours on Sleep and Attentional Failures
http://content.nejm.org/cgi/content/short/351/18/1829
NEJM Volume 351:1829-1837 October 28, 2004 Number 18
インターンは
・伝統的労働シフトでは、週80時間以上が20名のうち17名(平均 84.9; 74.2 - 92.1)
対して、介入群では週80時間以下の労働時間(平均 65.4時間:57.6-76.3)

・平均的にインターンは週19.5時間労働時間減少(P<0.001)、週に5.8時間睡眠時間増加(P<0.001)、24時間あたりの睡眠時間が労働時間より多くとれ(P<0.001)、御コール夜間の労働中注意不足の失敗率が半減(P=0.02)した。
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2年前の記事に比べさらに少ない時間を推奨することになりそうです。

アメリカ医学協会は週84時間以上のレジデント制限を推奨
AMA's Council on Medical Education recommends an 84-hour-per-week limit for residents.
http://www.ama-assn.org/amednews/2002/06/10/prsd0610.htm


新潟の震災で医療活動が48時間交代でなされていると新聞で読みましたがこれは危険だと思います。昨日のレスキュー活動でハイパーレスキューを批判されている方もいますが、助ける命も助けようとする命も同じ命です。救助側の安全性を確保した上での最上の救助が望まれると思います。


<余談>
村立病院をもつどこぞの村長にみせてやりたい内容です。しかもどこぞの村立病院の院長にレジデンシーのごとく、院長を隣接地に軟禁強制労働させたわけで、結果的には、医師の注意力低下、医療事故とつながるのです。


by internalmedicine | 2004-10-28 12:00 | 医学  

RSウィルス特異的IgEが小児喘息に関連・・・・喘息性気管支炎という病名の混乱


RSウィルスと喘息って、なにをいまさらって感じですが、さすがに新しい知見が加わっているようです。さらに、この特異抗体産生のピークが21日目ということはなんらかの介入治療の必要性も考慮されるわけです。

“RSウィルス特異的IgEが小児の喘息に関連。”
The Role of Virus-specific Immunoglobulin E in Airway Hyperresponsiveness
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 170. pp. 952-959, (2004)

RSVの肺感染がIgEのmRNA、高親和性、低親和性受容体の表出を増加させる。血中のウィルス特異的IgE抗体は第21病日にピークに達する。
in vitroの実験からRSVはマスト細胞の脱顆粒を生じさせるが、この細胞は特異的IgE感作されたものだけであった。ウィルス特異的IgEin vivoで受動感作されたとき、マウスはメサ懲りん感受性を悪化することとなり、高親和性IgE受容体がこの効果が現れるときの条件となる。このデータからRSV特異的IgEは小児の気道の機能障害の病態整理に関与する可能性がある。

1980年代まで、RSウィルスと細気管支炎の関係、“喘息性気管支炎”との関係がよく取り上げられてました。
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Predictive value of respiratory syncytial virus-specific IgE responses for recurrent wheezing following bronchiolitis.
RSV特異的IgE反応が無かった乳児の20%で喘鳴の記載無し、高反応の場合は70%が喘鳴
J Pediatr. 1986 Nov;109(5):776-80.

The development of respiratory syncytial virus-specific IgE and the release of histamine in nasopharyngeal secretions after infection.
N Engl J Med. 1981 Oct 8;305(15):841-6.
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最近では、迅速診断キットがあります。

RSウイルス検査の意義


臨書的意義づけは乳児には有りそうですが、幼児以降は私には不明です。


“通常の「急性気管支炎(風邪)」では喘鳴や発作は起きませんが、希に軽い喘鳴を伴う場合があります。これを「喘息様気管支炎」と呼びます。”
http://rods.plala.jp/~s002/situmon/index008.html
とか
“年少児では,自分からは積極的に気道分泌物を排出しないため,ゼロゼロした感じの喘鳴を伴いやすい.この喘鳴と軽度の気管支喘息は,いつも容易に鑑別できるとは限らないため,とりあえずの診断名として喘息性気管支炎を用いることがある.しかし,これは最終の診断名ではないので,喘鳴を反復する場合には,積極的に診断を確定するよう努めなければならない.”
などかかれてます。



“喘息様気管支炎”、時に“喘息性気管支炎”と同じ病名とすることがあるようです。

“喘息性気管支炎”という公害補償法の病名があり、混乱を深めます。

asthmatic bronchitis:成人の喘息様(ひょっとして喘息性)気管支炎:小児の喘息性気管支炎でなく、喫煙歴のある慢性粘液過分泌と気道過反応性を有する多くの患者を強調した表現で、“喘息”(asthma)という言葉は非特異的な言葉で、患者がたびたび使用する(ゼーゼーがあるなどの)“喘息”という言葉と同等で、非特異的なもの。(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3283880


最近では、RSウィルス感染後に限っては、“RSウイルスによる急性細気管支炎”というのがICDなどを参考にすれば主流でしょう。


※1980年代後半私自身がすこしこの“喘息性気管支炎”という病名にとまどったことがあり、懐かしくなりました。

by internalmedicine | 2004-10-26 14:51 | 呼吸器系  

特発性血小板減少性紫斑病の治療・・・・脾摘成績のまとめ

特発性血小板減少性紫斑病(ITP)の治療は(http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/077_i.htm)によれば
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(ヘリコバクター・ピロリ陽性例:除菌療法 保険適応外)
・副腎皮質ホルモン
・脾臓摘出(術)
・アザチオプリンやシクロホスファミドなどの免疫抑制剤
・γ-グロブリン大量静注は一過性のことが多いが、有効率は高い。
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”ヘリコバクター・ピロリ陽性例では副腎皮質ステロイド療法の前に除菌療法を試してみてもよい。”とのことで、ヘリコバクター・ピロリ陽性例:除菌では、“88%が除菌成功で、約半数に完全緩解・部分緩解がみられた”・“出版論文が少なく、まだ大規模・長期検討が必要”
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15270749


ITPの脾臓摘出(術)のまとめ
http://www.bloodjournal.org/cgi/content/abstract/104/9/2623
Blood. 2004; 104:2623-2634
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1966-2004年の135のケース・シリーズ
付加的治療なしの完全緩解は57ケースシリーズで成人患者1-153ヶ月フォローアップで2623例中1731例(66%)、CRはフォロー期間と相関無し。
12の術前特徴検討でも、どれも脾摘による治療効果予測できず。
開腹合併症は12.9%、内視鏡的脾摘では9.6%
手術リスクは十分考慮せねばならないが、脾摘は成人ITPの信頼できる治療法。
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by internalmedicine | 2004-10-26 10:53 | 内科全般  

閉塞型無呼吸症候群の全身麻酔

手術に関わる先生方、閉塞型無呼吸症候群のことをお忘れ無く
 ↓
Risks of general anaesthesia in people with obstructive sleep apnoea
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/bmj;329/7472/955
BMJ 2004;329:955-959 (23 October)
・OSA患者は、OSA関連かどうかのの手術に関係なく、手術あるいは他の全身麻酔下のインターベンションにてリスクが高い、
・あらゆる専門分野の外科医、特に麻酔科医は、未診断下OSAがコモンであることに注意しなければならない。
・OSAリスクの患者に注意し、術前・術後合併症の可能性に注意すべき
・疼痛緩和の代換的なオプション、術前後のCPAP使用、ICUでのサーベイランス、特に術後の詰め物(nasal or sinus surgery with use of packs と書いてあるから鼻腔内の詰め物でしょうか?)のときに注意必要
・挿管困難時のアルゴリズムの準備必要

by internalmedicine | 2004-10-22 11:44 | 呼吸器系  

頭がいてぇー、だれか、プラセボくれー

私にはこの見解がどうも理解できないのですが

プラセボ剤が薬剤でなく治療に有効であると“説明と同意”をとりつけるべき
“Patients so treated should be informed that the placebo pill contains no drug but that this treatment can be helpful.”
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=7945737&dopt=Abstract
Neuropsychopharmacology. 1994 Jul;10(4):265-9; discussion 271-88.


医局の後輩がよくつかってたギャクで、“頭がいてぇー、だれか、プラセボくれー”というのと同じなんだけど・・・



今週のBMJ上の見解だと
1)プラセボ使用に関する評価の試みは最近なされてない。
2)プラセボは有効な分野もあるが、使用上倫理的な問題があげられる。

今回の論文で、
1)医師5人中3名でプラセボ使用を続けている。
2)臨床医はプラセボ治療で患者にベネフィットがあると信じている。
と判明

Questionnaire survey on use of placebo
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/bmj;329/7472/944

BMJ 2004;329:944-946 (23 October)
アンケート調査:89名の回答者のうち53名(60&:95%CI 49-70%)がプラセボを使用している。ユーザーのうち33(62%)がプラセボとを1ヶ月以上に1回処方。
36名(68&)が現実の薬物療法として、15名(28%)が診断手段と考え、48/51名(94%)が一般的にプラセボが有効もしくは時に有効と報告している。
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NEJMの有名な論文では、プラセボに否定的です。
 ↓
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Is the Placebo Powerless?— An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment
http://content.nejm.org/cgi/content/full/344/21/1594?ijkey=160a86183f1cb1703348ad7c5a2700a4c2d5272c
NEJM Volume 344:1594-1602 May 24, 2001 Number 21
As compared with no treatment, placebo had no significant effect on binary outcomes, regardless of whether these outcomes were subjective or objective.
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まあ、プラセボは有効なんだかどうなんだか

あと、考察続く予定・・

by internalmedicine | 2004-10-22 10:30 | 医療一般  

自転車も含めて交通手段を利用が心筋梗塞発症1時間内のリスクとなる

Trafficという言葉がどうもしっくりする日本語が思い浮かばず、一応、“交通”とや右してます。車、バスで旅行すること・車を運転すること、自転車や単車にのることを含んでいるようです

“心筋梗塞は心血管疾患の主な原因の一つ。心筋梗塞は突然であり、ライフスタイルと関連した引き金となる要因が同定されている。極端な運動、怒り、コカイン・マリファナ使用なども。最近大気中の粒子物質などの環境要因がこの引き金の一つとして考えられてきた。で、非致死的心筋梗塞と交通暴露との相関を評価したもの”

Exposure to Traffic and the Onset of Myocardial Infarction
http://content.nejm.org/cgi/content/short/351/17/1721
NEJM Volume 351:1721-1730 October 21, 2004
交通暴露と1時間以内の心筋梗塞発症は相関がある(OR 2.92; 95%CI 2.22 - 3.83; P<0.001).
車の中、公共交通機関や、モーターサイクル、自転車に費やす時間は心筋梗塞のリスクを増加させる。
自転車での運動のレベルや起床を補正すると、若干影響を受ける(OR 2.73:95%CI 2.06-3.61)
車の使用はもっとも多いtrafficの暴露源:にもかかわらず、公共交通機関での移動に費やすい時間と1時間以内の心筋梗塞発症も相関がある。
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大気中粒子状物質(http://intmed.exblog.jp/1001950/に記事あり)の影響を示唆しているようです。

自転車もリスクであったというのはちょっとショックでした。

身体運動としての価値があるとおもったのに・・・都市部での自転車のりはご注意ください。

by internalmedicine | 2004-10-21 11:13 | 動脈硬化/循環器  

喘息に関係する遺伝子

このブログ、マニアックなもので・・・・・みやすいとか、わかりやすいとかは二の次ですいません。

で、今回読んだ論文は、喘息とプロスタノイドの方のSNPs (一塩基多型)でした。

プロスタノイド受容体との関係はちょっと意外、臨床的にはLT拮抗剤がこの方面は主流なので・・・IPDのLT拮抗剤との差別化などのいい宣伝になるのか?たしかにLT拮抗剤よりより広範なTH1/TH2modification drugが効く場合もありますから・・

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Role of Prostanoid DP Receptor Variants in Susceptibility to Asthma
http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/17/1752
NEJM Volume 351:1752-1763 October 21, 2004 Number 17

喘息は年住居者では4人に1人合併している:合併症、死亡率、経済的コストと関連しているがその罹患しやすさの要因に関しては詳細不明である。
prostanoid DP receptor gene (PTGDR) は染色体14q22.1にあり、359アミノ酸基のheptahelical transmembrane G-protein–coupled receptorをコードしている。
喘息の表現型を要しているので、その部位が喘息やアトピーとリンクしている部位であるので喘息遺伝子の候補である。prostanoid DP receptorは喘息のマウスモデルの感作成立に必要である。喘息phenotypeは非機能性のDP受容体を有するマウスでは進展しない。
PTGDRのvariantを調べ、転写の効果を検討。

4つの新しいそして2つの以前から報告のあるPTGDRとその近傍のSNPsを同定。
4つのコモンなthree-SNP haplotypeを定義し、それがPTGDRの転写へさまざま影響を及ぼし、あきらかなDNA結合蛋白親和性を有している。
個々のPTGDR SNPsは有意に2つのpopulation群で喘息と相関がある。
特異的なPTGDRハロタイプは有意に白人対象の大規模症例対照研究で喘息の診断と有意差(P=0.002)。黒人2世代でも確認(P=0.01)
ハロタイプ組み合わせ:ディプロタイプ(diplotype)の多変量解析で、たとえ低転写効率が低いハロタイプであっても少なくとも1つのハロタイプのコピーを有する場合では、白人(odds ratio, 0.55; 95%CI 0.38 - 0.80; P=0.002)、黒人(odds ratio, 0.32; 95% 0.12 - 0.89; P=0.03)はハロタイプのコピーがないものに比べ喘息のリスクが低い。

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【総説】アレルギー疾患に対する関連遺伝子のマッピング:2003年
Mapping susceptibility genes for allergic diseases
http://www.chestjournal.org/cgi/reprint/123/3_suppl/363S-a
CHEST / 123 / 3 / MARCH, 2003 SUPPLEMENT 363S

Characterization of the recombinant human prostanoid DP receptor and identification of L-644,698, a novel selective DP agonist
http://www.brjpharmacol.org/cgi/content/abstract/123/7/1317
British Journal of Pharmacology, Vol 123, 1317-1324

関係ないけど、昨年アナウンスのあったデータベース公開されてたみたいですね。
(喘息無いけど・・・)
老年病SNPデータベース
http://www.tmgh.metro.tokyo.jp/jg-snp/japanese/top.html

by internalmedicine | 2004-10-21 10:31 | 呼吸器系  

肋軟骨炎を早期診断すれば急性胸痛による入院をへらせるか?

肋軟骨炎を早期診断すれば急性胸痛による入院をへらせるか?
Can Early Diagnosis and Management of Costochondritis Reduce Acute Chest Pain Admissions?
http://www.jrheum.com/~temp/abstracts/abstracts04/2269.html
Rheumatology
リウマチ医コンサルタント(reviewと表現)により肋軟骨炎を診断することで患者を同定。診断に要する時間とその影響を評価。
診断へ平均期間9.4ヶ月(0-57)。胸痛入院の総数はpost-reviewで39、post-reviewでは6
minor investigation総数はpre-reviewで139、post-reviewで17
major investigation総数はpre-で30、postで0
糖質ステロイド注射された13例全例が症状改善、再発症状11例中10例がsulfasalazineに反応

急性の胸痛、入院頻回で検査頻回の患者では肋軟骨炎ということがよくある。
この研究によりリウマチ学的なレビューにより入院、検査を有意に減らすことができた。リウマチ学的な介入によりどの程度減少したかは不明で、この研究の限界。
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Tietze病ってのは、狭心症の鑑別診断に必ず出てくるのですがわたしは見たことがありません。見逃してる可能性もありますし、意識せずに肋間神経痛などと言っている可能性があるんでしょう。

腫脹がない方がみのがしやすいので実際にはTietze症候群が鑑別にあがるのでしょうが、病変場所や年齢から言えば肋軟骨炎がまちがえやすいのでしょうか?

rheumatologyという雑誌からのため、結論が、専門医にコンサルトせよってことでしょうが、疑わなければコンサルトしようもないわけで・・・以下をご参考に

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Tietze's Syndromeと肋軟骨炎(ハリソンから)
Tietze症候群は、疼痛を伴う1つ以上の肋骨軟骨関節の腫脹によるものであり、40歳未満で多く、男女とも同等。多くの患者では1つの関節のみで、第2あるいは第3肋骨肋軟骨関節に生じやすい。前胸部痛の発症は突然もあるし緩徐なものもある。
痛みは腕、肩に放散する場合があり、くしゃみ、咳、深吸気、胸部のねじる動きで増悪。肋軟骨炎はしばしばTietze症候群と同義語的に使われることがあるが、厳格には、肋軟骨炎は腫脹を伴わない肋軟骨のの関節症の痛みであり、肋軟骨炎は40歳以上でもみられ、第3、4、5肋軟骨関節が冒される傾向。女性にしばしば多い。
両症候群とも心臓・上腹部疾患原因の痛みと類似する。リウマチ、強直性脊椎炎、Reiter症候群が肋軟骨関節まで冒されることがあるが、他の臨床状態で鑑別が容易である。
他の骨格筋由来の痛みは剣状突起痛や slipping rib syndrome、これは主に第10肋骨が冒される。乳ガン、前立腺癌、形質細胞腫、肉腫のような悪性疾患は肋骨、胸椎、胸壁を浸潤し、Tietze症候群のような症状がある場合がある。レントゲンや生検で鑑別しうる。


別の記載
http://www.emedicine.com/EMERG/topic116.htm
肋軟骨炎は、胸骨、鎖骨への付着している肋骨軟骨の炎症であるコモンな病態で、鎖骨両端の多発性の軟骨が冒される。原因不明。
肋軟骨炎とTietze症候群は別、前胸部の同じ領域の疾患。ただ肋軟骨炎は腫脹を伴わない、Tietzeは腫脹が特徴。前胸部上部肋軟骨の炎症である。

by internalmedicine | 2004-10-20 16:19 | 動脈硬化/循環器