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RSウィルスは老人・肺・心臓基礎疾患成人にとっては重要な病因となる


Respiratory Syncytial Virus Infection in Elderly and High-Risk Adults
NEJM Volume 352:1749-1759 April 28, 2005 Number 17
http://content.nejm.org/cgi/content/short/352/17/1749
背景:RSウィルス(RSV)は成人において疾患原因としての認識が増してきている。地域での老人、高リスク成人の疫学的な臨床的な影響はワクチン開発の必要性を評価する上でも重要。
方法:4連続冬季、健康老人(65歳以上)と高リスク成人(慢性心疾患、肺疾患を有するもの)の前向きコホートをすべての呼吸器疾患、急性心肺疾患にて入院患者を評価。
RSV感染・インフルエンザAは培養、PCR、血清診断ベースで診断

結果:
608名の老人健康者と540名の高リスク成人を前向きサーベイランスに組み入れ、1368名の入院患者を評価。2514疾患を評価した。RSV感染は前向きコホートで、102名の患者、142名の入院患者で同定。
インフルレンザAの診断は前向きコホートで44名、154名の入院患者で
毎年RSV感染は健康老人患者の3-7%、高リスク成人で4-10%
健康老人の中で、RSV感染はインフルエンザよりoffice visitが少ない;しかし、高リスク成人では医療サービスの使用は2群で同等。
入院コホートで、RSVとインフルエンザAは同程度の入院期間で、集中治療使用も同程度(15 percent and 12 percent, respectively),
死亡率も同程度and mortality (8 percent and 7 percent, respectively).

9次ICDでの診断コードに従えば、RSV感染は肺炎入院の10.6%、COPDの11.4%、うっ血性心不全の5.4%、喘息の7.2%を占める。

結論:RSV感染は老人・高リスク成人にとって重要な疾患であり、インフルエンザワクチン接種率の高い非流行性のインフルエンザAと同程度の影響をもつ。効果的なRSVワクチンはこの成人に対してベネフィットを与えることとなるだろう。

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RSウィルス検査にしろ、治療薬にしろ幼児が先をいってますな。
重大性が先に認識されていたということで・・・
http://www.eiken.city.yokohama.jp/infection_inf/rsv1.htm


ちなみに・・・・
http://www.co-pulmonarymedicine.com/pt/re/copulmonary/abstract.00063198-200505000-00009.htm;jsessionid=Cwwz6nRp3mvrajojA6eyFNFnlIq2NpkWocCOAj1hroZtpNRdvkyZ!-264389797!-949856032!9001!-1
老人CAPの入院は高死亡率とその後数年の再入院と関連。機能、知的状態、合併症数、誤嚥性肺炎、腎不全、栄養状態は予後不良の因子である。肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、enterobacteriacaeや黄色ブドウ球菌はもっとも注意すべき細菌であるが、CAP入院の26%までがウィルスによるものである。
クラミジア肺炎は、CAP、老人保健施設肺炎(NHAP)とも関係があり、老人保健施設での流行が最近報告されている。
誤嚥性肺炎は、老人に多く、鼻腔胃管あるいは経皮的胃腸チューブの患者で多く見られる。
重症の誤嚥性肺炎は、嫌気性20%、好気性80%で、ほとんどがグラム陰性のenterbacteriaceaeである。
口腔内衛生の不備が肺炎のリスク増加に栂成る:歯垢はCAPやNHAPの原因細菌の貯蔵庫である。
CAPやNHAPの予防は、インフルエンザ・肺炎球菌ワクチンの両者使用により効果があり、入院やCAPの在院死亡率を高める。

by internalmedicine | 2005-04-28 16:16 | 感染症  

クラミジア・ニューモニエ慢性持続感染症

<メモ>用です

クラミジア菌体はクラミジアは細胞内でのみ増殖する偏性細胞内寄生微生物であり、DNA とRNA を有し、2分裂で増殖する。感染性の基本小体(elementary body;EB)が宿主細胞に吸着・侵入し、封入体の中で増殖形態であ網様体(reticulate body;RB)に変化して分裂増殖した後に、再び基本小体に戻り、細胞破壊と共に細胞外に放出されるという特異なライフサイクルを有する。


Aberrant form;AFとなって

ストレス(ペニシリン系やセフェム系などのβ‐ラクタム系抗菌剤、インターフェロン‐γ、イソロイシンやL‐システインなどのアミノ酸欠如などにより)により宿主細胞内に潜伏しつつづける。ただし、菌体構成蛋白(MOMP、Omp2)やLPSなどの産生はない。
しかし、HSP60の産生は持続する。インターフェロンγがもっとも顕著で、Indoleamine 2,3-dioxygenase(IDO)によりトリプトファンが分解枯渇しAF産生に関与としている。ステロイドの投与によりin vitro、in vivoともAFから正常RBへの復帰が認められる。逆にAF再活性化によりステロイド+抗菌剤治療の可能性が示唆。
HSP60の産生継続があると、HSP60の受容体がToll-like receptor4とCD14の複合体であり、NF-κBが活性化され、炎症性サイトカインや接着分子の発現誘導が生じる
(日本医事新報 No 4226 2005/4/23から要約)

by internalmedicine | 2005-04-28 16:13 | 感染症  

SSRIが自殺の危険性をたかめるという誤った認識?

JAMA日本語版とやらを見ていて驚いた・・・

SSRIが自殺の危険性をたかめるという誤った認識が広まっているようである”という記述があった。

前後をみても、帝京大学精神神経科助教授なのか、国立精神・神経センター武蔵病院院長どちらの主張なのか不明であるが・・・

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そのように主張するとすれば、少なくともSSRIと自殺の相関性がないという論文をかかげるべきではないだろうか?


SSRIと自殺企図増加のエビデンスを示すシステム・レビュー が 存在するのである
 ↓
Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/330/7488/396
BMJ 2005;330:396 (19 February), doi:10.1136/bmj.330.7488.396


この記述にある如く薬剤にはリスク・ベネフィットがあり、薬剤治療の難しさはその天秤がどちらにかたよるかでわけであるが、リスクを真正面に見ずしてまともな治療ができるのだろうか?
疑問を持った次第で・・・

by internalmedicine | 2005-04-27 18:49 | 医療一般  

睡眠不足は糖尿病、耐糖能異常を促進・・・ナポレオンは長生きしたら糖尿病・・・?

Association of Sleep Time With Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Tolerance

Arch Intern Med. 2005;165:863-867.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/165/8/863
背景:実験的な睡眠制限は耐糖能異常(IGT)をもたらす原因となるが;習慣性睡眠障害の代謝的影響についての知見は少ない。
通常の睡眠時間と糖尿病(DM)・IGTとの横断的な相関、睡眠傷害性の呼吸の結果生じる心血管合併症のコミュニティーベースの前向き研究

方法:参加者は722名男性と764名の女性、53-93歳
通常の睡眠時間は標準アンケートで取得、糖尿病は一般的診断(空腹時126 mg/dL以上 か 負荷試験2時間200 mg/dL以上)
IGTは糖負荷2時間140 mg/dL以上200 mg/dL未満
DM、IGTと睡眠時間との相関はcategorical logistic regression施行(age, sex, race, body habitus, apnea-hypopnea indexで補正)

結果:中央値7時間、6時間以下は27.1%
7-8時間の睡眠時間群に比べ、5時間以下、6時間はDMの補正オッズ比2.51 (95% confidence interval, 1.57-4.02) 、1.66 (95% confidence interval, 1.15-2.39)であった。
IGTの補正オッズ比は1.33 (95% confidence interval, 0.83-2.15) 、1.58 (95% confidence interval, 1.15-2.18)

9時間以上睡眠群もDM、IGTのオッズ比が高い。
この相関は不眠患者を除外しても同じ傾向である。

結論:
6時間以下、9時間以上の睡眠時間はDM、IGTの頻度増加と関連。
不眠なしの患者でもこの傾向は不変であるため、意図的な睡眠時間制限は糖尿病の公衆衛生に多大なる影響を与えているかもしれない。

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<よくわからんので・・・メモ>
睡眠時間短縮による耐糖能への影響は短時間的なのか、長期累積的なのか?
交感神経などから影響なのか、なにか

不眠と睡眠障害の厳格な枠組・・・

代謝との関係
Bonnet MH, Arand DL. 24-Hour metabolic rate in insomniacs and matched normal sleepers. Sleep. 1995;18:581-588.

by internalmedicine | 2005-04-26 12:20 | 動脈硬化/循環器  

やせ薬による甲状腺中毒診断の困難さ

Thyrotoxicosis Caused by Weight-Reducing Herbal Medicines
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/165/8/831
Arch Intern Med. 2005;165:831-834.
体重減少herbal medicineは“Dream Shape”・“Ever Youth”が2000年使用可能となった。服用後甲状腺中毒となった12名の患者を著者らは報告している。
pronase処理、エタノール抽出後トリヨードサイロニン約1μgとサイロキシン3-4μgを含んでいた。

10カプセル服用したところ、甲状腺ホルモン値は24時間以内で変化あり、血中トリヨードサイロニン値は服用後2時間で増加し、4-8時間でピークとなった。遊離サイロキシンとサイロトロピン濃度は24時間以内での変化は少なかった。

この結果として生じる甲状腺中毒は診断上・治療上の混乱をもたらすこととなる。
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<関連>
http://health.nikkei.co.jp/supple/diet.cfm?i=20020712p5010p7


単に甲状腺機能だけを測定しても、やせ薬による甲状腺機能異常を検出することは困難ということになる。

甲状腺機能亢進などの症状のある時は、怪しげなやせ薬を服用してないかチェックすることと、甲状腺機能検査がやくだたないことに注意が必要ということか・・・

by internalmedicine | 2005-04-26 10:16 | Quack  

肥満治療に関してBariatric surgery(肥満手術)がACPガイドラインで認められたとのこと

爆発的に肥満手術がUSでは増加しているとのこと
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そんな中、アメリカの内科学会に相当するACP(American College of Physicians)は、南カリフォルニアEBMセンターにて開発したバックグラウンドペーパーにもとづいたガイドラインを発表された。
http://www.annals.org/cgi/content/full/142/7/I-55

その概略
What is the problem and what is known about it so far?
・それまで見いだされていた問題点・知見は・・・
肥満は健康問題であり、正常体重の人々より若死にする。
BMIは体重の適切さを指摘するものであり、25-29.9が過体重、30以上が肥満
肥満の治療はまず食事と運動。しかし、特定の患者には肥満治療薬と手術が適切な場合もある。


・ACP推奨にどのような変化があったのか
肥満治療のための薬剤手術の研究をレビューし、体重減少と副作用を明確にした
ガイドラインではBMI30gg/m2以上を適応とした。


What did the authors find?・
著者らの発見は・・・
肥満薬剤の研究は短期間に限られており、少数の患者だけであり、多くの患者では研究が完遂されることが無く終わっている。
6-12ヶ月の体重減少薬剤投与後、約11ポンド(1 lb=453.59g)減少未満
糖尿病コントロール、血圧コントロール、コレステロールコントロール改善を示した。

多くの研究では、肥満手術は比較群が無いなどの問題があったが、44-67 lbを10年までキープすることなどを示唆
肥満手術後の体重減少は糖尿病、血圧、コレステロールの改善と相関。sかし、手術による合併症は100名毎に1.9名までと推定。多くの肥満手術術式を他と比較したものが無く、肥満手術のアウトカムはこの術式が多く行われているところがベストと思われる。


What does the ACP suggest that patients and doctors do?

・ACPが患者医師にsuggestしたものは
医師はすべての肥満患者に食事と運動をアドバイスすること
医師と患者は体重減少、血圧、血糖の目標を設定すること
医師と肥満患者は肥満治療考慮する場合がある:食事や運動だけではその目標に到達できない場合
患者は、肥満治療薬の副作用の危険性、有効性・安全性の長期研究の欠如について理解しておかなければならない
肥満治療薬は、sibutramine, orlistat, phentermine, diethylpropion, fluoxetine, bupropionがある。
医師と患者は個々の患者にどの薬剤がベストか決定するために薬剤の副作用特性について議論しなければならない。

医師は、BMI 40kg/m2以上の肥満患者に、肥満関連の、高血圧、糖尿病、睡眠無呼吸などの病態を有する場合、手術について議論しておかなければならない。
患者は手術合併症、胆石症、他の消化に関わる異常についての肥満治療の副作用について理解しておかなければならない。
医師と患者は肥満手術が経験のレベルの高い外科医・外科センターを探すべきである。



What are the cautions related to these recommendations?
・この推奨に関連した注意事項は
食事・運動が肥満治療の根本である。たとえ、薬剤・手術を治療法として選んだとしても
この推奨は新たな治験で変化しうるものである。


【抗肥満薬の効果・副作用】
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# The mean weight loss associated with the above medications is summarized below:
* Sibutramine: 4.45 kg at 12 months
* Orlistat: 2.89 kg at 12 months
* Phentermine: 3.6 kg at 12 months
* Diethylpropion: 3.0 kg at 6 months
* Fluoxetine: 3.15 kg at 12 months
* Bupropion: 2.8 kg at 6 to 12 months

# The adverse effect profile should be considered when selecting a particular weight-loss medication. Major adverse effects are listed below:
* Sibutramine: modest increases in blood pressure and pulse and nervousness
* Orlistat: diarrhea, flatulence, and bloating
* Phentermine: cardiovascular abnormalities
* Diethylpropion: tachycardia and insomnia
* Fluoxetine: agitation and nervousness
* Bupropion: paresthesia and insomnia
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<追加・参照>
〔連載〕続 アメリカ医療の光と影 第41回
シンデレラ・メディシン(3) 肥満外科
李 啓充 医師/作家(在ボストン)
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2004dir/n2591dir/n2591_04.htm



Surgery for Severe Obesity
NEJM Volume 350:1075-1079 March 11, 2004 Number 11
http://content.nejm.org/cgi/content/full/350/11/1075 
・急激な手術例数増加
代表的術式
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Roux-en-Y gastric bypass:http://www.geocities.jp/bariatric_surgery_japan/BSJ/LRYGB.htm
gastric banding procedure:http://www.geocities.jp/bariatric_surgery_japan/BSJ/newpage38.htm
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の紹介

by internalmedicine | 2005-04-25 15:46 | 動脈硬化/循環器  

バファリンの半分は喘息・慢性閉塞性肺疾患に悪影響を与える成分でできている


日本でアセトアミノフェンを常用というのはあまり頭に浮かばないが、実際にはノーシンバファリンプラスナロンなどCMで耳にする頭痛薬などはアセトアミノフェンが主剤です。

アスピリン喘息ほど劇的ではないが、アセトアミノフェンの長期使用は、喘息・COPDに良くないようです。

The Association of Acetaminophen, Aspirin, and Ibuprofen with Respiratory Disease and Lung Function
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 966-971, (2005)
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/171/9/966
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酸化ストレスは喘息のリスク、喘息の進展、肺機能減少増加をもたらす可能性がある。
以前の研究からアセトアミノフェン使用は、肺の抗酸化機能を減少させるという仮説があり、喘息のリスク増加と関連しているという報告があった。アセトアミノフェン使用がCOPDと肺機能減少に関連している可能性を検討したもの
方法:横断的解析(Third National Health and Nutrition Examination Survey)
アセトアミノフェン使用は、COPDに対して、用量依存的にCOPD悪化
(補正オッズ比 1.16 95%CI 1.09-1.24 p<0.001)
肺機能と逆相関
(54.0 ml;95%CI -90.3 to -17.7 補正)
アセトアミノフェン使用と喘息は用量依存的な関連が確かめられた(連日使用 vs 使用歴無し, -54.0 ml; 95% CI, -90.3 to -17.7, 補正).
結論:アセトアミノフェン使用は喘息・COPDのリスク増加と関連し、肺機能低下と関連する。

by internalmedicine | 2005-04-23 11:41 | 呼吸器系  

生体膵臓移植の論文

京都大学の生体膵臓移植の論文が掲載されてました・・・


Insulin independence after living-donor distal pancreatectomy and islet allotransplantation
The Lancet Volume 365, Number 9469 23 April 2005
http://www.thelancet.com/journal/vol365/iss9469/full/llan.365.9469.early_online_publication.33090.1
ラ氏島移植の要求により重大なドナー不足が予想される、特に死体提供ドナーが少ない国においては・・
不安定糖尿病に対する生体ドナーのラ氏島の移植に成功した。
レシピエントは27歳女性で、brittleで12年間のIDDM歴。
ドナーは、56歳女性で、receipientの母親。distal pancreactomy施行。
分離後408 114 islet相当を即時移植。
22日後インスリン非依存状態となった。
ドナーは合併症無し。両方とも耐糖能正常。
移植はBrittle型糖尿病回復に満足できるものであった。

京都大学
http://www.eriko.com/islets/guide.html

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成功にはそれなりの理由があったわけか・・・

by internalmedicine | 2005-04-22 15:02 | 医療一般  

無症候性の妊娠女性へのC型肝炎検診はcost-effectiveでない

日本というのは、検診を行うのにコスト解析を行わず、施策を決定するのが慣わしとなっている。無感染国家を目指しているようである・・・それは、BSE問題も同じなのだが、どうも、日本国内からBSEプリオンをゼロにしないと気が済まないようである。

感情論とは別に、日本国内の財布とあわせ、施策を議論するのが不得意、といより行政官の施策責任をとりたくないという感情的選択と、弱者というラベリングによる世情・・・いろんなものがあいまって施策を惑わすのであろう・・・

C型肝炎に関しては以前も取り上げた

妊娠に於けるC型肝炎の検診はコスト、費用から考えて意味がないという論文が発表になっている。日本での現状とは別なので、慎重な検討が必要だろう・・・

Routine hepatitis C virus screening in pregnancy: A cost-effectiveness analysis
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American Journal of Obstetrics and Gynecology
Volume 192, Issue 4 , April 2005, Pages 1153-1161
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6W9P-4FWFR53-13&_user=10&_handle=V-WA-A-W-YC-MsSAYWW-UUA-U-AAACEZUCYA-AAABCVABYA-VCDUUAZY-YC-U&_fmt=summary&_coverDate=04%2F30%2F2005&_rdoc=31&_orig=browse&_srch=%23toc%236688%232005%23998079995%23591738!&_cdi=6688&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=dbcaa343fda66715f360dffaefe45d16

妊娠中の患者にHCV検診はコスト効果的なのか

【方法】
Markov analysisを3つの方法に適応(C型肝炎感染無症候性低リスク妊娠女性):
(1) 検診行わない
(2) 検診と進行性疾患治療
(3) 検診、引き続きの進行性疾患への治療、一過性の出産に関わる感染への待期的帝王切開
ライフタイム・コストとQALYを母・子供で計算

【結果】
C型肝炎検診・引き続きの進行性疾患の治療は未検診群に比較してコスト高・効果不足という面が目立つ。
$108のコスト増加、付加的有効性の減少:0.00011 quality-adjusted life years.

検診せず群に比較して、検診、治療、帝王切開のmarginal cost/effectivenesは$117 と0.00010 quality-adjusted life years、cost-effectiveness ratio は$1,170,000 / quality-adjusted life year.
【結論】
無症候性の妊娠女性へのC型肝炎検診はcost-effectiveでない
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by internalmedicine | 2005-04-22 11:20 | 感染症  

勘違い? たばこ関連商品

またまた、勘違い喫煙関連薬剤登場・・・・こういうのっていつも韓国発

“禁煙草って”
http://intmed.exblog.jp/237839
これでも書いたけど・・・

“たばこの有害物質というのはニコチンだけではない”
http://sprojects.mmi.mcgill.ca/smoking/smokedf/toxic_smoke.html
たばこ依存症はニコチン依存が一つの原因である。故に、たばこをやめるときは、ニコチン依存をまず克服するために、ニコチン補充のため、ニコチンガムやニコチンパッチを使用するのである。

ニコチンをへらしても、たばこに含まれる有害物質の影響はかわらない・・・それどころか、本数が増えれば有害物質供給はさらに増加する。たばこの有害作用は、咽頭・喉頭・気管・気管支へ吸引時の直接組織障害作用もある

体内ニコチンを減らす→ニコチン依存悪化→喫煙本数本数↑ となるはず

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エスエス製薬は20日、たばこに含まれる有害物質のニコチンを少なくさせる効果があるとする成分を含んだ飲料「一服健茶」を、5月23日から全国のコンビニエンスストアで発売する、と発表した。
http://www.asahi.com/life/update/0420/003.html
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カネボウエスエスも何考えとるんだぁ・・・・・


朝日新聞の記事は・・・相変わらずですなぁ・・・

by internalmedicine | 2005-04-21 13:01 | 医療一般