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閉塞型無呼吸症候群は頭・顔の形が影響・・・人種・肥満を越えて


Craniofacial profile in Asian and white subjects with obstructive sleep apnoea
http://thorax.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/60/6/504
Thorax 2005;60:504-510
頭蓋顔面の特性がOSAの存在を予測できるか、上気道や頭蓋顔面構造を239の連続患者(164名のアジア人、75名の白人)で前向きに検討

・Mallampati score(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=4027773&dopt=Abstract)
:http://www.med.univ-rennes1.fr/resped/s/rea/anes/mallampati.jpg

thyromental:distanceはよく見るのですが、angleの定義がよくわからん・・・

【結果】
discriminant function analysisでは
Mallampati score(F 0.70)
thyromental angle(F 0.60)
首周り径(F 0.54)
BMI (F 0.53)

ethnicity、BMIや首周り径 補正後、OSA患者は、非無呼吸患者に比べ、高齢ほど、thyromental angleが大きいほど、Mallampatiスコアが高い。
この変数はOSA患者とAHI 5-30/時間のカットオフ値においても有意差が残存する。

後口腔咽頭のスペースの少なさとsteepなthyromental planeは、異なるethnic groupや肥満の程度を貫くOSA推測因子

by internalmedicine | 2005-05-28 12:06 | 呼吸器系  

急性の喘息発作では吸入ステロイド反復投与の方がステロイド注射より効果良好

いままで、急性期に吸入ステロイドを投与すると怒られていたわけですが・・・今後は急性の喘息治療も吸入ステロイドとなるのか・・・


1990年代広汎からいくつかの論文で、吸入ステロイドを治療早期に使う研究がなされていたが、標準治療としてはやはり全身的なコルチコステロイド投与であった。

Comparison of Inhaled Fluticasone with Intravenous Hydrocortisone in the Treatment of Adult Acute Asthma
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 1231-1236, (2005)
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/171/11/1231

目的:重症急性喘息成人患者に吸入FPを標準全身コルチコステロイド治療とを比べたもの
方法:106名の患者(平均年齢33.5±8.8歳)を

介入群:繰り返しFP(3000μg/時間)・MDI+スペーサーで10分間隔3時間投与
対照群:ハイドロコーチゾン500mg静脈投与
全患者に吸入albuterolとipratropium bromide使用


FP治療群はPEF、FEV1それぞれ、ハイドロコーチゾン群に比べ30.5%、46.4%良好
FP群はハイドロコーチゾン群に比較して120,150,180分時にPEF、FEV1群ともに良好(p < 0.05)
FP群は90,120,150分後の離院率もきわめて高い。
この治療は特にほぼ重症の気道閉塞で有益。
FP治療によるFEV1<1Lのベースラインの対象者では優位に肺機能改善(p=0.001)で入院率を有意に減少 (p = 0.05)

結論:吸入FPの反復投与使用はハイドロコーチゾン静脈投与よりより有効で、早期改善と関連。この治療的メリットは多くの重症気道閉塞状態で特に有効。
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点滴はある程度重症になるとルート確保、水分補給という面もあるので、点滴が消えるとは思えませんが・・・Drasticな変化になる予感


<駄文>
わたしは、吸入ステロイドだから効いたというのではなく、薬剤とのinteraction durationの問題だとおもう作業仮説を持っているのですが・・・

by internalmedicine | 2005-05-26 11:26 | 呼吸器系  

喘息とパニックの関係

喘息とパニックは当然関連があると思いながら、パニック発作とパニック障害を混同しながら使っていた。


以下の違いがわからなければ混乱する。
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パニック:
panic disorder
panic attack
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この違いはDSMで検索を!
http://www.google.co.jp/search?hl=ja&client=firefox-a&rls=org.mozilla%3Aja-JP%3Aofficial&q=%E3%83%91%E3%83%8B%E3%83%83%E3%82%AF%E7%99%BA%E4%BD%9C%E3%80%80%E3%83%91%E3%83%8B%E3%83%83%E3%82%AF%E9%9A%9C%E5%AE%B3+DSM&btnG=Google+%E6%A4%9C%E7%B4%A2&lr=lang_ja
http://www.google.co.jp/search?hl=ja&client=firefox-a&rls=org.mozilla%3Aja-JP%3Aofficial&q=panic+disorder+attack+DSM&btnG=Google+%E6%A4%9C%E7%B4%A2&=
ここがわかりやすいか・・・
http://www.fuanclinic.com/ronbun2/r_36.htm


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Asthma and Panic in Young Adults
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/171/11/1224

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 1224-1230, (2005)
心理的要因が喘息の発症と経過に影響を与えるものとして徐々に認識されている。
以前の横断的なコミュニティーベースの研究で喘息とパニックの間の相対的特異的関連が判明されている。


目的:若年成人の喘息とパニックの発生率と長期的な相関関係

測定項目:目向きのコミュニティーベースの研究(19-40歳間の若年 591名)
専門家による6連続のsemiinstructured診断介入からの情報。

横断的研究(全研究期間)では
・喘息は パニック障害+パニック発作をあわせたものよりパニック障害単独で強い相関(odds ratio [OR] = 4.0; 95% confidence interval [CI], 1.7, 9.3)

長軸方向では、寄与因子補正後、
・活動性のある喘息は後に続くパニック障害の予測因子 (OR = 4.5; 95% CI, 1.1, 20.1)
・パニック障害はその後の喘息活動性の予測因子(OR = 6.3; 95% CI, 2.8, 14.0)

喘息はパニック(パニック発作+パニック障害))の予測因子(OR = 2.7; 95% CI, 1.1, 7.1)だが、パニック(パニック発作+パニック障害)は喘息の活動性を予測はできない。


非喫煙者より喫煙者でその相関は強く、男性より女性で強い。
喫煙、小児早期不安、アレルギー家族暦は喘息・パニック相関に強い関与因子となる。
(上記2行はパニックなのかパニック障害を示しているか不明)
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by internalmedicine | 2005-05-26 11:25 | 呼吸器系  

ヘア・ダイ(髪の毛の染料)使用は明確に癌増加とつながる強力なエビデンスはないというが・・・




髪の毛の染料と癌の明確な増加を結びつける強力なエビデンスはない。
血液系腫瘍や他の癌は今後の研究が必要という味方もできる。
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Personal Use of Hair Dyes and Risk of Cancer
A Meta-analysis
JAMA. 2005;293:2516-2525.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/20/2516

髪の毛の染料使用の相対リスク:
乳癌: 1.06 (95% CI, 0.95-1.18) (14 studies)
膀胱癌: 1.01 (95% CI, 0.89-1.14) (10 studies)
血液系腫瘍: 1.15 (95% CI, 1.05-1.27) (40 studies)

他の癌(脳腫瘍・卵巣癌、唾液系腫瘍)への影響は1-2の研究程度

パーマネント髪染や広汎使用に関する影響はみとめない


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というが・・・まだ否定できないじゃん・・・だから私は染めない・・・・

by internalmedicine | 2005-05-25 17:50 | 医療一般  

マルチスライスCT(MSCT)による非侵襲的冠動脈造影の評価


マルチスライスCT(MSCT)による非侵襲的冠動脈造影
Noninvasive Coronary Angiography With Multislice Computed Tomography
JAMA. 2005;293:2471-2478.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/20/2471?etoc
1384セグメント(1.5mm直径)を侵襲的冠動脈造影で同定
MSCTの非診断的画像はわずか88で、6.4%で、その原因は主に頻脈の為
侵襲的冠動脈造影と比較して、有意病変(>50%狭搾)、セグメントベースの感度・特異度、PPV,NPVはそれぞれ、95%, 98%, 87%, 99%であった。
重症狭搾測定のMSCT系統的測定において、MSCTと侵襲的冠動脈造影の定量的比較は良好な相関(r=0.87、P<.001)
患者ベース分析では、ROCのAUは0.97(95%CI 0.90-1.00)で、血行再建の候補である患者(LMA狭搾>50% and/or 他の部位の狭搾>70%)を選択する検出力を持っていると考えられる。
域値最適化により許容範囲の偽陽性率にて100%の感度を保持できる設定もできる(MSCT狭搾 >66%とすると特異度76.5%、狭搾度76%とすると特異度>90%)
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運動負荷心電図などにくら

Webで検索したら・・・Lancet 2001; 357: 599–603
http://www.kardiolab.ch/11050101.pdf

<注意事項>
・造影剤使用:腎機能障害や造影剤アレルギーに注意、万人に使用できない
・一般的な胸部CT検査と比較すると放射線被ばくが多い

by internalmedicine | 2005-05-25 11:01 | 動脈硬化/循環器  

ω3脂肪酸は正常高値血圧には効かない


ω3サプリメントは血圧を下げるが、その場合は都合の悪い副作用が多い。正常高値拡張期血圧を対象にRCTを行ったところ、血圧を下げることはなかった。
A trial of omega-3 fatty acids for prevention of hypertension
The American Journal of Cardiology
15 April 2004, Volume 93, Issue 8 Pages 1041-1043
http://www.cardiosource.com/journalsbooks/journals/journal/article/abstract?acronym=AJC&uid=PIIS0002914904000323&kwhighligh=



ω3の副作用 → http://www.umm.edu/altmed/ConsSupplements/SideEffects/Omega3FattyAcidscs.html

by internalmedicine | 2005-05-25 09:36 | 動脈硬化/循環器  

降圧剤、高脂血症薬治療薬剤は半年で1/3しか服用しなくなる

薬剤処方開始しても、すぐ中断してしまう方が多く、無念さを感じるのですが・・・

サプリメント業者、Quackery、薬害オンブス***やメディアが薬は有害と言いふらし
薬=有害→医者の金儲け というイメージが定着してきたのではないかと・・・

最近驚いたのは、降圧剤は一度飲み始めるとやめられないから、アミールSに変えましたと・・・胸を張ってこられた患者さん・・・・似たようなケースが多く、サプリメントと降圧剤の違いがわかってない人急増の印象(特保食品を薬剤と混同させるCMは取り締まるべきでは・・・)


最近特に薬剤Adherence(ここでは服薬遵守性と一応訳してますが、
Websterでは
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1 : to give support or maintain loyalty
2 obsolete : ACCORD 3
3 : to hold fast or stick by or as if by gluing, suction, grasping, or fusing
4 : to bind oneself to observance
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Predictors of Adherence With Antihypertensive and Lipid-Lowering Therapy
Arch Intern Med. 2005;165:1147-1152.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/165/10/1147
降圧・抗脂質治療は治療開始後より急激にそのadhrenceが急激に低下し
3,6,12ヶ月後44.7%、35.9%、35.8%
年齢、性別、他の予後補正後、Adherence良好なのは、降圧・抗脂質治療ともに開始、冠動脈性心疾患・うっ血性心不全既往、他薬剤服用が少ない群ではadherenceが良好。
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これをみると
最初3ヶ月で半減、6ヶ月で1/3へというのが実体


対策としては・・・・
・基礎疾患治療の重要性の啓発
・治療阻害因子の明確化、研究、排除対策
などか・・・?

by internalmedicine | 2005-05-24 11:07 | 動脈硬化/循環器  

この患者は卒中か? 

卒中が疑われる事例では、神経学的所見を迅速にとり、しかるべき処置を行うべきで、
神経学のテキストにあるような神経学的所見を採っている間に・・・急変、あるいは、therapeutic golden hourを逸することさえ・・・・

重要な検討なのでしょう・・

一致率に関して、κ値を使っているのでご注意を

CLINICIAN’S CORNER
Is This Patient Having a Stroke?
Larry B. Goldstein, MD; David L. Simel, MD, MHS
JAMA. 2005;293:2391-2402.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/19/2391

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事前に明らかな神経学的所見所見を有する患者は10%

最近の神経画像的研究で
・急性顔面麻痺、arm drift、会話異常で 
尤度比 5.5(3.3-9.1)
・いづれもないことで
尤度比 0.39(0.25-0.61)


・出血と虚血を鑑別するために画像検査が必要。

・意識障害、完全麻痺、共同注視麻痺の存在が早期死亡率の増加と関連。
 1つの所見で尤度1.8; 95% CI, 1.2-2.8
 所見がないことで尤度 0.36;95% CI , 0.13-1.0

・卒中・一過性虚血発作で、非血管性イベントでないことと一致する症状は、
speechの急激な変化、視力異常、複視、numbness(しびれ)やtingling(ひりひり・ずきずき)、麻痺や筋力低下、体位性非依存性めまいである(κ = 0.60; 95% CI, 0.52-0.68).
ここの神経学的所見の信頼性はわずか~ほぼ完璧までさまざまであるが、“National Institutes of Health Stroke Sccale”のような標準化スコアシステムで改善可能である。
   ref. http://www.jsts.gr.jp/guideline/218-218.pdf
http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/30/6/1208/F1
検査所見をベースの責任血管病巣は軽度から良好な信頼性を有する(κ = 0.54; 95% CI, 0.39-0.68).
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・Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) :http://www.fpnotebook.com/NEU81.htm
フィールドワークでの卒中同定
感度91%(76-98%)、特異度97%(93-99%)、PPV 86%(70-95%)、NPV 98%(95-99%)

・Questionnaire for Verifying Stroke-Free Status (QVSFS)
http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/32/10/2232

http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/abstract/33/12/2819
The MOSAIC score based on multidetector row CT technology is superior to NCCT, CTA, and PCT in predicting infarction size and clinical outcome in hyperacute stroke.

by internalmedicine | 2005-05-23 11:33 | 運動系  

むずむず脚症候群治療薬FDA承認



FDAがRequipR (ropinirole HCl) 錠を成人の中等症・重症RLS(むずむず脚症候群)に適応をみとめたとのこと。
http://www.medicalnewstoday.com/medicalnews.php?newsid=23995

睡眠障害の一因としても影響が大きく、日常生活活動性への悪影響を及ぼす病態。一般住民の8-10%とのことで、かなり市場規模の可能性。

RLSは総睡眠時間減少や睡眠の質悪化、睡眠時覚醒時間・覚醒回数増加、S1の増加、S2の減少、ステージシフトが見られた。
Ropinirole 0.5 mgは、プラセボに比較してTEST、睡眠効率、S2、ステージシフト改善がみられた。
http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowPDF&ArtikelNr=26658&ProduktNr=224082&Ausgabe=226287&filename=26658.pdf


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RLSの多くの患者は、知覚異常、落ち着かなさを夜間多く訴え、睡眠障害を生じる。
休むと悪化し、動くと一時的に改善する。末梢性神経障害とは対称的で、知覚異常は不変。
症状は改善、悪化ともにあり、睡眠不足、カフェイン、妊娠によって悪化。
頻度は若年者-中年まで1-5%、60歳超で20%。
人種間で、RLSの頻度はかなり違いがあり、北ヨーロッパ祖先では多い。
大まかに1/3が多くの家族が複数罹患しており、常染色体パターンの可能性。
鉄欠乏と腎不全でRLSを生じ、二次性RLSとも考えられる。
ドーパミン作動薬(例えばpramipexole 0.25~1.0mgのq8pmあるいはropinirole 0.5~4.0mgのq8pm)には治療感受性がある。
麻薬、ベンゾジアゼピン、ある種の抗けいれん薬がまた治療的価値があるかもしれない。
逆はそうではありませんが、RLS患者のほとんどは周期的な睡眠中の四肢運動を生じる。
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本文中記載されているpramipexoleは抗パ剤であり・・・
成分(一般名): 塩酸プラミペキソール水和物
製品例: ビ・シフロール錠
http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se11/se1169012.html
警告:前兆のない突発的睡眠及び傾眠等が見られること

これではこわくて使えない! それにRLSへの保険適応もないわけだし。


RequipRを速く出してほしい・・

by internalmedicine | 2005-05-20 16:47 | 運動系  

クレアチニンより優秀な腎機能指標 シスタチンC


シスタチンに関して・・・

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Cystatin C and the Risk of Death and Cardiovascular Events among Elderly Persons
NEJM Volume 352:2049-2060 May 19, 2005 Number 20
http://content.nejm.org/cgi/content/short/352/20/2049

cystatin C 値は直接、用量依存的に、全原因死亡率と相関。
5分位比較で、ハザード比(95%CI)にて
second quintile, 1.08 (0.86 to 1.35)
third quintile, 1.23 (1.00 to 1.53)
fourth quintile, 1.34 (1.09 to 1.66)

quintile(第5分位をさらに3分割)
5a, 1.77 (1.34 to 2.26)
5b, 2.18 (1.72 to 2.78)
5c, 2.58 (2.03 to 3.27).

ところが、クレアチニンカテゴリーではJ現象が認められた。

結論:
Cystatin Cは、腎機能のマーカーとして、死亡リスクや心血管疾患イベント予測因子としてCrより老人では強いマーカー。
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解説:
Cystatin Cは ヒトの全細胞で作られ、血中に分泌される、分子量13kDで、腎糸球体から濾過され、近位尿細管で代謝される。
At a molecular weight of 13 kD, the protein is freely filtered by the renal glomerulus and then metabolized by the proximal tubule.12,13
GFRの近似値としてはクレアチニンよ優れており、老人の疾病・死亡予測マーカーとしても優秀なのではと発想され、検討されたもの。


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=10873868&dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=11136171&dopt=Abstract

by internalmedicine | 2005-05-19 12:19 | 動脈硬化/循環器