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虫垂炎診断のためのCRPカットオフ値

Predictive value of C-reactive protein at different cutoff levels in acute appendicitis
The American Journal of Emergency Medicine Volume 23, Issue 4 , July 2005, Pages 449-453
後顧的に、症状発現時からの日数とCRPの値にて、虫垂炎かどうかを推定するカットオフ値を検討。

虫垂炎と他の急性腹部疾患との鑑別するCRP濃度カットオフ値:
1日目 1.5、2日目 4.0、3日目 10.5 mg/dL

急性腹部疾患と穿孔性虫垂炎の鑑別のカットオフ値:
1日目 3.3、2日目 8.5、3日目 12.0mg/dL

発症後3日で早期に診断する有用性の高い予後パラメーターである。

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開業して、発症後数時間の腹部・胸部症状の急性期疾患をみて・・・こういう超急性期の症状を診療できるのは、フリーアクセスが保証されている日本の保険制度のおかげであると思いつつ・・・ただ、こういう場合の診療エビデンスというのはあるのだろうかという疑問がもたげます。

医者同士の話で、虫垂炎とCRP値の話になって、右下腹部痛の患者に対してCRPが低いからまあ虫垂炎ではあるまいなどと・・・という話も・・・それで教科書をみると“CRPがあがることもある”というほとんど意味のない記載

Harrison様はどうかというと、なんと・・・CRPそのものの記載がない!

そして、白血球に関してはほぼ日本の教科書とほぼ同様
“白血球数 10,000-18000/Lの中等度の白血球増加が見られるが、白血球増多がないからといって急性虫垂炎の除外はできない。20,000/L超なら穿孔を疑う”・・・という記載。
・・・超急性期をみている開業医で、超初期の病像などをまとめてみれば、非常に診療上の役に立つのでは・・

by internalmedicine | 2005-07-30 11:47 | 消化器  

クラリスロマイシンとコルヒチンの相互作用による致命的な合併症



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Fatal Interactions Seen Between Clarithromycin and Colchicine
http://www.medscape.com/viewarticle/509632
マクロライド系抗生物質であるクラリスロマイシンと、痛風治療薬コルヒチンを同時使用すると、致命的なコルヒチンの毒性リスクを増加させる、特に腎障害患者で、ということが後顧的研究で判明した。
Clinical Infectious Disease誌8月1日号(Clin Infect Dis 2005;41:291-300)に掲載される。


116名の患者で、88例で同時投与、28例で継続した処方を見つけた。
併用群9例の患者(10.2%)、継続使用群1例(3.6%)で入院後28日以内に死亡。死亡原因は6例で肺炎、2例で急性腎不全、1例でうっ血性心不全、1例で多臓器不全。
多変量解析で、オーバーラップしている期間が長いほど(relative risk 2.16, p < 0.01)、ベースの腎障害があるほど(RR 9.1, p < 0.001)、入院中汎血球減少症の進展があるほど(RR 23.4, p < 0.001) 、独立して死亡と相関。

著者らはこの致命的な相互作用はcytochrome P450であるCYP3A4とP-glycoprotein transporter systemクラリスロマイシンの抑制効果によるコルヒチンのbioavailabilityの増加によるものではないかと示唆。



Dr. Yuenのグループは、“クラリスロマイシンとコルヒチンの同時使用はすべきでない。特に腎不全患者においては。もしマクロライド系抗生物質をコルヒチンと処方しなければならない場合は、主に胆汁排泄型であり、CYP450代謝、P-glycoproteinに影響を与えないazithromycinを投与すべきである。”

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かなりリスクの高い併用であるので・・・併用禁忌にすべきでは?

現時点では、まだ、副作用情報として、他のルートからは入手できてないのですが・・・
結構重要な副作用報告なのでは?

日本のメーカーなので後手となってしまってるのでは?


コルヒチン錠
http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/3941001F1050_1_02/

クラリス錠200
http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/6149003F2038_1_15/

by internalmedicine | 2005-07-30 08:47 | 医療一般  

術前β‐遮断剤投与大規模トライアル


手術前の投薬によりリスクの高い人はβ遮断剤を使わなければならないのだが、それをまもってる医師は非常に少ない
http://intmed.exblog.jp/m2004-03-01/#94891

・・・・“consensus-based”という影響が大きいのか?


やっと大規模トライアル・・・結果は・・・

Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac Surgery
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/353/4/349
NEJM Volume 353:349-361 July 28, 2005 Number 4
18歳以上の、majorな非心疾患手術例で、β‐遮断剤禁忌でない782969名中85%の663635名に入院最初2日治療開始、14%がRCRIスコア0、44%がRCRIスコア4以上であった。
RCRI スコア
0-1:no benefitで、harmの可能性
2:0.88 (95 percent confidence interval, 0.80 to 0.98)
3:0.71 (95 percent confidence interval, 0.63 to 0.80)
4以上:0.58 (95 percent confidence interval, 0.50 to 0.67)
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ということで、リスクを層別化して、β遮断剤投与すべきという結論になったようである。


Revised Cardiac Risk Index (RCRI) score
http://www.surgicalcriticalcare.net/Resources/revised_cardiac_risk_index.pdf
(original:http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/100/10/1043?ijkey=b2d72240b0887f8212fe13e5831489328d717133&keytype2=tf_ipsecsha

by internalmedicine | 2005-07-28 10:39 | 動脈硬化/循環器  

普通感冒の代換療法をまじめに治験するアメリカ・・・いいかげんな病名提唱とな代換療法容認する日本

Echinacea エキナケアというのはあまりなじみはないが、Google検索する通販サイトも多いよう・・・
こういうものの治験というのはどれほど真剣におこなうべきか?

“普通感冒は元来、self-limitedな、かってに完治する病気であり、主にライノウィルス感染によって生じる。その頻度、とその巨大なる社会経済的なインパクト故、medical consequenceとしては重要となる。しかし、ライノウィルスに対する特異的治療はない。”
(テーマのNEJM記事から抜粋)

ところが、日本では、えらい教授が“かぜ症候群”なる“とんでも症候群”を提唱して、教科書に記載されている事態である。

で、さらに日本は、健康食品や漢方などの効果に関して非常に緩い、それどころか、特定機能食品なるものを設けて、治療薬の如く宣伝しているのを容認している。その許可基準はかなりあまく、プラセボ対照さえ要求していない。(参照→基準

いづれにせよ、かぜの民間療法なんて、厚労省からみればまったくどうでもいいというような扱いなのである。対して、米国では代換治療のEvidence構築はさかん。普通感冒でさえ、経済的なインパクトから考え、例外とはされない。

話がそれたが、
実験的に437名のボランティアにライノウィルスを感染させ、プラセボと比較して治療効果を見たもの。最終的にはライノウィルス39感染させた399名の結果、5日間観察結果。
鼻汁量、鼻洗浄液中多核白血球量、IL-8濃度、定量的ウィルス抗体も有意差無し


An Evaluation of Echinacea angustifolia in Experimental Rhinovirus Infections
NEJM Volume 353:341-348 July 28, 2005 Number 4
http://content.nejm.org/cgi/content/short/353/4/341

by internalmedicine | 2005-07-28 09:48 | 感染症  

喫煙患者にどう対処すべきか?

臨床医コーナー:喫煙患者にどう対処すべきか?
CLINICIAN’S CORNER What to Do With a Patient Who Smokes
JAMA. 2005;294:482-487.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/294/4/482

死亡やdisabilityの原因としてもっとも予防効果のあるものとして、喫煙があるという事実にかかわらず、多くの医師は禁煙補助の遂行が十分なされているとはいいがたい。
USの4600万人の現行の喫煙者のうち、70%は禁煙を希望しているが、そのうちの少数だけがニコチン依存性ゆえ、意志に反して喫煙を続けている。喫煙者の1/3~1/2は早死にする。

医師が禁煙に関して消極的である理由は
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時間的制約
専門知識の不足
財政的インセンティブの不足
喫煙者のプライバシーに対するレスペクト
否定的メッセージで顧客を失うのではないかとの心配
ほとんどの喫煙者がやめることができないという事実
悲観主義
汚名
喫煙者である臨床医

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そして、禁煙治療のゴールドスタンダードは5Aであるが、医師の大多数はこのことを知らず、実践しない。
(ask, advise, assess, assist, arrange).
──
問診
助言
評価
補助
調整
──


効果の認められる短路は、質問、助言、電話による“禁煙相談”と内的な相談システムである。

治療成功は、薬物治療と一体化したカウンセリング(ニコチン置換療法±bupropionのような向精神薬)が主体


ニコチン置換療法は
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long-acting (パッチ)
short-acting (ガム、キャンディー・トローチ、鼻スプレー、吸入)
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医師の悲観性は、多くの喫煙者が事前に多くの禁煙のこころみを必要としていることであり、長期成功率が14-20%、1つの報告が35%と高く、電話禁煙ラインとインテグレートされた医療システムのデータであり、個々の医師の試みの成功率と同等であり、他の医療的な介入で大きな内在性の利益を持つものはない。

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禁煙指導に関しては、問診(喫煙状況、ニコチン依存の評価、合併症などの評価など)だけでも私の経験では最低15分必要とし、指導までおこなうと30分は確実に超える状況である。そして、もし合併症診療のために受診していなければ、自由診療となる。・・・もし患者がそれをなっとくしなければ、踏み倒されることすらあるのですが・・・仮に喫煙関連疾患であっても、別に大した深慮報酬アップにはつながらない・・・・こりゃインセンティブどころかモティベーションも下がりますよ(当方の感想)



ところで、インターネットを介した禁煙指導って、外的エビデンスがあるのだろうか?



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私とまったく反対の意見にTBされてましたので、追記します。
ブログの怖さですね(H17.7.31)
禁煙草って・・・ 
http://intmed.exblog.jp/237839/

by internalmedicine | 2005-07-27 11:28 | 医療一般  

糖尿病患者 の骨折リスク



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Nontraumatic Fracture Risk With Diabetes Mellitus and Impaired Fasting Glucose in Older White and Black Adults
Arch Intern Med. 2005;165:1612-1617.
糖尿病が股関節骨塩や他の骨折リスク要因補正後骨折リスクと関連している(相対リスク:1.64 95%CI 1.07-2.51)。IFGは有意差がない(相対リスク  1.34; 95% CI  0.67-2.67).。
骨折を伴う糖尿病患者は股関節BMDが低く(0.818 g/cm2 vs 0.967 g/cm2; P<.001) 、やせであり (44.3 kg vs 51.7 kg)、末梢神経障害を伴い (35% vs 14%)、虚血性脳梗塞(TIA/卒中)を有し (20% vs 8%)、身体パフォーマンスbattery scoreが低く (5.0 vs 7.0)、転倒が多い(37% vs 21%)。(P<.05).

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骨折リスク計算式
http://courses.washington.edu/bonephys/opTZconvert.html


介護保険では、“筋肉を鍛えれば寝たきり無し”という妄想が施策の中心のようです。

by internalmedicine | 2005-07-26 10:35 | 運動系  

鍼治療で男性不妊改善?


鍼が特発性の男性不妊に有効かもしれないというレポートが、 Fertility and Sterilityという雑誌に掲載されている。

精子濃度と運動性の改善、テストステロン濃度増加、LH値の幾分かの改善が認められたと中国・上海の研究者が述べている。
40名の特発性乏精子症・無精子症・奇型精子症の男性40名のうち28名で週2回5週間鍼治療を受け、主に透過顕微鏡で検討したもの。

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Google scholar検索してみると・・・女性不妊に対する鍼治療に関しても結構なされているようである。


いずれにせよ、パイロット研究にすぎず、対照のとり方も不自然であり、今ひとつ信頼性に欠く様に思えますが・・・The National Natural Science Foundation of China and the Key Projects Foundationなどのバックアップのようで、国家的に力が入っているようです。

by internalmedicine | 2005-07-26 08:57 | 医療一般  

岩塩労働者は塩分吸入により血圧が高くなる

塩分というのも吸入すると、高血圧の原因になるんだという・・・

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ヨーロッパ食品安全局はヨーロッパでの塩分摂取が必要量を遙かに超え、健康有害作用を引き起こすというだろうという見解を最近出した。ジョードプル(インド)の砂漠医学研究センターのKripa Haldiyaおよび同僚によって行なわれた現在の研究は、大量の食塩粒子の吸入が塩分摂取を引き起こし、血圧増加を引き起こすという研究結果を報告した。

平均収縮期血圧
milling plantから離れた一群:118.8mmHg
milling plant近隣の一群:122.1mmHg


4日間フェースマスクと眼鏡着用で1日目に4日目に127.8mmHgから117.5mmHgまで有意に低下。
[source:http://www.sciencedaily.com/releases/2005/07/050724093845.htm]
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thalassotherapyの有効性主張するかたは、岩塩の塩分が吸入にて体内にはいるのだから、潮風などの海水成分の吸入に関する影響を測ってみたらいいのではないだろうか?
海岸沿いに高血圧患者が多かったりして・・・

でも、Randomized studyではfibromyalgiaが有効との報告あるようである。

by internalmedicine | 2005-07-25 21:38 | 動脈硬化/循環器  

抗喘息薬がアデノイドなどの小児睡眠呼吸障害に有効?

子供の睡眠呼吸障害 (SDB: sleep-disordered breathing)の主な原因のひとつは・・・アデノイド・扁桃腺肥大

で、昼間眠気・意欲低下など、学業・生活面にも影響が・・・ということで・・・なにか治療があれば助かるのでしょう。


モンテルカスト=シングレアが有効である可能性・・・
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Leukotriene Modifier Therapy for Mild Sleep-disordered Breathing in Children
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 172. pp. 364-370
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/172/3/364

扁桃腺摘出を適応としない、軽度の睡眠呼吸障害 (SDB: sleep-disordered breathing)を有する子供は、しばしばneurocognitive や behavioral morbidityといった問題を有することがある。有効な治療方法が必要と思われる。

24名のSDB小児で16週のmontelkast治療介入。Sleep studyとX腺フィルムから想定したアデノイドの大きさ前後で比較。

モンテルカスト治療は、sleep-disordered breathing (SDB) の16名の治療を受けていない16名の小児においてアデノイドのサイズを減少させ、呼吸器関連の睡眠障害を改善した。
LT1-R 、 LT2-R mRNAはアデノイド組織で同様に豊富であるが、OSAを有する子供でLT1-R,LT2-R蛋白発現は増加し、LTB4、LTC4/D4/E4が高値である。

montelkastは睡眠呼吸障害 の改善と関連。将来的に二重盲検が必要。
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アデノイドなどによる軽度睡眠障害に対しては福音となるのか?


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<再び・・・日本語訳にこだわり>
睡眠呼吸障害 (SDB: sleep-disordered breathing)という日本語訳

NHLBIでは
"Sleep-Disordered breathing (SDB) describes a group of disorders characterized by abnormalities of respiratory pattern (pauses in breathing) or the quantity of ventilation during sleep. Obstructive sleep apnea (OSA), the most common such disorder, is characterized by the repetitive collapse or partial collapse of the pharyngeal airway during sleep and the need to arouse to resume ventilation. "とかかれており、“睡眠中に生じる呼吸パターンあるいは換気の量の変化の一群”という定義。“睡眠中呼吸質と量の異常”というべきか・・・“睡眠-疾患性呼吸”か?
スマートな日本語訳というのも難しい。

by internalmedicine | 2005-07-23 10:44 | 呼吸器系  

夜間1回のおしっこでも夜間頻尿・・・?

nocturia”というのは、そのまま訳せば・・・「夜間尿」

ところが、専門家(泌尿器科)の先生は「夜間頻尿」と訳すらしい・・
(MRさんからもらったパンフ)

a0007242_17472783.jpg



Google検索でも・・・夜間頻尿と訳しているのを見かける。


原著:The standardization of terminology in nocturia: report from the standardization subcommittee of the International Continence Society
BJU International (December 2002), 90.s3
google cache
をみると・・・・

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Nocturia is the complaint that the individual has to wake at night one or more times to void (ICS Definition from the ICS Standardization of Terminology Report 2002).
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 ↓
Nocturiaは夜1回以上排尿に目が覚めることを訴える状態を呼ぶ”

1回でも夜間おしっこにいくことが苦痛なら“Nocturia”ということとなる。


かくして・・・“Nocturia”の患者は多く・・・なりました。

でも、1回でも“夜間頻尿”というのはおかしいだろ・・・“夜間尿症”とでもすればいいのに・・

by internalmedicine | 2005-07-22 18:14 | 医療一般