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終末期をregulationで規定するな!

終末期やそのtransitionの期間に関して明確な定義を示すエビデンスは存在しない。
規則上の定義(regulatory definition)はケアや研究の質に関して障壁となる。
信頼できるprognosticationがない限り、終末期は、特定のtimeframeで定義すべき代物ではない。
(米国のNational Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement on Improving End-of-Life Care )
・・・などと、米国では、終末期に関して、明確な定義を示すregulation自体を否定している。


ところが、日本では・・・

終末期患者「延命施さず」病院の56%…読売調査
調査は国立保健医療科学院の協力を得て、今年5~6月、全国の病院(病床数100床以上)から無作為に抽出した約600施設に、大学など特定機能病院を加えた計685病院に対し、「延命措置の実態」に関するアンケートを送付。有効回答を寄せた240病院について分析した。(中略)



日本の方向性は、司法判断にゆだねようとする動きが、司法・メディアどころか、介護・医療専門家もその方向性の動いているようである。

これは、東海大安楽死事件の横浜地裁判決がゴールデンスタンダードとなり、司法が医学的な考察より重視されてしまったという日本の特殊事情によるものではないかと思う。

これが、その後の福島の産婦人科逮捕事案、富山の安楽死疑惑事案などに影響を与えているのである。


日本での、終末期定義を羅列してみる。
「病状が不可逆的かつ進行性で,その時代に可能な最善の治療により病状の好転や進行の阻止が期待できなくなり,近い将来の死が不可避となった状態」とする.(日本老年医学会の「立場表明」で述べる「終末期」)

「不治かつ末期の状態」とは、合理的な医学上の判断で不治と認められ、延命処置が単に死期を延長するに過ぎない状態を言う。当面は、明確に診断された悪性腫瘍に対象を限定する。また、「過剰な延命処置」とは、その処置によって患者が治癒に向かわずに、単に死期を延長するに過ぎない処置を言い、苦痛緩和のための処置は含まない。(富山医科薬科大学倫理委員会承認(平成9年5月6日)

「不治」かつ「末期」の状態が終末期と定義される。
「不治」、すなわち致死性疾患で進行を阻止する手段がない状態は医学的に定義できるが、「末期」という用語は時間概念を含むことが常であり、一般的に定義が困難である
学術の動向 2006.6 終末期医療─医療・倫理・法の現段階─



・・・司法は、医療での議論を踏まえずに、勝手に定義して、勝手に医者を犯罪者にしたてあげている。司法の横暴そういうものが医療へ悪影響を与えていることを自覚してもらいたい。


終末期とは、癌以外にも存在し、癌以上に苦しい思いをする疾患がある。それを無視して、制度化された癌とHIV関連疾患のみ対象とされる終末期医療・・・終末期の定義をregulationに求めすぎるための弊害のひとつだと思う。

メディアの暴走(メディアの問題)による恣意的な世論形成→終末期医療への司法判断のゆがみ(regulationで縛れない概念まで司法権限拡大)と、メディア・司法・行政が、医療・医学を軽視した挙句、実地での医療の崩壊拡大へつながっているのである。

by internalmedicine | 2006-07-31 11:13 | メディア問題  

医療報道の問題

メディア・ドクター(http://www.mediadoctor.org.au/)なるものが日本医事新報で紹介されていた。

医療報道などを、その信頼性を評価する試みであり、野放図なメディアの医療報道の質を改善させたとされている。


日本にもぜひこういう制度が必要・・・テレビや新聞などの一方的な質の低い医療レベルの問題ある報道を放置していてよいわけがない


なお上記医師新報には、
①医療問題をすべて、『医療不信』と結びつけ、善悪二分し、医師そのもの、医師会などをヒールとして恣意的世論形成・促進
②台頭するメディアの権力、行政における“有識者”(その実態は経済団体そのものとその同意者たち)と政治記者(記者クラブなどの行政べったり)による作られた記事が跋扈
③メディアの医療記事報道のレベルをチェックするシステムがない
④カリスマ医師・赤ひげ医師など虚像を形成、興味本位の対象化して、メディア商品購買促進
実態は、手弁当の医療ボランティアである医師会という存在が、必ずしも一本化してないし、思想硬化した“指導者”たちへの不信もあり、入会義務化の前提としての受け皿ができてない・・・医師会へのメディアによりヒールの代表とされ、イメージが汚れすぎているなど・・・も言及


メディアにやられ放題だった医師側、気づくのが遅すぎ

by internalmedicine | 2006-07-31 11:09 | 医療一般  

エリスリトール

大手企業系の水商売は、商品がさほど画期的でないにもかかわらず、CMをさかんにうつことで好調らしい

こういうのを見るとへそ曲がり精神発揮して、ほんとに健康によいの?・・・と思い、調べたくなる。その辺は大企業なので、あからさまな有害作用のあるものは使用してないとは思う。
しかし、一部成分においては、病態や極端な利用法では、有害性を示唆する記載も・・・
<
ヘルシアウォーターQ&A
ヘルシアウォーターには大量に摂るとお腹がゆるくなるエリスリトールという甘みの成分が、非常に僅か(※)ですが含まれています。(http://www.kao.co.jp/healthya/water/q_a/q04.html#006)



三菱化学フーズ
エリスリトールは糖アルコールの一種で、白ブドウ果実やキノコの他、ワイン・清酒・醤油・味噌などの発酵食品に含まれている天然の糖質です。(ぶどう糖発酵甘味料)



エリスリトール生産菌は独立行政法人食品総合研究所、日研化学により発見、改良され製造に用いられている。エリスリトールは不完全菌類(トリコスポロノイデス属、モニリエラ属、キャンディダ属菌)によりグルコースから発酵生産され、生産菌はグルコース濃度40%以上という高浸透圧耐性、高効率生産性・・・



(
http://jp.eridex.com/html/physical.html)


甘味料概論 第2回



亜慢性毒性試験:
Regul Toxicol Pharmacol. 1996 Oct;24(2 Pt 2):S221-31.
マウス・ラットの90日間20%食事量で毒性の兆候なし
形態的な変化は認めなかった。
浸透圧利尿による尿中への蛋白、GGT、NAG、電解質排泄促進がみられる。
高用量での腎への過剰腎排泄の可能性ある。


慢性・発ガン試験:
Regul Toxicol Pharmacol. 1996 Oct;24(2 Pt 2):S264-79.

尿中カルシウム、クエン酸排泄増加
ナトリウム、カリウム、燐酸、NAG、GGT、LMT,総蛋白の軽度尿中排泄増加

腎臓重量増加
cecum重量増加

ほかのポリオール系と類似した毒性あり腎結石のリスクがある
が、それ以外の形態的変化はみられない。発がん・がん促進作用のエビデンスがみられない。



いまのところ、騒ぐほどの有害性のある成分ではないが、脱水補充としては最適とは言えず、大量服用はやはり控えねばなるまいという印象


ref.
自給的な運動への塩分を含む食事・水分の勧め

by internalmedicine | 2006-07-30 12:20 | Quack  

幸福マップ

http://www.le.ac.uk/pc/aw57/world/sample.html

メディア・ドクター
http://www.mediadoctor.org.au/

by internalmedicine | 2006-07-29 11:48 | メモ  

喘息に対する呼吸療法は薬剤必要量を減少させる

最近のリハビリテーションの流れ、特に呼吸器リハビリテーションに関しては、咳嗽指導や呼吸方法教育に関して軽視されてるような気がする(・・・単に気がするだけだが)


喘息においても、呼吸方法の指導にて、薬剤処方量を減少させる事ができるそうだ・・
Double blind randomised controlled trial of two different breathing techniques in the management of asthma
Thorax 2006;61:651-656
レリーバー使用86%減少(p<0.0001)
ICS投与量50%減少(p<0.0001)



喘息において代替的治療としてpopularである。Cochraneレビュー(Holloway E, Ram F. Breathing exercises for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;3.)では喘息に対する呼吸療法、たとえばButeyko、yoga、横隔膜呼吸(腹式呼吸)などが、薬剤使用の量を減少させ、QOLを改善するという報告がある。
ただ、抗炎症薬(ICS)投与に関しては一致した結論はなかった。

PEFなどの肺機能改善は深吸気、努力呼気によるものであり必ずしも治療効果を示すものではないとする考えもあった。

by internalmedicine | 2006-07-29 09:20 | 呼吸器系  

安息香酸とアスコルビン酸を含むソフトドリンク及びフルーツジュース


飲料に合成ビタミンCを入れ込む悪習慣はなんとかならんもんだろうか?

あいもかわらず・・・ビタミンC神話を作り上げようとしているマス・メディア





厚労省は、飲料水中のベンゼンに関して、対策しだしたと言うことか?
化粧品販売会社ディーエイチシー(東京都港区)が販売した清涼飲料水「アロエベラ」(720ミリリットル入り)から、飲料水の国際基準値を上回る発がん性物質ベンゼンが検出され、厚生労働省は28日、同社に自主回収を要請した
http://www.sakigake.jp/servlet/SKNEWS.NewsPack.npnews?newsid=2006072801003026&genre=national



FDAのような一覧表提示が必要と思われる。・・・>【Data on Benzene in Soft Drinks and Other Beverages

各種濃度の安息香酸とアスコルビン酸を含むソフトドリンク及びフルーツジュースの調査で微量のベンゼンが生成する可能性が示されている。
(国立医薬品食品衛生研究所安全情報部)

FDAは1990年、ある種のソフトドリンクにベンゼンが存在することに最初に気がついた。・・・2005年11月、FDAは安息香酸塩及びアスコルビン酸を含むある種のソフトドリンク中に低濃度のベンゼンが検出されたとの報告を受けた。FDAの CFSANは、直ちにソフトドリンクその他の飲料中のベンゼン濃度に関する調査を開始した。これまで集めた検体(安息香酸塩及びアスコルビン酸を含有する製品も含む)のほとんどで、ベンゼンは検出されないか、あるいはEPAの飲料水中基準5 ppbを十分に下回る濃度であった。


英国FSAは、都市部の空気から呼吸で1日に摂取する量に相当するベンゼンを飲料から摂取するには、10 ppbのベンゼンを含む飲料を毎日20L以上飲まなければならないとしている。


・・・人体への暴露に関しては、それぞれなので・・・単純比較は注意すべき

空気吸入      220 μg/day      EU
給油      給油中32 μg(3分) EU
車関連     49 μg/day      カナダ
1時間運転   40 μg/day      ATSDR
喫煙      7900 μg/day     EU
         1820 μg/day     カナダ
         1800 μg/day     IPCS
受動喫煙    63 μg/day      カナダ
         50 μg/day      IPCS

食事
飲食物     0.2~3.1 μg/day    EU
食品      1.4 μg/day      カナダ
水及び食品   1.4 μg/day      IPC




疫学研究において、ベンゼンが人に白血病を引き起こすことに関して十分な証拠・・・
リスクコミュニケーションのための化学物質ファクトシート

by internalmedicine | 2006-07-29 07:22 | Quack  

療養型病床の考察

日本の医療制度と異なるのだが、リハビリテーションを必要とする老人にとって地域病院が必要という論文がBMJ(BMJ 2006;333:228 (29 July))に掲載されている。

いわゆる総合病院と、リハビリテーション重視型地域病院とを比較したところ、急性疾患後の老人治療ではQALYに差がない。

そして、3つのRCTにより、看護師主導型病棟は在院期間が長くなり、コスト増大につながった。
Int J Nurs Stud. 2000 Apr;37(2):153-61.

BMJ 2001;322:453-460 ( 24 February )

Age and Ageing 2001; 30: 483-488

・・・これは日本でいうところの老人保健施設に相当するだろう。


日本では療養型病床を撲滅しようとの施策を、厚生労働省がおこなってるが、また、多大なる被害者を出すこととなるだろう。



まともに、コスト効果・有効性、QALY研究を行った施策を行ったことがあるのだろうか?コストカッターだけの理論で政策が作られている悲しい日本

by internalmedicine | 2006-07-28 11:22 | 医療一般  

タバコとダイオキシン

あいかわらず、禁煙運動家は表層的な喧噪をこのむようで、以下の記事で大喜びしているようだ・・・原著で真偽をたしかめるようなことをしているひとは少ない・・・メディア・リテラシーは禁煙・嫌煙家ともに問題である・・・互いに自分に都合の悪いデータは目隠しする傾向



センセーショナルすぎるものは必ず裏があると思っている。



ダイオキシン類似物質、たばこの煙に“たっぷり”(2006年7月27日14時39分 読売新聞)という表題の新聞記事


以下の論文がホントなら、
体重60Kgのヒトが1日タバコ1本数だけで・・・
18.5ng÷60kg体重=0.31ng/kg=308pg/kg

ということになる


原著:High Levels of Dioxin-Like Potential in Cigarette Smoke Evidenced by In vitro and In vivo Biosensing
[Cancer Research 66, 7143-7150, July 15, 2006]
aryl hydrocarbon receptor仮説により計算
XRE(xenobiotic-responsive element)-activating potential(XAP)値はタバコあたりに 2,3,7,8-TCDD18.5~51.2ng等価とのこと!



ダイオキシンの耐容一日摂取量(TDI)について
○当面のTDIを4pg/kg/日とする

毒性のメカニズム

 ダイオキシン類の毒性のメカニズムは、十分に解明されている段階に至ってはいないものの、ダイオキシン類による様々な毒性発現に共通するメカニズムとして、アリール炭化水素受容体(arylhydrocarbon receptor、以下Ahレセプター)との結合が指摘されている。
(1)Ahレセプターを介した毒性
 ダイオキシン類の主たる毒性である肝臓や胸腺への毒性及び発生毒性が、Ahレセプターを持たないマウスでは観察されないという試験結果が得られてお、これらの毒性は、細胞内にあるAhレセプターという蛋白を介して発現するものと考えられている。
 また、ダイオキシン類がAhレセプターに結合すると、さらにいくつかの蛋白と共同して、遺伝子の発現を変化させることが明らかにされており、その結果として多様な毒性が引き起こされるとされている。
 ダイオキシン類とAhレセプターの親和性は、動物の種及び系統によって違いがあり、WHOの専門家会合においても、ヒトのAhレセプターとダイオキシン類との親和性は、ダイオキシンに対する感受性の低い系統のマウスのレベルに近いとの議論がされている。この点が、ヒトはダイオキシン類の毒性に対して感受性の低い種であるとみなす根拠となっている。
 なお、ダイオキシン類による発がん性は直接的に遺伝子を傷つけるのではなく、他の発がん物質による発がん作用を促進するいわゆるプロモーション作用によるとされている。
 ダイオキシン類の発がん作用や内分泌かく乱作用に対するAhレセプターの関与の詳細なメカニズムについては、なお今後の研究を待たねばならないが、ダイオキシン類がAhレセプターと結合することが毒性発現のうえで重要な位置を占めていることは明らかである。

(2)Ahレセプターを介さない毒性
 ダイオキシン類による毒性のうちにはAhレセプターを介さないと考えられるものも認められているが107)、そのような毒性発現はAhレセプターを介する場合よりも高用量の暴露で生じるとされている。



ダイオキシンを含め分からないことだらけだ・・・あんまり、ひとつの実験的データだけで確立した事実の如くふれ回るのは問題だと思うが、今回の論文はもうすこし取り上げられても良いくらいショッキングなデータであった。


でも、冷静になれば、タバコをすった後のBioavailabilityについて考えれるべきと・・・・すぐ気づくはず

タバコを吸うことと、タバコの抽出物を注射・内服で投与することとは別なのである

この医学雑誌のレフリーもおそらく嫌煙的なのだろうか?センセーショナルな表現はさけるべきと助言を与えるべきだと傍目には思うのだが・・・・(私はもともとタバコはきらいだが・・・なんかセンセーショナルデータにはいつも疑念を持つようになってしまう)






私は・・・もともとダイオキシン騒ぎ自体を、達観して見てるつもり
大豆中の内分泌攪乱物質が肺癌を抑制





ところで、反禁煙運動新聞である毎日新聞はこの記事をどう伝えたのだろう?
ニコチン依存症治療薬FDA認可すれど・・・依存症治療は毎日新聞へ
(毎日新聞検索:たばこ喫煙ダイオキシン:現時点で全くふれてない!)

偏執的な報道姿勢に関して反省することはない。中等で自らの社員が起こした不祥事に関して二度とふれることもない・・・

個々の系列は、度重なる政治的なニュース素材編集とTBSは電波停止した方がよい:生じるべくして生じた白インゲン健康被害で書いたような番組を未だ継続するなど社会的なモラルもまもれない報道機関である。


新聞というメディアの虚構・・・そういったものを念頭に置いて新聞テレビ・雑誌はみるべきということを実感させる反面教師の毎日新聞・TBSグループ

by internalmedicine | 2006-07-28 09:22 | 医療一般  

突然出現した厚労省ウェブ上の小児気管支喘息の薬物療法における適正使用ガイドライン


“小児気管支喘息の薬物療法における適正使用ガイドライン”が厚労省のウェブに!
http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/07/dl/tp0727-1a.pdf

7月27日突然に!

Webをみればわかるが、ほかにも適正使用ガイドラインは存在するのにこれのみ掲示


本来無料であるべきガイドラインは、今まで利用者有料で、ウェブ上も閲覧制限してた・・・・・・おそらく、なんらかのサインだろう。


故に、医者は、突如としたこのガイドライン提示を軽視すべきではない

ガイドラインの序文に“いわゆる“テオフィリン関連痙攣”の問題
がマスコミを巻き込んで浮上してきた
とあり、おそらくマスコミ対策がその主目的だろう。

以下のごとく、現場の馬鹿医者どもに提示した、今後は、キサンチン製剤など処方にかかわる瑕疵をすべて現場責任に!と推定・・・厚生労働省の動きは悪意に満ちたものとしか思えないし、そのように考えたほうが正しいことが多い。



わたしなんかは、こどもにキサンチン製剤処方しないどころか、成人もすくなくなってきた。

by internalmedicine | 2006-07-27 18:06 | 呼吸器系  

googleのような乳癌診断システム

google イメージ検索のことだろうか?ウェブ情報ではよく分からなかった。
(e.g. 笑う猫笑う犬笑う妻

Knowledge-based computer・・・初めて聞く



wikipedia:
Knowledge technologiesは、knowledge managementと独立した概念。
information technologyにintelligence layerを加えたもので、必要に応じて、情報にフィルターを掛け、deliverするもの


googleでは上記Wikipediaの定義しか検索し得なかった




Google-like Process For Mammogram Images Speeds Up Computer's Second Opinions
AAPM.ORG
研究会発表文(http://www.aapm.org/meetings/06AM/PRAbs.asp?mid=26&aid=4739


乳腺部腫瘤をinfomation theoryにより分析するもの
分析で道の症例が呈示されたとき、蓄積されたデータベースのイメージと照合する
視覚的特徴や性質から類似するケースを取り出す。
既知の乳癌ケースに類似している場合、癌の疑いが強くなるというやりかた

診断理論的には性格でも、データベースのイメージのサイズが十分大きくならなければならない。
故に研究は途上であるとのこと


応用範囲広そうだなぁ・・・

by internalmedicine | 2006-07-27 17:50 | 医療一般