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ためしてガッテンが起源の血液どろどろ・さらさら

昨日、地上波総合NHKのためしてガッテンで、“血液さらさら”はNHKの同番組が発端と自認した放送であった。

いままで、このBlogでも取り上げてきた・・・
血液さらさら”の大元は、“金銭どろどろ”
あいかわらず・・・・”血液さらさら”

この起源は、“あるある大事典”あたりだろうと思ってたのだが・・・・NHKだったとは・・・

以前、この番組で、NHKはさらさらの定義を凝固亢進と明示して放映していたのを見たことがあるのだが、どうも趣旨替えしたようである。

昨日の放送(平成18年8月30日午後8時放送)では、「血液さらさら・どろどろ」の定義として、ほんとうのどろどろ度とは、“赤血球の持つ本来の柔らかさが失われること”と述べている。他、“赤血球どうしがくっつきやすくなって”と粘着性、それから、赤血球の“連銭形成”の説明をしていた。そして、血小板やTMなどの血漿成分などについて言及。


血液どろどろ・さらさら度を、“Red Blood Cell Deformalility”と定義変更したようだが、この測定法は、従来から"filtration tecnique”と呼ばれる方法で、単に細いチューブを通したときの赤血球流速を測定する方法で、赤血球のも要因を生体外で測定したものである。MC-FANがさほど画期的な発明でなかったということを意味するし、本来の自重的な意味合いにすこし戻ったというくらいだろう。


“ずり応力”・Shear Stress(粘性を持つ流体の流れに伴って、流体内部に生ずる内部摩擦)などを含む概念が以前から取り上げられ、臨床的に検討がされていると思う。

(http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamph/pamph_38/panfu38_04.html#zu4)

くりかえすが、「血液さらさら」は、赤血球の要素だけをとりだしたものであり、本来の“Shear stress”とは異なるもの、あるいは、その現象の一部を示したものに過ぎず、病因や増悪因子として、決定的なものであるという臨床的エビデンスは稀薄である(by-standerの証拠はあがってはいるのだろうが・・・)。


再掲するが、
“血液の流れやすさあるいは流れにくさを表す表現として、「さらさら」「どろどろ」という言葉がよく使われる。しかしこれらの言葉は、その状態を感覚的に捉えられるとしても、その捉え方には個人差があり、血液の流れの状態を科学的に表現する言葉としては適当ではない。”(貝原 真 日本医事新報 No4223 p90-91)

という考えが一般的と思う。


また、脳血管に関する血液粘稠性に関する記述・・・
血液粘稠度(blood viscosity)は脳血流の独立したregulatorである。硬いチューブの中で、流量と粘稠度は逆相関する。脳血管が硬い中部の中と同様に働くなら、そして、潅流圧が一定なら、脳血流は血液粘稠度が増すほど減少するだろう。しかし、脳血流は、粘稠性の変化とともに調整され、粘稠度の減少とともに、血管内皮へのずり応力(shear force)の減少となる。
脳動脈中の細動脈は自己調整機能があり、粘稠性低下に伴い、血管抵抗性が減少する。(Am J Physiol Heart Circ Physiol 279: H1949-H1954, 2000;

などを参考にすると、生体外で、人工的環境で測定されたひとつのパラメータを、動脈硬化の決定的要因である如く、吹聴したテレビ局にも大きな非があると思う。

もとより、懐疑的に見ていた私たちを含め、マスコミ・視聴者、悪徳業者、そして、悪徳業者にだまされ続けてきた人たちは、MC-FANという計測器械から生み出される測定値に振り回されてきたのである。

例の菊池氏も登場し、氏は、今回、主に血小板との関係でこのMC-FANの測定値の意義を説明していた。ストレスという悪化要因としての“どろどろ度”を説明していた。いぜんは様々な食品でこの試験をすることを勧めて多くの猥雑な科学もどき知見が発表され、一部にはいまだに発表され続けているのである。

by internalmedicine | 2006-08-31 14:03 | 動脈硬化/循環器  

古き報告から新しい治療法開発へ:スペインかぜ肺炎の回復期血清治療

スペインかぜのときの治療文献がよみがえった・・・抗血清療法が有効だったようである。H5N1生存者から得られた回復期ヒト血清からの抗インフルエンザ抗体が解決法の一つになる可能性がある。現代のplasmapheresis systemsを用い、治療法に使うというアイディアにつながるかも・・・



Meta-Analysis: Convalescent Blood Products for Spanish Influenza Pneumonia: A Future H5N1 Treatment?
Ann Int Med 17 October 2006 Volume 145 Issue 8

1918-1925年の医学ジャーナルのレビュー
インフルエンザ、serotherapy、肺炎、血清、血液、気管支肺炎、回復、静脈内、輸血などを用いて文献を集め、serotherapyのレビューを行ったもの。故に、プラセボ対照のない研究

1703名の患者を含む8つの研究で、重症疾患故に治療され、未治療対照と比較したもの
包括的粗ケース・致死率は、治療群:16%(54/336)、対照群 37%(452/1219)
治療・対照間の死亡率の絶対リスク差は8-26%(pooled risk difference 21%[95%CI 15-27%]


早期治療群(肺炎合併症出現4日未満)では19%、遅延治療(4日目以降場合)では59%(49-83%)
早期治療と遅延治療の絶対的リスク差は26-50%(pooled risk difference 41%[95%CI 29-54%]


副作用は悪寒・症状増悪が少数に見られた。




人類の経験というのはなによりも財産になるのだなぁ・・・と、思う報告であった。

by internalmedicine | 2006-08-30 11:56 | 呼吸器系  

2型糖尿病高血糖マネージメント:治療開始・補正コンセンサスアルゴリズム

日本における糖尿病治療における、metformin恐怖症というのは一般医家の脳みその染みついているようである。米国のmetformin治療というのがより早期に用いられ流刑港にあり、日本でも無視するわけにはいかなくなったのでは・・・

乳酸アシドーシスは、1000人年あたり0.06程度で、頻度としては少ないが、その恐ろしさが、metformin使用を制限しているようである。
Journal of the American Board of Family Practice
乳酸アシドーシスはuncommonだが重大な副作用。臨床的な所見として、症状・兆候はケースにより様々で非特異的、吐き気、嘔吐、意識変容、易疲労感、腹痛、口渇などを訴える。重篤な、生命危機に至る場合は透析によって急激に除去しうる。血中重炭酸の低下、アニオンギャップの増加、乳酸値の増加、anion-gap metabolic acidosisと知られている所見を示す。メトフォルミン中止後症状とともに検査所見も改善するのが通常。
乳酸アシドーシスを生じる正確なメカニズムは不明、pyruvate dehydrogenase活性の現象、ミトコンドリアへの運搬減少など考慮されている。インスリン減少下で嫌気的代謝へシフトし、Krebsサイクルのprecursor産生増加の結果好気的代謝経路の減少を生じる。小腸でのブドウ糖利用増加により理論的に門脈系の乳酸値増加を生じるなど




アメリカ糖尿病協会ステートメント:Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy Diabetes Care 29:1963-1972, 2006では、初期からライフスタイル介入とともに、metformin導入が推奨されている。詳細は、原文をご参考にしていただきたい。

・できるかぎりHbA1c 6%未満へ、最低7%以下へというゴール
特定の患者にとってこのゴールそのものも適切でなく、実際的でない。各患者に応じた臨床的判断、benefitとリスクを元に、ニーズをふまえて設定すべきである。生命予後・低血糖リスクを考慮して、強化療法以前にこのことをふまえるべきである。"
"addition of medications is the rule, not the exception, if treatment goals are to be met over time."

患者はもちろん糖尿病ケアのキープレイヤーであり、訓練と強化が必要である。ほとんどではないが、多くの患者で、併用療法が必要となるよう進行することがある。目標範囲で血糖を維持するには時間がかかる。

具体的には、食事療法&薬物→インスリン追加


【Step 1】ライフスタイル介入とmetformin
診断時にはライフスタイル介入とともにmetformin治療を開始すべきである
metforminに禁忌がない限り高血糖に有効で、体重増加・低血糖が無く、副作用が一般的に少なく、耐用性が高く、低コストである。
1-2ヶ月最大の効果を現すよう開始すべきで、自覚症状を有する高血糖が持続するなら他の血糖降下剤を追加すべきである。

【Step 2】追加薬物療法
ライフスタイル介入+最大耐用量のmetforminにて血糖目標に至らない場合、2-3ヶ月以内に他の薬剤を考慮すべきである。追加薬剤としては、インスリン・SU剤、TZD意外に強いコンセンサスを持つものはない。A1c>8.5%、もしくは高血糖による症状がある場合、より強力な血糖低下薬剤、インスリンを考慮する。インスリンはbasal insulin(intermediate- or long-acting)で開始する。

【Step 3】更なる補正
ライフスタイル介入、メトフォルミン、さらに追加治療で血糖目標に到達しない場合、インスリン治療を開始するか、強化する。



α1GIは、“They are less effective in lowering glycemia than metformin or the sulfonylureas, reducing A1C by 0.5–0.8 percentage points ”・・・と書かれ、評価が低いのは最近の傾向のようである。


糖尿病とライフスタイル介入
The Look AHEAD Research

by internalmedicine | 2006-08-29 09:55 | 動脈硬化/循環器  

BMIは冠動脈疾患二次予防の予後因子とは成り得ない

私は以下の論文と、前回の論文を自分なりに解釈に迷ってる。

LancetとNEJMのBMIと死亡率関連論文があいついで報告されている。
二次予防的なLancet論文と、住民ベースのNEJMの報告である。
文字通りとれば、二次予防に体重コントロールの重要性が低い報告になってしまいそうであり、住民レベルでは非喫煙者ほど体重コントロールが重要となるという話になってしまう。みなさんはいかがお考えになるだろうか?
私は、Lancet論文の考察の“内臓脂肪の関わりが、BMIでは明確にあらわれないため”と考えるのは少々うがちすぎのような印象をもつのだが・・・


◆ The Lancet 2006; 368:666-678
“過体重(overweight)や軽度肥満の心血管・総原因死亡率は補正関連因子により説明出来ない良好なアウトカムの可能性がある。この知見により、体脂肪やlean massによる影響をBMIでは判別できないことによるのだ”と主張している。

対象は、OVID/MEDLINE electronic database(1966 ~ 2005年12月まで)で、CAD(定義はPCI、CABG、MIの既往)確立したもの

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死亡リスク比(右上:全グループ、左上:MIグループ、右下:PCIグループ、左下:CABGサブグループ 青色補正後


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◆ (NIH-AARPコホート):一応米国の地理的ばらつきを考慮した住民調査(California, Florida, Louisiana, New Jersey, North Carolina, and Pennsylvania) とtwo metropolitan areas (Atlanta and Detroit)

NEJM Volume 355:763-778 August 24, 2006 Number 8
体重増加と寿命:overweight(過体重)も寿命短縮
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by internalmedicine | 2006-08-28 15:45 | 動脈硬化/循環器  

検査に関するシステミックレビューは貧弱なものが多い


Systematic reviews of diagnostic tests in cancer: review of methods and reporting
BMJ 2006;333:413 (26 August)

“診断試験の出版されたレビューの信頼性・臨床的な明瞭性は貧弱な手段と報告によってなされている”
Mallettらは、89の癌の診断検査に関するシステミック・レビューのうち、44は表化された、36は検査方法の詳細の報告のみ、15は被験者の疾患重症度の報告

診断検査のシステミックレビューはデザイン・施行方法、プライマリ・スタディーでの結果、レビュー方法などの詳細な提示が必要。Cochrane Review of Test Accuracyで今後必要であると結論。

nclusion criteriaを75% (67) 記載、 検査の表集計49% (44)、研究デザインの詳細報告40% (36) 、臨床状況報告17% (15) 、被験者の重症度に関する報告17% (15) 、腫瘍がプライマリなのか転移なのか、再発なのかについての報告49% (44)

詳細評価25レビューのうち、レビューの標準化されたレファレンスをのべているものが68% (17) 、指標テストの陽性の定義に関する報告が36% (9) 、ここの研究の感度、特異度、サンプル際についての報告が56% (14)

89のレビューのうち、公式な合成結果をしめしたものは61% (54) で、研究の質の評価を行っているものは32%



25のレビュー評価による“Star Plots"

by internalmedicine | 2006-08-25 10:48 | 医療一般  

体重増加と寿命:overweight(過体重)も寿命短縮

メタボリックシンドロームもそうだけど、肥満の定義も日本はおかしい。BMI25以上26.4以上をすべて、overweightを無視して肥満に入れ込んでしまっている。国際的に統一する気はないのだろうか?同一のterminologyの方がのぞましいとおもうのだが・・・

そして、BMI=22を金科玉条の如く守っているが・・・それも再考が必要と思う。

NEJMにて、過体重を含めた体重超過の死亡リスクに関わる2つの論文

実質的な疫学的エビデンスにより、肥満(BMIで定義)は死亡リスク増加と関連。しかし、過体重(BMI 25.0-29.9)は死亡リスク増加についてまだ確立していない。
過体重と死亡率の相関が現行の問題点となっている。


◆ 約50万人に米国・男女(NIH-AARPコホート)の結果
NEJM Volume 355:763-778 August 24, 2006 Number 8
50-57歳で、男女とも、死亡リスクは、過体重・肥満ともに、BMI増加とともに増え、健常者、非喫煙者でも死亡リスク増加する。過体重を含めた体重増加は死亡リスク増加と関連。

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◆ 韓国のNational Health Insurance Corporation・・・そこの12年間の前向きコホート研究で、全原因死亡率とBMIの“J字型”関係判明。
年齢、性別、喫煙でその関係が変わる
男女とも、平均BMIは23.2で、全原因死亡率はJ現象をとる。BMI 23.0-24.9で最も低く、呼吸器原因の死亡率はBMIの低い患者で高い。動脈硬化性疾患の死亡リスクや癌ではBMIが高い患者でリスクが高い。年齢とともにBMIの影響は減弱する。

NEJM Volume 355:779-787 August 24, 2006 Number 8

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肥満(BMI ≥30 kg/m2)と死亡率増加に関して一般に認められているが、overweight(BMI 25-29.9)に関しては不明であった。上記米国の大規模研究、50万人超の対象者にて、自己申告身長と体重で検討。喫煙の影響が大きく、非喫煙者だけに限定した検討もなされた。BMI 23.5-24.9を標準として用いると、非喫煙者では過体重にて1.4、高度肥満(BMI 35-39.9)では1.9の死亡相対リスク。50歳時点の自己申告BMI解析にて、過体重・肥満非喫煙男性においてやはり死亡相対リスクが高い。女性でも同様の傾向。
男女とも非喫煙者に於いて参照標準値より低いBMIにて死亡率の相対的増加が見られた。この関連は慢性基礎疾患なしの人たちでも同様。(Journal Watch)


喫煙習慣、体重超過の層別化が必要なようである。

by internalmedicine | 2006-08-24 10:15 | 医療一般  

ウェストヒップ比とテストステロンの季節性変動

そもそも、唾液テストステロン値の信頼性は、どうなのだろうか・・・“biosocial models of testosterone--behavior relationships” ということで、非観血的なため、医療関係者以外も測定しやすいため日本で多くの報告があるようであるが、保存方法や性別、血中濃度や組織以降など多くの要因が関わるので解釈には細心の注意が必要なようである((Psychoneuroendocrinology. 2004 Nov;29(10):1229-40.)。
・・・まぁ・・・話としてはおもしろいのだろうが・・・はたして?


唾液テストステロン測定による季節性変動が、女性のウェストヒップ比とマッチして変化しているとのこと
動物実験では重要性が見いだされている、テストステロンの季節変動とその関連はヒト特に女性ではあまり明らかにされてない。

220名の女性と127名の男性で、秋や夏に男女ともテストステロン値が増加する。
女性・男性ともテストステロンは秋に最高値
女性のWHRはテストステロンの季節性変動にマッチし、秋と夏に高くなる。

テストステロンは季節性に変動し、行動・認知・体的季節変動と関連する。
Psychoneuroendocrinology
Volume 31, Issue 7 , August 2006, Pages 895-899



以前の報告でも、ウェストヒップ比は閉経前女性に於いて、bioavailable testosterone(Free & Bioavailable Testosterone calculator)に正相関し、性欲に逆比例する(Psychosomatic Medicine 67:246-250 (2005))とのこと



メタボリックシンドロームというのは、介入により心血管イベント・アウトカムへの効果があらわれるのだろうか?そして、そのインパクトはどの程度なのだろうか?

ここにきて、先天的な要因、好気的運動能力そのものが心血管リスクとなる可能性が示唆されている論文が発表されている。
11世代以降、メタボリックシンドロームを構成する心血管リスク要因をもつ、好気的能力の低いラットが確立。
好気的運動能の減少は、骨格筋内の、ミトコンドリアのbiogenesisの要求するtranscription factor総量を減少し、酸化酵素の総量減少。
ミトコンドリア機能の障害は、心血管・代謝疾患のfitnessの減少と関連Science 21 January 2005:Vol. 307. no. 5708, pp. 418 - 420



骨格筋のoxidative phosphorylation genes((OXPHOS) (Nat Genet. 2003 Jul;34(3):267-73.)などの関与

ミトコンドリア機能とテストステロン、インスリン感受性などの関連が報告(Diabetes Care 28:1636-1642, 2005)
テストステロン値がインスリン感受性と正相関(r=0.4 P<0.005)し、低ゴナドトロピン値ではBMI>25 kg/m2、メタボリックシンドローム頻度増加
があり、さらに、テストステロン投与にて低ゴナドトロピン状態の2型糖尿病男性患者で、インスリン抵抗性改善させたという報告(European Journal of Endocrinology, Vol 154, Issue 6, 899-906)がある。

by internalmedicine | 2006-08-23 10:48 | 動脈硬化/循環器  

水不足

これを見ると、アフリカはもとより、中国・インドも水飢饉の可能性が出てくるようである。オーストラリア、アメリカというところも深刻なのでは・・・。




【世界の水需要】




【世界の水使用】


日本人1人の1日の水使用料が300リットルを超える・・・

日本というところは、世界的に見れば、水には困らないところのようである。

by internalmedicine | 2006-08-22 11:45 | その他  

療養病床難民 医療崩壊第1章 

療養病床難民の話ってのは、マスコミにはとりあげられない

患者や家族へのしわ寄せは-。国会で6月に成立した医療制度改革関連法は、慢性病などを抱えた高齢者が長期に入院する療養病床の大幅削減を盛り込んだ。医療の必要度が低いのに家庭の事情などで入院し続ける患者を減らして、医療費を抑制するのが狙い。7月からはこうした入院患者への診療報酬も大幅に引き下げられたため、収益が悪化しての閉院や入院の制限などで退院を迫られる患者が出始めた。受け皿は整備されるのか。06/08/09 記事:共同通信社



以上の記事は、あくまでも利用者側からの視点だが、医療提供者側からみればもっと悲惨な状況である。すなわち、減床・廃院視野に医療機関が動いているのである。


“医療の必要度などで5段階に分けられ、病状が安定していて医療の必要度が低い入院患者に対しては4割近くも引き下げ”・・・というごまかしを行っているが、医療必要度と人的・物的コストの評価があまりに不当であり、安定化した担癌患者や難治性疾患患者などのケア困難となっている。現実離れした施策誘導のため、医療機関側はギブアップし始めているのである。病気になったときに入院するベッドが無くなる。それは都市部・郡部・離島僻地とも同じ。・・・これほどの悪政があるのだろうか?


前例がある。介護保険における介護度の認定は当初、ケア時間に応じた分類(それも正当に定量化されているか非常に疑問)であったが、前回の改訂で、恣意性に満ちた介護度I潰しにより、その科学性も全く損なわれている。医療制度改定のたびに、利用者の便宜性を損ない続け、利用者負担を増やし、さらに医療機関の存亡を顧みずして、科学性に基づかない、机上の空論だけで馬鹿な施策をつづける官僚・政治家たち・・・背後に社会資源を産業界に向けさせようとする経済団体及びその腰巾着政治家の存在


国民たちは、こいつらに、馬鹿にされ続けているということに気づくべき


厚労省の医療施設動態調査によると、病院の療養病床は5月末時点で35万6548床となり、3ヵ月連続で減少。一方で、一般病床は前月より1521床増えており、「医療区分1」の低い診療報酬設定などを嫌って、全国的に療養病床から一般病床への転換が起きている(地域医師会FAXから)


本格的な療養型病床の減少・病床数減少は7月以降であったものと思われる。

。厚労省は「診療報酬上、長期療養となる医療を続けていて一般病床として成り立つ設定にはなっていない」として、転換するには十分な検討が必要になるとの認識
だそうで、“療養型からの転換”=“病床消失”を示唆しているとのこと。

知る限り多くの病院・診療所で一般型への転換がなされ、地域保健計画も崩壊の危機に瀕し、各医療機関の動きにあわてている厚労省の役人という印象を持つ。

厚労省は今月、全国5つの地域ブロックごとに、療養病床の再編についての意見交換会を開催。意見交換会では都道府県担当者から、「一般病床への転換相談が多数きている」(宮崎)、「一般病床への転換を想定する医療機関が多い」(関東信越ブロック)などと、転換を探る動きが広がっているとの報告が相次いだ「療養から一般への転換傾向を制限する方法はあるか」(岩手)との指摘に対し厚労省は席上、「転換相談が寄せられた場合には、地域でどのような医療をやっていこうと考えているかを医療機関に問う必要がある」との考えを伝えた


医療崩壊まっしぐら・・・


経過処置である、介護病床への転換に関しては、現時点では、介護ベッド数制限を超えた転換不可能であるとの説明があったそうである。・・・まったく時限的に消滅する可能性のある経過処置病床となり、きわめて不安定な制度の上にあり、役人にすべてが任されているのである。

役人の、思いつきで、変わっていく医療・介護制度・・・長期的展望なんて無い

介護保険制度を走りながらつくってきた”上に、さらに、行き当たりばったりの行政

by internalmedicine | 2006-08-22 08:52 | くそ役人  

中国の3問題:間接喫煙・出生問題・HBO(低酸素脳症)

昨日のBMJは、中国特集?

間接喫煙に関しては夫の影響ということと、職場の影響が明確化されて、参考になる報告だと思う。後2題は、中国らしい報告であった。


・中国女性の間接喫煙の前向きコホート研究:死亡リスク・癌、特に肺がんリスク増大:
BMJ 2006;333:376 (19 August),

環境喫煙による冠動脈疾患・肺がんの超過リスクは15-35%であるが、今回の論文で、夫のタバコの影響で全原因死亡率増加・心血管疾患による死亡率増加、職場のタバコにより、癌による死亡率増加、特に肺がんに関して増加する。



・低酸素脳症に高圧酸素療法:BMJ 2006;333:374 (19 August):方法論がpoorであり、CONSORT standardsに準拠していない。


・・・しかしながら、
酸素は活性酸素種 ROS(reactive oxygen)産生と、膜脂質の過酸化を通して、組織障害を生じる。新生児では、肺異形成(BPD:bronchopulmonary dysplasia)、肺線維症、網膜の血管収縮後閉塞、再疎通、網膜収縮(未熟児網膜症:retinopathy of prematurity)に注意。蘇生時には酸素濃度を最小限にする努力がなされるべきa>
ということを


・中国の子作り事情:
BMJ 2006;333:371-373 (19 August),
:男女比が1.11(1980年代)→1.23 というのは異常すぎないか?
通常の男女比は、1.03~1.07であり、中国では都市部・郡部とも異常な男女比である。都市部は一人っ子政策が浸透しているが、郡部は見届けが多い。1番目の子供が女の子であった場合は2番目の男の子まで許容することもある。都市部の男女選択は、性別堕胎が主と推定。
・・・人権的問題を匂わせている。

by internalmedicine | 2006-08-19 11:06 | 医療一般