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患者到着からカテーテル操作開始時間(Door-to-Balloon Time)

日本での実態はどうなのだろうか?そういう環境で仕事しなくなってから随分たつので検討もつかないが、90分をガイドラインにしているようである。


米国でも、90分は、なかなか難しいようである。
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Strategies for Reducing the Door-to-Balloon Time in Acute Myocardial Infarction
NEJM Volume 355:2308-2320 November 30, 2006 Number 22
【背景】迅速な再還流治療はST上昇心筋梗塞例において必須であり、ガイドラインでは病院到着から冠動脈内バルーン膨張時間まで(door-to-balloon time)を90分以内とすべきとしている。しかし、この目標に合致しない病院も存在する。door-to-balloon timeにおける病院のStrategyの要因を同定しようと試みたもの

【方法】365の病院で、28戦略のどれが使われているかを調査。

【結果】 多変量解析にて、6つStrategy(戦略)で、有意にdoo-to-balloon timeに相関があった。

1)救急医療医師がカテーテル・ラボを立ち上げる:8.2分

2)central page operator(ポケベル管制塔のようなものか)の呼び出しによってラボを立ち上げる:13.8分
having a single call to a central page operator activate the laboratory (13.8 minutes),

3)患者が病院への途上中で、救急部がカテーテルを立ち上げる:15.4分

4)呼び出された後20分以内に(30分目標と比較した結果)カテーテルラボ到着するするよう、スタッフに準備させる:19.3分

5)attending cardiologist常駐:14.6分

6)救急部とカテーテルラボのスタッフがリアルタイムにデータをフィードバックする環境にある:8.6分


これらの戦略が有効なのに、ごく一部の病院しかこれらを使ってない。


【結論】いくつかの病院戦略により、ST部位上昇型の心筋梗塞例へのdoor-to-ballooning timeを有意に減少できる。

by internalmedicine | 2006-11-30 16:57 | 動脈硬化/循環器  

非アルコール性脂肪性肝炎(NASH)に対するアクトスの効果



武田製品がらみなので、プライマリアウトカムを確認する(なぜならば・・・タケダはいろいろごまかすのである):
1. 肝臓の組織変化:肝生検評価:脂肪肝・炎症性変化
2. 肝臓内の脂肪含量:MRSによる評価
3. 肝臓のインスリン感受性・糖代謝
http://clinicaltrials.gov/show/NCT00227110



今回は、つっこみどころ少ないようであった・・・


A Placebo-Controlled Trial of Pioglitazone in Subjects with Nonalcoholic Steatohepatitis
NEJM Volume 355:2297-2307 November 30, 2006 Number 22
NASHの治療に関して非薬物治療が有効であるということが判明している。

NASHはインスリン抵抗性、 steatosis、necroinflammationで特徴づけられている病態であり、小葉中心性の線維化を伴う場合と伴わない場合がある。
Piloglitazoneは2型糖尿病のインスリン抵抗性を改善し、脂質代謝を改善するthiazolidinedioneである。

55名のIGTもしくは糖尿病患者で肝生検を受け、NASHと診断された患者をランダムに割り当て、6ヶ月の低カロリー食事+pioglitazone(45mg/日)あるいは低カロリー治療+プラセボを行ったもの
治療前後で、肝臓の組織学的な特徴を評価し、MRSにて肝臓の脂肪量を評価、経口糖耐用能試験(経口および静注による[14C]ブドウ糖投与)を試みたもの

結果:プラセボに比較して、pioglitazone群は、糖コントロールおよび耐容能改善(P<0.001)、肝臓のaminotransferase値正常化(血中AST値減少 40% vs 21% P=0.04、ALT 58% vs 34% P<0.001)、肝脂肪含有量減少(54% vs 0% P<0.001)、肝インスリン感受性亢進(48% vs 14% P=0.008)
pioglitazone投与はプラセボに比較し、脂肪肝に関する組織学的所見(P=0.003)、ballooning necrosis(P=0.02)、炎症((P=0.08)、いずれも改善
1名のみ疲労・軽度下肢浮腫進展、他の副作用イベントは認められない



トライアルとして大成功なのではないだろうか?




NASHは、肝硬変へ進展することもある慢性の肝疾患で、インスリン抵抗性、肝臓への脂肪蓄積があり、何より小葉中心性のnecroinflammationが特徴で、小葉中心性の線維化を伴わないものもある。この疾患は典型的特徴から考えてcommonと考えられており、脂肪肝、肥満、2型糖尿病といったものが増加しており、おそらくその頻度も増加しているであろう。結論づけられた薬物治療が無い以上、体重減少がこの治療として有効と判明されている唯一の方法ということになる。
多くの薬物的介入がなされているが、その成果はばらばらである。
たとえば、pentoxifilline、 orlistat、 vitamin E、ursodeoxycholic acid、高脂血症薬などである。metforminやthiazolidinedioneなどの血糖降下薬のトライアルである程度の効果が証明されているようであるが、この使用を支持するためのランダム化偽薬対照研究はまだなされていなかった。

Pioglitazoneは、thiazolidinedione誘導体で、peroxisome proliferator–activated receptor γ (PPARγ)アゴニストで、インスリン抵抗性を改善し、2型糖尿病の糖・脂質代謝を改善するのだが、NASHにおけるインスリン抵抗性は主に慢性高インスリン血症、高血糖、肝臓への血中遊離脂肪酸の過剰供給などを伴い、肝臓のlipogenesisを促進する方向に働く。これらの異常をPioglitazoneは脂肪組織、肝臓、筋肉でのインスリン抵抗性を改善する可能性がある。血中adiponectin低値や肝臓のadiponectin受容体発現低下などがあり、血中adiponectin値、活性化AMP--activated protein kinaseを増加させ、脂肪酸oxidationを刺激、肝臓の脂肪酸合成を抑制することとなる。NASH患者において、細胞内proinflammatory signal経路の活性化があり、thiazolidinedioneは抗炎症作用を有する。



現在、トライアルとしては、Pioglitazone versus Vitamin E versus Placebo for the Treatment of Nondiabetic Patients with Nonalcoholic Steatohepatitis (PIVENS) Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) in Children" (TONIC)があるとのこと・・・



問題は、非アルコール性脂肪性肝炎(NASH)の診断の方である。
肝生検を必須とするので、なかなか診断確定というのが難しい。
アルコール性脂肪肝、アルコール性肝炎、自己免疫性肝炎、Celiac Sprue、肝硬変、ヘモクロマトーシス、ウィルス性肝炎が鑑別にあげられる。


(Concurrence of Histologic Features of Steatohepatitis with Other Forms of Chronic Liver Disease ;Mod Pathol (2003), 16(1):49-56; doi:10.1097/01.MP.0000042420.21088.C7)

採血所見では特異的なものはないが、AST、ALT増加のみのことがあり、正常域の10倍まで増加することもある、そして、AST、ALT正常であることもある。AST/ALT:2以上ならアルコール性、1未満ならNASHの可能性がある。ALP増加もあり、通常正常域の2-3倍未満。脂質以上が存在する可能性、TG増加が子供では主。血中フェリチン、血清鉄の増加とトランスフェリン減少が生じる可能性、Iron Index Scoreで肝生検オーダー、瀉血などを考慮する場合がある。ウィルスマーカーは必ず検査し、除外が必要である。自己免疫マーカー:抗核抗体、anti–smooth muscle antibody (ASMA)などが増加することもある。serum protein electrophoresis (SPEP) やanti–liver-kidney antibodyによって自己免疫疾患診断に至る場合もある。(eMedicineから)


臨床的にはこういった上記所見で診断を疑い、生検で確定診断となるはず・・・だが、その生検が・・・limiting factorである。




AMA-positive PBC.
脂肪肝炎;脂肪肝、ballooning、小葉性の急性・慢性炎症がみられる(HE染色:A)、(トリクローム切片:B)
zone 3の特徴的なpersinusoidal fibrosi(上左)
門脈(下右)は線維化の広がり、おそらくはPBCによるものと思われる。


このトリクローム染色はα1-AT欠損肝臓疾患
pericellular fibrosisが、周辺のballoon化した肝細胞、いわゆる"chickenwire fibrosis"となっている(α1-AT欠乏に特徴的というわけではなく脂肪肝炎に極普通にみられる所見)(マッソントリクローム染色).


C型肝炎のケースで、zone 3のperisinusoidal fibrosisがみられ、脂肪肝炎に特徴的であり、C型肝炎に特異的というわけではない(マッソントリクローム染色)

by internalmedicine | 2006-11-30 11:45 | 動脈硬化/循環器  

心房細動のリスク要因:肥満・過体重

日本の肥満とはスケールの違う超肥満でのみ有意差があるようだが・・・


Risk of New-Onset Atrial Fibrillation in Relation to Body Mass Index
Arch Intern Med. 2006;166:2322-2328.
心房細動はUS内で200万人超で、40歳以降4.2名に1名と推定されている。
虚血性卒中、総死亡率がその頻度の上で増加している。
肥満と関連した心房細動リスク増加が以前から報告されている。その頻度は増加だが、肥満とAFの関係がAFの持続期間・維持性により異なるかどうか、不明である。加えて、肥満がAFリスクであるメカニズムに関しても不明である。
いくつかのメカニズムが示唆され、LAサイズの増大、慢性炎症、他の心血管リスク要因や心血管疾患の進展の問題など含めたものである。
相関が糖尿病、高血圧、高脂血症などの心血管リスク要因を定量化しようという研究はない。

住民ベースの症例対照研究

平均的にBMIあたりAFリスクは3%(95%CI 1%~5%)高い
持続性AF(持続期間6ヶ月以上)では、リスクはBMIあたり7%(95%CI 3%~11%)
間欠性AF(持続期間8日以上 or 再発)では、リスクは4%(1%~6%)
一時的AF(持続期間8日未満)では1%(-1%~+4%)

正常BMIに比較して、過体重・肥満者のオッズ比は
過体重:0.97(95%CI 0.68~1.38)
obese class 1: 1.18 (95% CI, 0.80~1.73)
obese class 2: 1.34 (95% CI, 0.82~2.18)
obese class 3:2.31 (95% CI, 1.36~3.91)
(P = .002 for trend).

糖尿病が可能性有る因子として加わるなら、BMI毎のオッズ比は1.034~1.028と減少する。
高脂血症や血圧といった他の心血管リスク要因補正にてBMI-AF相関は影響されない。







by internalmedicine | 2006-11-29 15:35 | 動脈硬化/循環器  

減量と体重増加を繰り返すほど、その差が大きいほど胆石症リスクを増加



体重減少は有症状胆石と関連があり、1.5Kg(3.3lb)/週以上の体重の減少はそれ以下の体重変化のものに比べ、胆石形成の関連性が高い。中年女性の大規模コホート研究において、体重減少→増加 9Kg(20lb)以上の1サイクル以上の場合は胆嚢摘出に関してBMIと独立した強い危険因子であり、2.0(95%CI 1.3-2.1)の相対リスクである。(Am Fam Physician 2005;72:637-42.


以上のように、体重変化が胆石のリスク要因であることは知っていた。

だが、男性では女性ほど明確なエビデンスはなかったようである。

Weight Cycling and Risk of Gallstone Disease in Men
Arch Intern Med. 2006;166:2369-2374.

【背景】繰り返された減量と体重増加の胆石リスクへの長期的効果は男性においては不明であった。

【方法】Health Professionals Follow-up Studyで1992年において事前4年間の減量情報調査。体重のサイクルのあるひとは減量と体重再増加をきたしたひとであり、ベースラインで胆嚢疾患のない男性を1992年から2002年までフォローした。 2年越しのアンケートをベースにして、新規胆嚢疾患を報告したもの
【結果】フォローアップ264760人年にて有症状胆石を確認。
体重の増減の胆嚢疾患リスクへの影響を調査。体重増減群の多変量解析相対リスクは体重維持群に比較して寄与因子補正後、light cycler:1.11(95%CI 0.94-1.31)、moderate cycler:1.18(95%CI 0.97-1.43)、severe cycler: 1.42 (95% CI, 1.11-1.81)であった。
体重増減エピソードの回数との関係を調査、1サイクル以上の場合、light cycler:1.10(95%CI 0.88-1.37)、moderate cycler:1.28(95%CI 1.03-1.59)、severe cycler:1.51(95%CI 1.13-2.02)


結論として、体重減少・増加のサイクルをくりかえすことは、BMIと独立して、男性において胆石リスク増加をもたらし、体重の変動が大きいほど、そのサイクルが多いほどそのリスクの増加をもたらすとのこと

by internalmedicine | 2006-11-29 09:06 | 内科全般  

「マイナスイオン商品」根拠なしも、都が文書指導

オゾン発生器、マイナスイオン治療?機器批判・・・オゾンの危険性
なぜ大企業はサプリメントに手をだすのか?
などで、批判してきたが、今回、東京都は、重き腰を上げて文書指導・・・

GINA2006では、以前の記載よりソフトになってしまい、鍼灸やharbと一括処理されてしまっているのは残念。



「マイナスイオン商品」根拠なしも、都が文書指導
 「細胞を活性化させ、心に安らぎをもたらす」「たばこや排ガスを浄化し、空気をきれいに保つ」――。こんな「マイナスイオン」効果をうたったインターネット広告に、科学的根拠がないものが含まれているとして、東京都は7業者に対し、景品表示法を守るよう指導した。

 マイナスイオン商品は数年前から、健康志向に乗って市場を拡大。都は表示に問題がありそうな布団やネックレス、空気清浄器など8商品を選び、業者に資料の提出を求めた。

 業者側は「材料のトルマリンからマイナスイオンが発生する」などと説明したが、都で分析したところ、商品の仕組みと合致しない実験データを示していたり、ネット上で見つけた数値を根拠なく引用したりしていて、広告内容には裏付けのないことが判明。都は27日に文書で指導した。

 こうした商品の中には数十万円もするものもあり、都消費生活総合センターなどには昨年度までの5年間で計400件の相談があった。都は「科学的な説明に見えても、うのみにしないで」と呼びかけている。

2006年11月28日11時10分 読売新聞

by internalmedicine | 2006-11-28 22:43 | その他  

'Beer goggles' effect "

2ちゃんねるの科学ニュース板にあったのだが、もとの記事は昨年のようである。
今頃取り上げてるのは、年末に向けての話題と思ったからだろうか?

そして、イギリス人は"'Beer goggles' effect "とか"drink-fuelled phenomenon"とか、よっぽど、ひどい目にあってるんだろうか?



An = number of units of alcohol consumed
S = smokiness of the room (graded from 0-10, where 0 clear air; 10 extremely smoky)
L = luminance of 'person of interest' (candelas per square metre; typically 1 pitch black; 150 as seen in normal room lighting)
Vo = Snellen visual acuity (6/6 normal; 6/12 just meets driving standard)
d = distance from 'person of interest' (metres; 0.5 to 3 metres)


Wikipedia (Love (scientific views))を見ると、結構おもしろい・・・

以下の式は・・・もろなというか、なんというか
Love = Sex + Friendship


心理学者が見いだした・・・“完璧な愛の方程式”(インドのYahoo

Love= ((F+Ch+P)/2) +(3(C+I))/10)/((5-SI)2+2.


デジャビューを感じてしまうのだが・・・私のブログも・・・似たようなことの繰り返しになってきているようである。
愛の方程式、25年間医学界のベスト25

by internalmedicine | 2006-11-27 17:58 | その他  

喘息の疫学

喘息の疫学NEJM Volume 355:2226-2235 Nov. 23, 2006 Num 21


・西世界のうち特定のエリアで喘息の頻度が増加しているというエビデンスがある。
20世紀の後半、その程度は各国バラバラだが、喘息の頻度は増加がみられた。1990年代後、いくつかのヨーロッパ、アジア各国でその傾向にばらつきが見られるようになった。子供・成人の間、重症・軽症喘息、先進国・発展途上国には明確な歳がない。


短期的変化をもたらす環境要因について未知な部分が多い。故に、喘息予防について真に正当化できる推奨項目は少ない。

・受動的喫煙を含めた喫煙回避は、他の多くの健康自由と同様、喘息予防では特に重要である。疫学エビデンスにて喫煙暴露と喘息発症の原因的事象関係が強く示唆されている。

・反対に、抗原レベル減少、食事内容の変更指導、ワクチン接種や抗生物質・解熱剤の回避、probiotics投与、若年時のペット暴露などいずれも効果がないか、プライマリ予防測定項目としては不確実なものである。

・喘息のepidemicを戦うための予防戦略の発展の大きく寄与するであろう微生物の物質の同定が発達しているという考え



微生物は主に腸で暴露され、抗生物質使用で、腸の微生物細菌叢に変化をもたらす。
喘息様疾患が、若年児で、多くの国で抗生剤治療がなされており、抗生剤使用と喘息のリスク増加に相関がある。抗生物質投与と喘息の相関に関する疑問は、抗生物質処方の適応と喘息発症前使用を考慮に入れた研究の方が適切であろうが、そういった方法では相関に関するエビデンスが証明できなかった。

同様に、ワクチンが喘息発症に確定的に影響があるということを示すエビデンスは存在しない。

アセトアミノフェン使用もまた喘息発症と相関といわれているが、処方を避けることを正当化するほどの影響ではなく、小さいものである。

明確な感染のない微生物の暴露が生じる。viableな微生物と微生物のうちnonviableな部分が屋内、戸外のほとんどで様々な濃度で見られる。

こういったものの豊富な環境暴露は、伝統的な酪農家の家畜小屋などでみられ、喘息やアトピーのリスクを減少することが示されている。

微生物暴露のレベルの違いが都市部と田舎の間の喘息頻度の違いに一部寄与している可能性があり、特に発展途上国ではそうである。
細菌・真菌の客観的な測定で喘息・喘鳴との逆相関が見られ、エンドトキシンは2つの反する効果、アトピーには予防的であるが、非アトピー性喘息や喘鳴ではリスク要因となる。

by internalmedicine | 2006-11-24 10:36 | 呼吸器系  

新型インフルエンザ・トリアージ対策例

日本国民も、日本政府も騒ぐときだけ騒いで、リスクが去ってもいないのに・・・しらんぷり

2003年SARS流行騒ぎで、えらいめにあったオンタリオ州、今度はインフルエンザのpandemicに対して考案したプランをcritical careなどの専門家に諮問
ところが、大事故などの外傷や核爆弾などの対策はできていたが、このモデルがなかったとのこと・・・それで、SOFAスコアを利用となった次第。

SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)に従い、トリアージ

・ 臓器障害のない患者-- in the "green" zone -- 先延ばし・退院、再評価必要.
・ SOFAスコア 8-11 (yellow)は中間的な優先順位.
・ SOFAスコア 7以下は最高の優先順位.
・ 除外基準の一つに合致するか、SOFAスコア11超(blue)の場合、薬物利用かpalliative careを行う、しかし、どのケースもcritical careから退室してもらう.


呼吸器サポートにてもっとも利益を得る対象者同定を目的としたものらしい。
除外規定は、ICUケアでも予後不良の対象者を同定するコとを目的にしている。

CMAJ • November 21, 2006; 175 (11).




新型インフルエンザ流行に近い地域である日本政府・・・また対応のおくれでばたばたするのだろうか?それとも臨床をしていない、口先だけの集中治療“専門家”たちの机上発案で、現場を混乱にいたらしめるのだろうか?

by internalmedicine | 2006-11-22 14:54 | 呼吸器系  

腰椎ヘルニアの手術:ランダムトライアルの難しさおよび評価の難しさ


JAMAのシリーズ論文:手術治験研究の難しさを現している


the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)はランダム化トライアルであり、標準のopen diskectomy vs nonoperative treatmentについて比較したもの

最初の論文はWeinsteinらが報告したITT分析であり、2年フォローアップ期間後diskectomyの方が痛み・機能の改善において良好であるという軽度であり、有意差のない差が報告された。

しかし、患者の多数が割り当て治療群から別の治療群へ移行したため、結論づけはできないとのこと

Weinsteinらの論文は、ランダム化拒否した患者の結果報告で、結果としてパラレル観察コホート研究となる。

手術選択患者では非手術群より疼痛・機能の改善が大きかった。

エディトリアルとして、Flumは、主観的アウトカムの解釈についてと、偽対照手術トライアルの価値について論述している。
2つめのエディトリアルとして、Carrangeeは、手術と患者の治療嗜好についての要因について論述している。



患者自体がランダム化されても守らなければその意義が薄まる。ITT分析では被験者がくじ引きと関係ないものを選択することも結果的には許されているので解釈が難しくなるのだろう。

一口に、ランダム化研究といっても、同様ではない。

by internalmedicine | 2006-11-22 09:22 | 運動系  

GINA2006

JGL2006が発表されたわけだが、重症度分類とステップによる概念による管理方法は変わったものではなかった。ところが、GINA2006(pdf)になると少々話が違ってきているようである。

GINA(2006年11月13日発表(2002年以来のmajor改訂))のポイントは

3つのコントロールレベルに分類<*>
・Controlled
・Partly Controlled
・Uncontrolled

とのこと・・・

基礎疾患の重症度だけでなく、患者の治療の反応性に基づくマネージメント
重症度は不変のものでなく、数ヶ月、数年で変化するものである
以前の分類はIntermittent、Mild Persisitent、Moderate Persistent、Severe Persistentであったが、これは研究目的のみに推奨されることとなった。

GINA2002から継続するテーマは治療薬の分類であり、コントローラーとレリーバーに分けられ、吸入ステロイドは現行の利用可能なもっとも有効なコントローラーであり、他のコントローラーは、LT modifierや徐放性テオフィリンである。

キーポイントの羅列:
1.患者のコントロールレベルに依存する持続サイクルによって治療を補正しなればならない。
・喘息コントロールの評価
・コントロールを目的とした治療
・コントロールを維持するモニタリング
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2.もしコントロールできなくなったとき治療は段階化すべきで、コントロールに達したときにはback downを考慮すべき

3.気道評価の測定は喘息診断と喘息コントロール評価両者の鍵である

4.喘息の有効なマネージメントは、喘息患者(子供なら両親や世話をするもの)と医療専門家のパートナーシップの発展が必要

5.長期 ß2-アゴニストは、吸入ステロイド併用時のみ用いるべき。吸入ステロイドが伴ってなければ、長期経口ß2-アゴニスト単独はどの治療ステップでももはやoptionになり得ない

6.喘息を有する多くの患者は喘息コントロールに到達し維持可能だが、治療困難喘息(difficult-to-treat asthma)が一部に存在し、同様のコントロールレベルに到達できない場合がある
マネージ困難、糖質ステロイドの効果が比較的反応しないこ患者の存在する理由は不明である。治療コンプライアンスと心理学的、精神的疾患などが関連している。一方で、遺伝的要因が関連する場合もある。軽症から進展と言うより発症時から治療困難である患者が多い。これらの患者はair trappingや過膨張を生じ、病理は広く他の喘息と同様の所見であるが、好中球増加が存在し、小気道病変や構造的変化が生じている.


7.5歳以下の子供の診断・治療には特異的な考慮が必要とされる



従来どおりのステップは一応表記されている。
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<*>太田・足立といった喘息の大御所が
“Partly-Controlled”=「ウェルコントロール」
“Totally-Controlled”=「トータルコントロール」
と、日本語訳する可能性があることに注意するように・・・

<*>なぜ、コントロール状況による分類にしたのか?
以前のGINAでは、治療判断が喘息の重症度に基づいていたため、非常に難解であると批判されていました。患者の症状を「軽症」・「中等症」・「重症」に判別する基準の概念が難しく、特に一般医に撮っては複雑すぎるものでした。そのため、・・・治療アルゴリズムを変更し、重症度ではなく、コントロール状態に基づいたアルゴリズムに変更したのです(International Review of Asthma Vol.8 No.4 2006 p10)

by internalmedicine | 2006-11-21 16:24 | 呼吸器系