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COPD患者はスタチン治療で虚血性心疾患による死亡率改善



慢性閉塞性肺疾患患者は虚血性心臓疾患(IHD)のリスクを増加する。スタチンはIHDの死亡・合併症リスクを減少する。スタチンがCOPD患者の長期死亡率減少と関連するという仮説を検証

Statin use is associated with reduced mortality in COPD
Eur Respir J 2007; 29:279-283
フォローアップ中央値1.9年で、333名死亡。
粗死亡率は
スタチン治療群:110/1000 人年
非スタチン治療群:191/1000 人年

性・年齢・喫煙・肺機能・合併症補正後ハザード比(スタチン使用vs非使用)0.57 (95% 信頼区間 0.38–0.87)

スタチン使用・非使用、吸入ステロイド治療(ICS)使用にて分類したハザード比(何れも使用しない群と比較)
ICS単独:0.75(0.58-0.98)
スタチン単独: 0.69 (0.36–1.3)
ICS+スタチン:0.39 (0.22–0.67)



ロイターにも流れていたようだ

by internalmedicine | 2007-01-31 11:58 | 呼吸器系  

静脈血栓塞栓症の新しいガイドライン

American Academy of Family Physicians と American College of Physiciansのジョイントによる静脈血栓塞栓症新規ガイドライン

2003年の包括的エビデンスのシステミックレビューで、EBPセンターでアップデートされたものが大元
最終の診断ガイドラインはQuality EPC(Evidence-Based Practice Centers)プログラムに基づき、下肢の深部静脈血栓(DVT)や肺塞栓の診断を手助けするよう設計されたもの


【推奨1】
The Wells prediction rulesは、より確実な試験を行う前の静脈血栓塞栓の可能性推定のためにしばしばもちいられるもの

Wells prediction ruleは静脈性血栓塞栓症の既往のない若年者により有効。老人や合併症のあるヒトでは臨床的に用いなければならない


【推奨2】
pretest probabilityが低いと適切に選択された患者では、高感度D-dimerは合理的なオプションとなる。もし、陰性なら、静脈血栓塞栓の尤度は低いことを表す。同じく、静脈性血栓塞栓のpretest probabilityが低い患者では、陰性の好感度D-dimerテスト陰性なら高Negative predictive valueとなり、さらなる画像診断の必要性が低くなる。


【推奨3】
超音波は下肢のDVTのpretest probabilityが高い有症状患者で推奨

超音波はふくらはぎに限定した場合は感度は低い。故に、超音波検査陰性だからといってDVTを除外できない。静脈造影検査はDVT除外確定にまだ必要である。



【推奨4】
肺塞栓の中間~高pretest probablilityの患者では画像診断必要

換気血流スキャン、MDヘリカルCT、肺血管造影を含む検査の必要性

CT単独では不十分という最近のレビュー

CTの正確性は技術開発で改善している



"Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians" Ann Fam Med 2007; 5:57-62.
Quaseem A, et al


"Management of Venous Thromboembolism: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians" Ann Fam Med 2007; 5: 74-80. Snow V, et al


"Review of the Evidence on Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism" Ann Fam Med 2007; 5: 63-73. Segal JB, et al

by internalmedicine | 2007-01-31 08:42 | 動脈硬化/循環器  

期待権

医学の専門家から見れば、子どもがしゃべっているような医学知識で、専門家を裁く・・・なんて滑稽なんだろう
医学的知識不足の発言、また、公判の起訴状朗読の際、「臍帯」(サイタイ、と通常いう、セイタイでも誤りではないが)を、堂々と「ジンタイ」と読んで弁護団より注意されたことも考慮にいれると、検察側はもっと医学的に勉強していただきたいと強く思った次第でありました

“期待権”というのは、医療の世界ではずいぶん前から当然のように用いられる言葉であり、医療過誤の慰謝料はそれが根拠となる部分が主である。そして、情的な部分を主観的に裁判官が裁量するという構造を医療の専門家は甘んじて受けているのである。

ところがメディアは矛先が自分たちにまわると・・・おもしろい反応を示す。

表現の自由への危うさはらむ「期待権」 NHK訴訟判決 2007年01月29日22時58分(
http://www.asahi.com/national/update/0129/TKY200701290353.html?ref=rss

川上和久・明治学院大教授(政治心理学)も、今回期待権が認められたのは、公共放送だからこそ取材する素材には慎重になるべきだ、と裁判所が警鐘を鳴らした特殊なケース、とみる。「疑惑について取材を受けた企業などから、『自分たちの言い分通りに編集しろ』と言われるような問題に波及してしまうと、言論の自由を脅かす恐れがある」と話した。



司法判断ではあるeventが生じると、原因を定量化せず、100%責任をある人物に起因すると認定する場合が多い。責任の相殺ということが交通事故などではなされているが、医療過誤に起因する場合は本来の疾病による死亡や後遺症リスクが勘案されず、一方的に100%に近い責任を医療事故の場に存在したbystanderに与えるのである。
分娩に係わる事故は一定の割合で生じる。それにたまたまでくあわせてしまった医師・看護師・病院は刑事・民事ともに訴えられ、医師の場合は行政処分まで負ってしまう。すると、別の医者の負担が増え、さらに、その確率の少しでも低い状況に努力するようになる。すなわち、萎縮医療、そして立ち去り。医療の現場では小さなリスクでも大げさにリスクを述べ、なるべく安全な選択に誘導する医師・施設も出てくるだろう。特に公的病院では利益より安全性を選択するであろう。現在、産科医療は司法の矛盾の行き着くところとなっているのである。そこに輪をかけて崩壊させようとしているのが“被害者”家族の情的部分をことさらに報道して、この医療崩壊の構図をspareしようとする(引用:http://dog.intcul.tohoku.ac.jp/bbs/spool/log200612.html)





「NHKが番組改変」 200万円賠償命じる 東京高裁
2007年01月29日20時42分 http://www.asahi.com/national/update/0129/TKY200701290245.html

条件付き権利や期限付き権利、あるいは、相続開始前における推定相続人の地位など、将来一定の事実が発生すれば一定の法律上の利益を受けることができるであろうという希望ないし期待を内容とする権利(将来、一定の法律上の利益を受けられることを希望したり期待したりできる権利)で、希望権とも、生成中の権利ともいわれ、最近では、入院患者が、適切な治療を受けることで救命を期待する「救命期待権」などが生まれている。

つまり、権利発生の要件である事実のうち、その一部分のみが発生して、他の一個、又は数個の事実が発生しない場合に、将未権利を取得するという現在の期待、あるいは希望状態が法によって保護される状態をいい、条件付法律行為から生ずる権利(民法128・129条)、取得時効完成前の占有者の権利、相続開始前における遺留分権利者の権利などがその典型である。

この権利が侵害されれば不法行為となるが、権利としてどの程度法的保護に値するかはそれぞれの権利によって異なる(期待権に対する法的保護の内容は、期待権の内容によって異なる)。

医療過誤訴訟では、患者が期待した適切な治療を怠った場合に「救命期待権」の侵害が認められ得る。再雇用の期待を抱かせる説明をした雇用主が契約更新をしなかった際、「更新期待権」を侵害したとして賠償を命じられた例もある。(引用:http://www.cc.matsuyama-u.ac.jp/~tamura/yougo-horitu-3.htm)



医時紛争における期待権
  初診時に胆嚢癌を胆石と誤診し治療→症状が改善しない
  →発見時には手遅れで死亡→訴訟
  →誤診しなくとも死は免れない状態だった (と認められた)。
  しかし患者は最善の診療を受けることを望んでおり、それを受ける期待権があり、
  この場合それが侵害され、明らかに苦痛を受けた→慰謝料
  法医学講義 医師と法律 (医師法)


司法判断に真に論理性があるのか、ある時はバランスを重視し、ある時は法律の文面だけを重んじた判決などぶれが大きい。彼らは果たして司法試験を合格し、その後のトレーニングだけでのその資質が保持されているのか?その担保があるのか・・・医療関連の裁判に注目するにつけ、疑問を感じている。

かれらも(裁判官、検事ともに)、国民に、その資質の有無を公的に示すべき時だと思う

裁判官一般的判断より偏りの判断を下しやすい裁判官が存在し、それが社会に悪影響を与えるのである。

by internalmedicine | 2007-01-31 08:33 | その他  

高血圧診療の復習

血圧測定(日本内科学会雑誌 2007年1月号から)


直接血圧測定による指標(10,000ポイント)
基底血圧(basal BP):睡眠中の最小血圧(95%下限値:Min.)
日差変動がさほど見られず、個人の固有値と考えられる


血圧のベクトル BPi (i=1,2,3・・・104)=basal BP+ΔBPi(ΔBPi = 変動血圧)

nin-dipper:ΔBPi/basal BP低値 ;重症度の高いときに見られる


聴診法
・左右差のある場合は高い方を採用
・上腕下付の中心が心臓レベル(第4肋間):760mmHg=10mH2O
・カフ減圧速度:2-3mmHg/sec
・アネロイド式は望ましくない、電子マノメーターの方が優れている

病院用電子血圧計H55




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by internalmedicine | 2007-01-30 16:27 | 動脈硬化/循環器  

2型糖尿病のGFR推定式は過小評価となる

CKD(慢性腎臓病)というのは最近よく聞かれる言葉である。腎死以前に心筋梗塞、心不全、脳卒中などの死亡率を上げるため、心脳血管のリスク要因としての意味合いが出てきた。

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)にまとめられているが、KDIGO International Controversies Conference: Definition and Classification of Chronic Kidney Disease in Adults Worldwide

重症度と治療におけるCKD分類(2004)


クレアチニン・クレアランスでなくでなく、糸球体濾過量(GFR)を用いたガイドラインとなり、正確なGFR測定は腎生検施行症例や腎移植ドナーなどに限定的となっている。故に、イヌリンクリアランス測定は一般医には無関係となった。実際、昨年4月から健保適用から外れてしまった。イヌリンクリアランスは片方では保険適用(イヌリード注もH18.6.1から健保適用

糖尿病腎症初期においてはたしか濾過率は増加するはずで、クレアチニンベースの推定式では、それを過小評価している可能性があるかもしれない。

How Reliable Is Estimation of Glomerular Filtration Rate at Diagnosis of Type 2 Diabetes?
Diabetes Care 30:300-305, 2007
Cockcroft-Gault (CG) と Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)はGFR推定に推奨されている。
真のGFR、すなわち、 51Cr-EDTA法による測定により、2型糖尿病の新規診断・治療(歴)無し患者を測定

【研究デザインと方法】
292名の主に正常アルブミン尿(241/292)を組み入れ
1群:軽度腎障害:GFR <90 ml/min per 1.73 m2
2群:正常腎機能:GFR 90 ml/min per 1.73 m

推定GFRをCGとMDRD式で計算

iGFRとして、51Cr 1MBq投与にて44,120,180,240分採血サンプルにて測定

【結果】
1群にて、平均(±SD)
iGFR 83.8 ± 4.3 ml/min per 1.73 m2.
eGFR(CG) 78.0 ± 16.5 ml/min per 1.73 m2
eGFR(MDRD)73.7 ± 12.0 ml/min per 1.73 m2

検査によるバイアスの95%信頼区間は、CGによる場合 -11.1~-0.6、MDRDでは -14.4~-7.0

一致95%限界(平均バイアス ± 2SD)はそれぞれ -37.2 ~ -25.6 と -33.1 ~ 11.7


2群において
iGFR 119.4 ± 20.3 ml/min per 1.73 m2
eGFR(CG) 104.4 ± 26.3
eGFR(MDRD) 92.3 ± 18.7 ml/min per 1.73 m2

検査によるバイアスの95%信頼区間は、CGによる場合 -17.4 ~ -12.5 using CG and 、MDRDでは -29.1 to -25.1

一致95%限界(平均バイアス ± 2SD)はそれぞれ-54.4 ~ 24.4 と -59.5 ~ 5.3

【結論】
新規診断2型糖尿病患者においてGFR90ml/min/1.73m2の患者ではCG、MDRD式ともにiGFRの過小評価となる。
推定GFR式の限界があり、CKDの状況などその利用に限界が生じる


Cockcroft-Gault Calculator(with SI Units)
http://nephron.com/cgi-bin/CGSIdefault.cgi


MDRD GFR Calculator (with SI Units)
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm


※CGの方が広く臨床応用されているが、高齢者、女性、体重減少でC生じる減少が考慮されていない。後者はそのことが考慮されているとされるが・・・(参考
CGは日本人でも良好な結果だが、高齢者低め、体表面積補正がない
MDRDは欧米人では良好だが、日本人実測GFRより高く推定される(×0.741の補正をっも値いる場合がある)

日本腎臓病学会慢性腎臓病対策委員会では、MDRD式によるGFR推定で検討されているとのことで、70歳以下ではGFR<50ml/min/1.73m2、70歳以上ではGFR<40ml/min/1.73m2で、専門医紹介というのことである(日本腎臓病学会誌 48:140.2006抄録のみ)



血清シスタニンCに関しては腎前性の要因が少ないため早期腎機能低下の指標の可能性
まだ標準化が整ってない

by internalmedicine | 2007-01-30 10:54 | 動脈硬化/循環器  

鍼の崖っぷち?宣言

Alternative medicine loses its champion
http://www.nature.com/nm/journal/v13/n1/abs/nm0107-3.html

by internalmedicine | 2007-01-30 10:12 | 医療一般  

ヤマカガシは毒蛙を捕食することで毒を獲得する

ヤマカガシ (Rhabdophis tigrinus )は毒蛙を捕食することによって毒を集めている。
まるで、ビデオゲームのロールプレイのように・・・

この仮説は、毒素をもつかえるのいない金華山のヤマカガシに毒がないことによって裏打ちされた。
Nature January 29, 2007
Snake Bites the Toxic Toad That Feeds It--and Spreads Its Poison


by internalmedicine | 2007-01-30 10:03 | その他  

新しい睡眠薬への開発:オレキシン遮断薬

オレキシンと言えば・・・>オレキシンの生理機能の解明(pdf)

新しい化合物である、ACT-078573はorexinの働きをブロックし、イヌ、ラット、ヒトに与えたとき、覚醒減少、睡眠までの時間短縮をもたらした。
スイスのbiotech companyの研究者が報告とのこと
Jenck F., et al. Nature Med., doi:10.1038/nm1544 (2007).


睡眠薬は傾眠だけでなく、筋肉緊張の減少をもたらし、極端な場合は、数分虚脱し、凍った状態を維持することとなる。笑いがしばしばこの虚脱のきっかけとなるらしい。

この新しい化合物は、睡眠障害に対する副作用の少ない新薬となることが期待されているらしい。

筋緊張の低下が見られず、共調運動機能の低下、幻覚、睡眠・覚醒時によくみられる問題点も見られないという。ただし、この結果は予備的であり、より長い期間の安全性と有効性の調査が必要

カリフォルニアのスタンフォード大学の睡眠研究者である、Seiji Nishinoは42名の睡眠障害を有しない被験者に、単回投与したが、多くの睡眠薬は、長期治療が必要で慢性の異常睡眠という害を与える。
オレキシン濃度が高い日にこの化合物は睡眠をもたらすが、すでにorexin濃度が自然に低い場合も同様な効果が見られる。


Nishinoは、ナルコレプシー診断患者では昼間の睡眠陥落を経験しはじめた6-12ヶ月まで、突然の筋緊張低下を経験しない。脳内のorexinが枯渇するまで近位区の緊張は保たれているからではないかと述べている。

orexin類は食欲、報酬の情を調整に関与しているわけで、副作用としてのの可能性がある。すなわち、体重維持や薬剤依存など。





オレキシンと言えば、オレキシン類が欠乏することによりナルコレプシーを生じる可能性が報告されている。
そういえば、そろそろ・・・田辺製薬からモダフィニルはオレキシン神経を賦活化させ、この結果覚醒を促進させると考えられるModafinilが発売されるはず

by internalmedicine | 2007-01-30 09:40 | 医療一般  

バライティー健康情報番組

基本的にテレビというのはやらせだと、一般庶民がかいま見る取材でも実感する。
私が受験生の頃、なぜかNHKが取材に受験前日の宿泊ホテルに来た。そして、放送局員から、ホテルのドアを開けるところからお願いします・・・などと、取材をうけた同級生は言われ、いわれるがままに、彼は、一度置いた荷物を持って外に出た上で、はじめて部屋にはいるようなふりをして、ホテルの部屋のドアをかけていた。???・・・と、感じたが、そういう風にテレビというのはできてるんだなぁ・・と、はじめて知った瞬間であった。

こちとらは田舎に住んでいるので、フジテレビ系列の地方局から流されるテレビ番組を視聴している。突然、関西テレビが製作だから、すべて、責任は関西テレビ・・・と言われても、合点がいかない。しかも、日本テレワーク株式会社ってのは、テレビ東京のねつ造の時から私は知っていてマークしており、フジテレビと関係が深いこともWikipediaから知っていた。そして、あるある大辞典の製作に係わっているというのも知っており、例のフジテレビ・カスペの製作に主体的であったころも知っている。・・・故に、フジテレビがほおかむりしていること自体が信じられない。
知人の研究者も、この番組から取材依頼があり、結果に合致するような“実験”を求められ、彼は拒否したという話も直接本人から聞いている。
みのもんたの番組では、突然、本番にフリップを換えられ、趣旨通りにしゃべらされたという話を出演した医師から直接聞いているので、日本テレビもまるで関西テレビだけの話のような他人事ってわけに行かないはず・・・

各テレビ局を見ると、ほぼ同様に、ある番組、ある製作元請け孫会社、あるテレビ局だけと限定従っているように見えるが、やらせやねつ造というのは、放送局に普遍的と思う方が考えやすい。

以下のWebが参考になった
 ↓
関西テレビの歯切れが悪いもうひとつの理由
http://www.geocities.co.jp/SweetHome/8404/sono28.htm


・・・・人間ドック学会と仲良しの花王に関しては >

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by internalmedicine | 2007-01-29 23:53 | メディア問題  

TIAから卒中予測:A-B-C-D<sup>2</sup>

・・・タグ記載はわざとです。


Lancetの卒中シリーズ残りの論文、A-B-C-D2について

TIAはUSAでは毎年24万人、UKでは7万人
TIA発症後90日以内に4-20%が脳卒中となる
多数が卒中にならないため、リスクの高い患者のスクリーニングが重要
ガイドラインではTIA後の入院適応などは曖昧であり、一部施設で入院させたり、させなかったり曖昧のままである。
CaliforniaスコアとABCDスコアがテイサンされているが、他の集団で適応したときに、その評価が低下したいきさつがある。
より広範に対象者をひろげ、スコア改善を目指した研究

Johnston SC, et al "Validation and Refinement of Scores to Predict Very Early Stroke Risk after Transient Ischemic Attack" The Lancet 2007; 369:283-292



1)年齢60歳以上(1 point)
2)TIA後最初の診察時の血圧上昇(収縮期血圧 ≥140 mm Hg or 拡張期血圧 ≥90 mm Hg))(1 point)
3)TIAの臨床所見:片側性の筋力低下(2 points)、筋力低下無しの言語障害(1 point)
4)TIA時間 (≥60 minutes,2 points; or 10–59 minutes, 1 point)
5)(1 point)


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ガイドラインなどで今後使われそうな指標・・・と思われる。

それにしても、基準記載がResultの中に書いてあるとは・・・わかりにくさをきらう欧米の論文にしてはめずらしいと思った次第で・・・

by internalmedicine | 2007-01-29 10:03