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医者の皆さん、中途半端な聴診で見逃しと批判されるより、潔く、検診を拒否しましょう

みなさん、学校医なんて、辞退しましょう。こんな事では、内科診療できません。

元来聴診はブラジャーを外さないでするのは困難


中途半端な聴診で見逃しと批判されるより、潔く、検診を拒否しましょう


それにしても、不思議なのは、今頃小学校でも女性教師や養護教諭が立ち会うはず・・・学校側はそれも怠ってたのだろうか?


札幌の道立高 「胸触られた」120人苦情 女生徒 内科検診終了できず(06/30 07:11)
 札幌市内の道立高校が五月中旬に行った内科検診で、女子生徒約百二十人が「(大学病院から検診の応援に来た三十代の)男性医師に乳房をつかまれた」などと訴えたため、検診を中断していたことが二十九日、分かった。学校側は「丁寧に診たことで誤解された」としているが、一連の混乱で学校保健法が健康診断の期限とする六月三十日までに、検診を終えられない事態となった。

 同校や道教委によると、内科検診は二日間の日程で初日は一年生全員と三年生の半数の計四百五十人が対象。大学病院からの応援医師(協力医)三人と学校医の計四人が診察。協力医のうち男性一人、女性一人が女子生徒を担当した。

 検診後、女子生徒から養護教諭や担任に「(男性の協力医に)右手で聴診器を当てている時に左手で胸をつかまれた」「ブラジャーを外された」などと苦情が続出。

 このため、学校は二日目の検診を延期した上で、この男性医師が診た女子生徒にアンケートを実施。一年生百二十人のうち九十人と三年生の三十四人全員が不快な思いをしたと答えた。

 同日、学校から相談を受けた学校医が、大学病院の医局を通じて男性医師から事情を聴取。その結果《1》乳房の下部に位置する心尖(しんせん)部の心音を聴くため、ブラジャーを外したり乳房を持ち上げたりした《2》短時間で行うため、聴診しながら同時に胸郭のゆがみを調べる触診もした-と判断。これらは正当な医療行為で、他の医師より丁寧に診察したことが誤解を招いたと結論付けた。検診では胸郭の異常を調べることなどが定められており、また、この医師は他校の検診で問題になったことはないという。

 検診の二日後、臨時全校集会で校長が「校内において不安で不愉快な思いをさせ申し訳ない」と謝罪した上で、「(医師は)大学病院勤務で学校検診は不慣れだった」などと説明した。さらに、女子生徒の保護者に家庭訪問などで説明したほか、ショックを受けた女子生徒には専門家によるカウンセリングも行った。

 学校は二十七日に検診を再開したが、学校行事の関係で二年生三百十二人の検診が七月中旬にずれ込むこととなった。

 同校の教頭は、六月末の期限に間に合わなかったことは「申し訳ない」とした上で、「今後は女子生徒の感情に配慮するよう学校医から協力医に事前に話してもらう」と話している。

 また、学校医が「学校のアンケートが混乱を大きくした。正当な医療行為だと生徒や保護者に説明することが先だった」と学校の対応を批判。六月十五日に辞表を提出している。
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/society/35229.html



それにしても、学校というのはなにもかもカウンセリングで解決するんだ。

by internalmedicine | 2007-06-30 11:19 | くそ役人  

悪性中皮腫の診断マーカー

ちょっと まとめ


◆ Soluble mesothelin in effusions: a useful tool for the diagnosis of malignant mesothelioma
Thorax 2007;62:569-576
192名の対象者で胸水例
悪性中皮腫52名、非中皮腫性悪性疾患56名、非悪性疾患84名
腹水も42名で採取、中皮腫7名、非中皮腫悪性疾患14名、被悪性疾患21名

ELISAによる胸水中のmesothelin

特異度98%(95%CI 94.5%-100%)
感度67%(95%CI 44.3%-71.1%)


◆ アスベスト関連の中皮腫に有用な血中マーカー出現 で触れた
血中osteopontin値は、48.3ng/mlのカットオフ値にて感度 77.6%、特異度85.5%

◆ 血清メソテリン関連タンパク質(Serum mesothelin-related protein;SMRP)
Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 173, Number 10, May 2006, 1155-1160
感度:76.7%、特異度76.2%



◆ CA125′CA15‐3′CEA
腹部中皮腫:感度
CA125 53.3%
CEA  0%
CA19.9 3.8%
CA15.3 48.5%


◆ ヒアルロン酸(hyaluronic acid)
Cancer. 1987 Jun 15;59(12):2104-7.
serum hyaluronate determination has probably no clinical value for early detection of malignant mesothelioma

by internalmedicine | 2007-06-29 11:23 | 呼吸器系  

チョウセンアサガオ昏睡

チョウセンアサガオとくれば華岡青洲・・・・
チョウセンアサガオは向アトロピン作用を有する成分を含みで、アトロピン様作用を示す。特にこの種子には、hyoscyamine、scopolamine、atropineを含み、興奮、失見当識、幻覚、皮膚校長、瞳孔散大、排尿困難、けいれん、呼吸抑制を生じる。
抗コリン作用成分が、幻覚・昏睡を生じるが、昏睡になることは稀とされていた。
脳幹部梗塞、テント上占拠性病変、代謝疾患、昏睡による低酸素と鑑別を要する。

昏睡事例が次第に報告されてきているようであるので、注意を要する。

Coma with focal neurological signs caused by Datura stramonium intoxication in a young man
Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2002;73:458-459
Coma as a presenting sign of Datura stramonium seed tea poisoning
European Journal of Internal Medicine Volume 18, Issue 4, July 2007, Pages 336-338

・・・と外国文献の紹介をしたが、google 検索すると“チョウセンアサガオの種子摂取による急性脳症”とか、“チョウセンアサガオ中毒”ということで日本での昏睡事例が報告されているようである。医中誌などを調べると、もっと出てくるのだろう・・・


花や種の写真がいっぱい

http://kitola.hp.infoseek.co.jp/dokusou/c-asagao.html


by internalmedicine | 2007-06-29 08:53 | 医療一般  

司法にナラティブはフィットするのか?

山口県光市母子殺人事件に関して、弁護側証人が、“ストーリー”と述べている。この主の犯人には個人的な憎悪の感情を私も持つのだが、この、“ストーリー”という言葉に対しては、多く小野人が勘違いしているのではないか?・・・と、感想を持つ。

・・・・というのが、証人である加藤幸雄氏は心理学の専門家らしい。故に、“narrative approach”の側面から、述べたのではないかと・・・裁判資料を正確に読めばよりはっきりするとは思うが・・・

私は、弁護士連の法廷戦略として、このナラティブアプローチを使うことに対して疑問をもつ。それは、ナラティブアプローチはあくまでも、治療者と被治療者の二者間に関するものが主であり、bystanderに対してアプローチするものではないからである

物語(ナラティブ)的医療 私感でのべたが、このアプローチは、“傾聴”の一形態であり、客観性のアプローチであるEvidence-basedな方法論とともに使って初めて効果のある代物なのである。この方法論が法廷で通用するかは、結局のところ裁判官次第だが、“ナラティブ名人たちは、「我々は袋小路に陥っている」状態なのである。

法廷戦略として行うとすれば、客観的エビデンスとともに、この物語論を展開する手法が定着するか大事な転機だったと思うのだが・・・拙速な感を否めない。
ナラティブ・アプローチ側から見れば下手なことをしたなぁ・・・と個人的感想。
・・・このことが、日本のこの分野の研究の妨げにならなければよいが・・・・


“当該弁護士のトンチンカンなインタビュー”という感想と、“ストーリー”の意味合いを勘違いした情緒的怒りが、ネット上にあふれているし、報道する方もその意味合いを理解してないのでは?・・・

by internalmedicine | 2007-06-29 07:16 | 医療と司法  

中国製品には注意を


中国製有害歯磨き粉 100円ショップでも販売 130万本出荷(Sankei web (2007/06/28 01:47))ってのが書かれている


アメリカは非科学的と過激な反論!練り歯磨き混入は低毒物質で問題なし!
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070603-00000005-rcdc-cn・・・・と抗弁するようなところだから・・・


このパナマ事件のいきさつについてちょっと触れた・・・> ジエチレングリコール


Q&A: Why China Tops the FDA Import Refusal List(npr)
米国でのペットフーズや家畜飼料フーズでのメラミンが見つかったことはFDAの中国からの食品汚染に関する調査のきっかけとなった。FDAが問題を認識するようになったのは、このメラミン(← 一部メラニンの誤植がある。メラニン →メラミン)の汚染問題からである。
2つの中国の工場が、本来水泳プール消毒に用いる化学薬品を、小麦や米製品にまぜて。メラミンはペットフード中のタンパク含有量(窒素含有量)を多く見せかけるために混入させたのである。

しかしながら、米国も、中国製品の潜在的な危険性を認識しても、輸入を辞めることができない。

低コストということで、極端な例は、アスコルビン酸(ビタミンC)で、米国内の製造工場は1カ所のみで、80%が中国で作られているという著者らの認識。
もし、今更、自国内で生産しようにもできない状態に陥っている。アスコルビン酸は食品保存としても使用され、添加物として広く用いられている。

中国のDEG(diethylen glycol)はパナマでの51名の死者を出した事件以外に、1990-1998年に同様なDEG中毒事件があり、アルゼンチン、バングラデシュ、インド、ナイジェリアと数百名の死者を出しているのである。



中国製品輸入は後戻りできない状況になっているようだ。

180の工場を閉鎖させたというが・・・その間に輸出された製品はいったいどうなってんだろう?
cnn June 27, 2007




アメリカは中国からの5種の魚類輸入制限:cnn 4:36 p.m. EDT, June 28, 2007

ヨーロッパは2002年1月に中国製食品輸入制限を行っていた。

日本は、中国からの食・工業製品に対してあまりに無防備なのではないか?

by internalmedicine | 2007-06-28 17:36 | その他  

SSRIと自殺

SSRIと自殺に関しては比較的肯定的に考えているが、以下の記事の図表は、新聞社の悪意を感じる。・・・まさに毎日新聞社のおごり!である。

抗うつ剤:「パキシル」服用の自殺者増加 副作用の疑い
抗うつ剤「パキシル」(一般名・塩酸パロキセチン水和物)の副作用が疑われる自殺者が05、06年度と2年連続で2ケタに増えたことが厚生労働省などの調べで分かった。パキシルはうつ病やパニック障害などに有効だが、若い人を中心に自殺行動を高めるケースがあり、添付文書にはすでに警告や注意が明記されている。厚労省は医療関係者に「患者の状態の変化をよく観察し、薬の減量など適切な処置を」と呼びかけている。
毎日新聞 2007年6月28日 3時00分

この問題・・・SSRIが自殺の危険性をたかめるという誤った認識?で取り上げたことがある。現実のデータを上げずに、専門家の意見として、直感的にSSRIと自殺の関係を否定する軽薄なコメントとしてとりあげた。

当初、精神科の一部にはかなりこの副作用に関して抵抗があったことが浮かばれる。


国際的にもそうだったようで、SSRIと自殺  BMJ読者欄からにも多くの否定的見解が書かれていた。

だが、次第に、自殺リスクの層別化が進み、抗うつ薬の警告対象年齢拡大(米国) などの結果として出てきている。

日本人は薬剤に対して警戒心が強いようで、ひとりでも不具合が出るならその薬は市場から撤退せよ!という極論が跋扈する異常な市場なのである。


ところで、“厚労省は医療関係者に「患者の状態の変化をよく観察し、薬の減量など適切な処置を」”という一文は科学的根拠があるのだろうか?・・・要するに、自殺とSSRIの用量依存関係があるのだろうか?・・・ちょっと宿題にと!

心理療法にせよ、薬物療法にせよ、うつ→正常化 というmoodの変容そのものが、自殺企図へ影響を及ぼす可能性がある・・・と考えるのだが・・・

by internalmedicine | 2007-06-28 11:45 | 運動系  

謝罪マニュアルの裏側(NEJM記事から読み解く)

事故謝罪マニュアル翻訳(関連:事故謝罪マニュアル翻訳の加筆・削除・意訳について)って触れたことがある。

アメリカでちょっと話題になると無批判に受け入れて悦にいる人たちがいるのにびっくりする。決して、このマニュアルは決して科学的な事象により作られたものでなく、ヒラリークリントンやオバマなどが政治的な意図を含めかれらの主義主張が前面の文書に過ぎないのである。これは政治家や一部営利主義者たちにより、日本では悪用され、医療コストや訴訟コストを増大させるあうとか生むにつながるかもしれないのである。・・・十分注意する必要のあるマニュアルなのである。そのことが今週のNEJMにも書かれている。

今、日本は、国家ぐるみで謝罪を学習する時期なのかもしれない
米下院慰安婦決議 批判を直視し誠実な対応を
第二次大戦時の従軍慰安婦問題をめぐり米下院外交委員会が、日本政府に公式謝罪などを求める決議案を可決した。
 決議は「慰安婦制度は日本政府による強制的な売春」「現在の日本には問題を軽視しようとする教科書や世論もある」と指摘したうえで「公式声明で首相が謝罪すれば今後、問題が再燃するのを防げるだろう」などとしている。コラム社説2007年06月28日(木)付 愛媛新聞
・・・この記事をみて、日本人は様々なことを思うはずである。

同様に、謝罪マニュアルに対して、医療関係者も様々なことを思う・・・

Disclosing Harmful Medical Errors to Patients
NEJM Volume 356:2713-2719 June 28, 2007
6カ国を超える国々の研究で有害的な医療過誤(harmful medical errors)が高頻度であるという。多くの医療機関も患者も医療サービスが潜在的に危険性を有するものであり、その人々・施設の努力に関わらず、医療過誤というのは生じる。医療により障害が生じたとき迅速にかんじゃはその情報を与えられることを、特にそれが状態を悪化したときに、期待するのである。
しかし、その期待と実際の医療のdivideがひろがっているのである。
このギャップをうめようと、米国や他国では規則、病院、許認可当局、議員などがスタンダードやプログラム設立に動いている。米国では医療提供側のスタンダード設立をめざす当局でありNAF(National Quality Forum)が主導権を握っている。

司法の問題として、告訴リスクへの心配をを打ち消すための条項を含む法が州によって出現してきている。
Hillary Rodham Clinton (D-NY) と Barack Obama (D-IL)提出のNational Medical Error Disclosure and Compensation (MEDiC) Act (2005)(http://www.clinton.senate.gov/documents/092805sectionbysection.pdf)が目立つ

この法案は画期的で、患者の安全と医療責任システムの双子の問題をなげかけたもので、情報開示を促すものであった。法案は、患者への医療過誤の情報開示、謝罪、早期補償、包括的解析をうながすものであった。しかし、議会はこの法案(MEDiC) Actを通過させなかった。
しかし、類似法案が今後現れる可能性がある。
各州政府はこの情報開示法の範囲とその量を広げた法律を展開する方向にある。ネバダ、フロリダ、ニュージャージー、ペンシルベニア、オレゴン、バーモントとカリフォルニアの7つの州が、患者へ予測不能な重大なアウトカムを情報開示するよう施設に命令した。
ペンシルベニアの2002年の法律が最初であり、7日以内に患者に通知するよう要求するものである。告訴の危険性を打ち消すため、この法律では事故の責任の証拠として用いることを禁止する条項を含むものであった。命令に対する不服従に対する制裁に関しても行っているのはペンシルバニアだけである。

公開命令法は、提唱者が言うような、訴訟を沈静化する働きはないだろうし、かえって、火をつける働きとなるだろう。告訴のコストと情報公開の利益のバランスの上で考慮されるべき。


人間というのは、良くも悪くも、ゲーム理論のように、意志決定を行う・・・パイロットのように面積が働かなければ、disclosureも絵に描いた餅である。・・・一番わかってないのは行政・司法なのではなかろうか?

by internalmedicine | 2007-06-28 10:47 | 医療一般  

帝王切開増加をさらに助長する判決:出産で後遺症 医師らに1億3800万円支払い命じる

こんな判決が続くと・・・・帝王切開がさらに増える。鉗子や吸引分娩するより帝王切開を!・・・というインセンティブにしか、はたらかない。

出産で後遺症 医師らに1億3800万円支払い命じる
朝日新聞 2007年06月27日
 出産方法の選択を誤ったために男児が脳性まひになったとして、横浜市青葉区の両親と男児が、東京都町田市の町田市民病院の男性医師と、病院を経営する同市に約1億8000万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が26日、横浜地裁であった。三代川俊一郎裁判長は、医師の過失を認め、2被告に約1億3800万円の支払いを命じた。

 判決によると、03年6月7日午後5時40分ごろ、医師は吸引分娩(ぶんべん)を試みたが効果がなく、同6時半ごろに帝王切開を行った。男児は仮死状態で生まれ、新生児低酸素性虚血性脳症で脳性まひになった。判決で三代川裁判長は「午後5時半ごろ帝王切開を選択していれば、障害は回避できた」とした。

 同病院は「判決文を読んでいないのでコメントできない」とした。



Cesarean Delivery and the Risk–Benefit Calculus(NEJM Volume 356:885-888 March 1, 2007 )
ボストン市民病院のの10年前は約3%程度、最近は10倍以上に増えている。
自宅から病院出産への傾向、麻酔使用、人工受精など

帝王切開に関連したリスクが減少し、医師も患者もより安易な方向を選んでいるといわれても仕方がない状況も存在する。有害事象にたいするNNTが大きくても帝王切開を選ぶという状況。
鉗子や吸引分娩に関連する合併症データにより経膣分娩数を減少(1994年 9.5%→2003年5.6%)をもたらした。こういう処置を必要とするような分娩より帝王切開を選ぶ状況となったのである

帝王切開後経膣分娩(Vaginal birth after cesarean:VBAC)はに関してはこの病院では、その頻度は減少している。

ref. 「VBACをするのでよろしく」と言われたら(慶應大学医学部麻酔科)


産科訴訟・裁判によりさらに産科は苦境に陥り、のこる産科医にさらなる負担と、医療事故を誘発するようなスパイラル現象・・・マスコミは医者が悪いというだけ、厚労省も医者が悪いと言い放置

by internalmedicine | 2007-06-27 12:14 | 医療と司法  

肥満には結核発症が少ない・・・

肥満も悪いことだけじゃないようだ

Lower Risk of Tuberculosis in Obesity
Arch Intern Med. 2007;167:1297-1304.

Obese (BMI ≥30) と overweight (BMI, 25 to <30) では、正常体重(BMI 18-<25)対象者に比べ結核発症リスクが少ない。

補正ハザード比それぞれ 0.36 (0.20-0.66) and 0.55 (0.44-0.70),

肺結核のみ線形の逆相関見られる。しかし肺外結核ではそうでない。



世のなか、肥満=悪・・・そのもので・・・
10年フォローアップで、男女とも過体重の程度に従い、糖尿病、胆石、高血圧、心臓疾患、大腸癌、卒中(男性のみ)でその頻度が増加する。
肥満でない過体重のみ(25.0<=BMI<=29.9)ではも無数の健康状態異常を生じ、さらにBMI:22.0-24.9健康範囲であっても22を底にして慢性疾患リスクが増加する(Arch Intern Med. 2001;161:1581-1586.


・・・以下のデータとの相違の説明は?


( Body Weight and Mortality:What is the optimum weight for a longer life? Bandolier

韓国のBMIと死亡との関係

(NEJM olume 355:779-787 August 24, 2006)

いづれも必ずしもBMI=22が底でない・・・・

BMI22は“糖尿病、胆石、高血圧、心臓疾患、大腸癌、卒中”では最良なのだろうが、寿命に関していえばそうではない・・・この差の説明は?・・・易感染性???

by internalmedicine | 2007-06-27 11:04 | 呼吸器系  

小児肥満対策プログラム:Yale Bright Bodies Weight Management Programの結果

ビリーズブートキャンプってのがはやってるようで、まぁ消滅するのは時間の問題だろうが・・・好気的運動を主に行い、他の健康通販商品よりはるかにマシで、実は、好意的に見ている(笑)



肥満・過体重の子供への対策が昨今盛ん
多くの親は子供の体重とフィットネスを心配し、それに対するビジネスも盛ん
(http://www.foxnews.com/story/0,2933,286528,00.html)


そんななか、JAMAに以下の具体的プログラムの効果が報告された。

Yale Bright Bodies Weight Management Program (www.brightbodies.org)

Bright Bodies weight management programは、12ヶ月間、overweightの子供の体組成やインスリン抵抗性に効果があるという研究結果


dance dance revolution(コナミ(R))を利用http://brightbodies.org/db1/00040/brightbodies.org/_download/movie1.MPG

週2夜・50分の運動で
・8-10歳群ではいくつかのリレーゲームや障害物レース、“Swim Fish Swim”(よくわからない)
・年長児(11-16歳)では、flag football、バスケットなどを含む
ダンスダンスレボリューション、両群で使用した・・・とのこと



Effects of a Weight Management Program on Body Composition and Metabolic Parameters in Overweight Children
A Randomized Controlled Trial
JAMA. 2007;297:2697-2704.
1年間のランダム対照治験(2002年5月~2005年9月)
209芽に過体重ケース(年齢・性別に対する95パーセンタイル超)
8-16歳の民族混合集団
135名(60%)が6ヶ月間完遂、119名(53%)が12ヶ月間完遂

対照は従来の臨床的な体重マネージメント・カウンセリング各6ヶ月間
体重マネージメント群はintensive family-based program(運動、栄養、行動変容を含む)

二次ランダム化を行い、構造化食事プランアプローチ(dieting)に35名を割り当てた。
しかし、このプランは中断例が多く放棄された研究となった


結果は・・・
weight (+0.3 kg [–1.4~2.0] vs +7.7 kg [5.3~10.0])
BMI (–1.7 [–2.3~–1.1] vs +1.6 [0.8~2.3])
body fat (–3.7 kg [–5.4~–2.1] vs +5.5 kg [3.2~7.8])
HOMA-IR (–1.52 [–1.93~–1.01] vs +0.90 [–0.07~2.05])


by internalmedicine | 2007-06-27 09:05 | 動脈硬化/循環器