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拙速な医療調査委員会(医療事故調=医療安全調査委員会)の新設反対


アメリカの謝罪マニュアルは、刑事・民事責任を免責されたものが前提である。それを忘れてなのか、あえて、ふれないで、個人責任だけを追究する制度が創設されようとしている。

謝罪マニュアルの裏側(NEJM記事から読み解く) 2007-06-28
謝罪マニュアルトラップ 2007-08-16


“医療安全調査委員会”は、医師をとことんまで追い詰める制度であり、ますますリスクの高い診療科医師は少なくなり、産科・小児科・脳外科・外科どころか、救急を扱う内科などもその存在があやうくなるだろう。

この意見に賛同したい
 ↓
医療危機を訴える!  -個人責任追及か、医療安全か?-
拙速な医療調査委員会(医療事故調=医療安全調査委員会)の新設反対

http://www.doctor2007.com/iken1.html

by internalmedicine | 2007-12-29 11:55 | 医療一般  

不応性喘息に対するクラリスロマイシンの効果

クラリスロマイシンのこういう報告って日本がらみのばかりと思ってたが、オーストラリアのデータで、かつin humanの報告


ている。非好酸球性炎症ターゲットのadd-on治療も必要と考えている。そこで著者らは、非好酸球性喘息患者の鍵の炎症性メディエーターに対して、in vitoroでクラリスロマイシンがIL-8や好中球に対して有効という報告があるので重症不応性喘息で検討してみたという話

Clarithromycin Targets Neutrophilic Airway Inflammation in Refractory Asthma
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 177. pp. 148-155, (2008)
【方法】重症不応性喘息(n=45)名をランダムにクラリスロマイシン(500mg ×2/日)とプラセボ8週間投与

【アウトカム】喀痰中のIL-8濃度、他の炎症性アウトカムは誘発喀痰による好中球数と好中球エラスターゼ、MMP-9濃度
臨床的アウトカム、肺機能、高浸透圧塩水による気道過敏性、喘息コントロール、QOL、症状

【結果】クラリスロマイシン治療は有意にIL-8濃度、好中球数を減少させ、QOLスコアを改善させた
好中球エラスターゼとMMP-9濃度減少とも観察され、この炎症減少は不応性非好酸球性喘息患者にもっとも顕著であった。


【結論】クラリスロマイシン治療は、不応性喘息患者のIL-8濃度と好中球集積と活性化をmodulateすることができる。マクロライド治療は喘息において、重要な付加治療として非好酸球性炎症減少特に好中球炎症を減弱することができる。


日本の抗生剤の投与量設定が諸外国と著しく異なるのは皆さんご存じだろうか?
【日本の処方量設定はきわめて不自然なのは後のテーマにしたいと思う】

クラリスロマイシンでも副鼻腔炎やインフルエンザ桿菌などの念頭のCOPD急性増悪では500mg×2/日処方なのである。

今回の処方はclarithromycin  500 mg twice daily・・・すなわち、クラリスロマイシン1000mg/日ってことなのである。

不応性喘息患者へのクラリスロマイシン投与はびまん性汎細気管支炎の少量持続療法と同じ考えで少量持続でよいのか?あらためて検討が必要であろう。

by internalmedicine | 2007-12-29 10:51 | 呼吸器系  

アポトーシス細胞貪食マクロファージのIL10発現調整蛋白Pbx-1とPrep-1 

ホメオドメインPbx1・Pre-1がアポトーシス細胞貪食マクロファージIL10発現調整に関係

タイトルとしてややこしいが・・・別々の役割をはたす物質が実は1つだったというときには研究者は興奮するらしい・・・NOなんて特にそうだったし・・・

なにやら興奮だけは伝わるのだが・・・正直言って、わたしのような臨床家には・・・まだそれが現実のものでないだけによくわからない

ホメオドメインはサブルーチン・プログラムって考えるとちょっとだけ分かったような気がする低レベルな私だが・・


Interleukin-10 Expression in Macrophages during Phagocytosis of Apoptotic Cells Is Mediated by Homeodomain Proteins Pbx1 and Prep-1
Immunity, Vol 27, 952-964, 21 December 2007


解説意訳・略訳(http://news.med.cornell.edu/wcmc/wcmc_2007/12_28c_07.shtml
Weill Cornell Medical College ( New York City)は2つの遺伝子が免疫系サイトカインIL-10の産生に重要な2つの遺伝子を発見。
ループス、1型糖尿病、癌、AIDSまで関係する生化学的経路における"missing link”を充填するものと思われる。IL-10は微妙なバランスをもって健康を維持するように仕組まれていて、「IL-10が多すぎるとウィルスや癌にような体に侵襲を与えるものに対して脆弱になり、ループスのような抗体さによる自己免疫疾患を形成しやすくなる。逆に少なくなると炎症性病的過程に火をつけることとなる」

Immunity (vol. 27)に掲載された論文

体内では、毎秒数百万の細胞は自然のプログラム死を迎える(apoptosis)。健康人ではこの死ゆく細胞、脂肪細胞がスポットであり、マクロファージのような"scavenger"細胞により取り込まれ処理される。しかし、この種の掃除は、広範な免疫機構で始まり、apoptotic cellの存在下でマクロファージはIL-10サイトカインを発現する。IL-10は片方では荒れ狂うT細胞の活性を抑制する。これ自身は良いことだが、T細胞活性が極度に弱まれば、HIV感染者ではAIDSとなり、破壊されゆく乱暴者のガン細胞からの免疫抑制が継続し続けることとなる


IL-10産生と関連するT細胞抑制の研究は医学上役立つことである。

マクロファージの表面マーカー蛋白であるCD36はマクロファージによるapoptotic cellの認識に重要である。CD36もapoptotic cellが周りにあるときはいつでも、IL-10産生のトリガーとしての役割を果たす。


問題は細胞表面のCD36存在にてIL-10産生を導くシグナルはなにか?

Weill Cornellグループは、apoptotic cellにマクロファージが遭遇したときにIL-10産生に導く部位に結合する細胞核の蛋白を見いだした。

transcriptionに関係する2つの遺伝子を見つけた

pre-B transcription factor 1(Pbx-1) と Pbx-regulating protein 1 (Prep-1)—で、もともと胎勢期と白血病のいくつかの病型でしられていたものである。Pbxはホメオドメインとしてしられており、免疫系transcription factorとしての役割が存在したことが大きな驚きであった。

IL-10発現(T細胞抑制)は多くの疾患の病因として重要であるので、この発見はなんらかの治療に結びつく分子学的経路としても考えられる。



ホメオドメイン:ホメオボックス内のDNA配列をencodeする蛋白モチーフ

by internalmedicine | 2007-12-29 09:16 | 内科全般  

"silent airway obstruction"

"silent airway obstruction"なる言葉を某書から発見

B.Dahen(スウェーデン)が対談記事(International Review of Asthma)で発せられた言葉のようである

検索してもきわめて少ないのだが、患者説明時に良い言葉のような気がする。ただ、"silent airway obstruction"という一連で使われているより、無自覚・低自覚という意味で”silent"という言葉が使われているようだ。


http://www.asthmacenter.com/AsthmaManual.pdf

・偶発的に肺機能で見つかる気道閉塞
・慢性の気道炎症はあるものと、自覚症状がないか、きわめてわずかなケースがある

私を含めて横文字だと必要以上にありがたがる日本人が多い多いので、この言葉が学会・講演会などで発せられたときの心構えを・・・って大袈裟かな?

by internalmedicine | 2007-12-29 08:27 | 呼吸器系  

”喫煙への欲求”を神経画像化

たばこで脳の中身が塗り替えられているのだが、本人たちはそれを認めようとしない。


Neural Substrates of Abstinence-Induced Cigarette Cravings in Chronic Smokers
The Journal of Neuroscience, December 19, 2007, 27(51):14035-14040
たばこへCraving(欲求)は、薬剤依存性の特徴であり、ニコチンも例外ではない。多くの研究で喫煙関連糸口となる神経性物質を多く研究され得いる。神経学的ベースに基づいたものは少なく、禁煙はcravingを生じる。
禁煙によるたばこcravingに特徴的な"arterial spin labeled (ASL) perfusion magnetic resonance imaging” 所見をえた。

15名の慢性喫煙者は、安静時において2つにわけた(1)喫煙にて満足状態、(2)たばこ中止状態(たばこ無しで12時間以上)


禁煙状態=喫煙渇望状態(vs 満足状態)はACC(帯状回前部:anterior cingulate cortex)/内側OFC(眼窩前頭皮質)/左OFCの脳血流(CBF)増加と関連した。
禁煙状態によるたばこcravingは、CBF増加により予測される
部位としては、右OFC、右背外側前頭皮質、後頭葉皮質、 ACC、腹側線条体/核、側坐、両外側海馬、左尾状、右島である。

これらのデータから、脳の視覚空間・報償回路が禁煙時のたばこcravingを生じさせ、重要な再喫煙誘導となるのだろう。



類似論文
Neuropsychopharmacology (2007) 32, 2301–2309; doi:10.1038/sj.npp.1301371; published online 21 March 2007

by internalmedicine | 2007-12-28 16:39 | 環境問題  

高齢患者の術後認知機能障害リスク増加:POCD(Postoperative Cognitive Dysfunction)

60歳以上の手術患者は長期術後認知機能障害のリスクを増加させる

Anesthesiology1月号に掲載

Type and Severity of Cognitive Decline in Older Adults after Noncardiac Surgery.
Anesthesiology. 108(1):8-17, January 2008.

Predictors of Cognitive Dysfunction after Major Noncardiac Surgery.
Anesthesiology. 108(1):18-30, January 2008.
退院時、POCDは若年者(18~39歳)で117名(36.6%)、中年(40~59歳)で112名(30.4%)、高齢者(60歳以上)138(41.4%)
全年齢群で有意差があり、年齢をマッチさせた対照群でも有意差があった (P < 0.001)
術後3ヶ月にて、POCDは若年者で16(5.7%)、中年で19(5.6%)、高齢者で39(12.7%)この時点で、認知障害の頻度は年齢マッチさせた対照と若年・中年患者では同様。しかし、老人群では有意に高いままであった (P < 0.001)。
3ヶ月めのPOCD独立したリスク要因は年齢が高いこと、教育レベルが低いこと、残存障害のない以前の脳血管アクシデントの既往である。退院時POCD患者では3ヶ月後の死亡率が高い(P = 0.02)。退院時と術後3ヶ月でもPOCD状態の患者は術後1年内に死亡する率が高い (P = 0.02).




Editorial View:Taking the Lead in Research into Postoperative Cognitive Dysfunction.
Anesthesiology:Volume 108(1)January 2008pp 1-2 (フルテキスト)

Dr. Monk らは手術・麻酔の認知機能の術後短期、中期的検討を行った(International Study Group on Postoperative Cognitive Dysfunction (ISPOCD))。
このISPOCD結果を用いて、リスク要因を検討し、年齢、教育レベルといった以前から指摘されていたものであった。興味あることに卒中既往有症状患者ではPOCD頻度の高いことが示され、POCDの生命予後との包括的重要性が新しい知見加えられたのである。他のエビデンスとも合わせ考えると、リスク要因に関して、POCD発症のmillieuに認知機能予備能の減少が考えられるかもしれないのである。


Sternは認知機能予備能の受動的・活動的モデルを参照し、脳のサイズ and/or シナプスの数増加としてその予備能を考えた。
脳障害を生じる認知機能低下は神経経路により補正される。・・・このシナプス豊富な場合はインテリジェンスや教育的達成レベルが障害への脳の機能の抵抗性を推測するだろうという理論につながる。逆に言えば、以前の卒中のは悪化要因として明らかになったわけだ。POCDのリスクとして加齢も当然あるわけで、構造的・形態的な変化を生じることと関係ある。すなわち加齢とともに脳の重量・容積減少し、記憶能力と関係する海馬あたりを含む細胞成分、髄鞘線維の減少がみられる。細胞以下のレベルの変化ではシナプス密度の減少、脳の微小血管のrarefication(疎密性)、障害核内DNADを伴う神経の排除システムを含むNA修復系への影響を認める。産科ストレスが加齢関連神経変性の原因として引用されることが多い。加齢脳において、up-regulationのマーカーである前炎症性表現型として、IL6やCRPは、老人研究における認知機能減少と相関することが判明している。



高齢者の術後認知機能低下(POCD)は加齢過程の間に、急性悪化として開始されるのだろうか?もしそうなら、手術・麻酔は加齢関係認知機能低下メカニズムを加速するのだろうか?
非神経学的、非心臓手術後、脳に炎症が生じることがCSF内の前炎症性サイトカイン値が増加することで示されている。Buvanendranらは、股関節置換術にて、術後、CSF中のIL-6、PG E2のup-regulationの関連を示した。他にもoff pump CABG術中、術後にCSF中のIL6の濃度増加が観察されている。加えて、腹部、整形外科に関する動物モデル研究で、海馬組織の炎症が術後見られることが示されている。この脳の領域の炎症性変化は学習・記憶、認知機能に関する部位である。しかし、POCD臨床前・臨床的研究の所見にて、炎症性マーカーが関与していることはまだ示されてない。また、神経炎症が手術、麻酔、他の患者要因と病的に関連していることはまだ示されていない。これらの要因に関してそれらしい議論がなされているが、まだそのメカニズムに関しては十分な検討が必要



Monkらは、手術後認知障害には多くのタイプが存在することを示した。
注意属性(executive function)を評価する試験と、記憶認知属性を評価する試験を分離した。Executive tasks (e.g., the Wisconsin Card Sorting Test) は、白質線維からなる前脳皮質領域の活動性を調査したもの。こういった試験に成功するのは中年・高齢者では正常の機能である。完遂不能ならPOCD患者の構造の機能的もしくは構造的な異常をしめすものということになる。
著者らの言う、記憶属性の障害は、海馬、内側嗅領、視床下部、基底核前脳領域の障害を意味することとなる。
それぞれの認知属性はそれぞれ異なる脳の領域に関わるので、よくある病態メカニズムとして考えられることとなる。別々なメカニズムより同時に共通な病的メカニズム、たとえば炎症などが生じることと説明されるだろう。個別間や部位でも異なる程度の術後認知機能低下は、認知機能予備脳の部位特異的な変動と考えられる。



認知障害のある患者を除外させ、年齢をマッチさせ、疾患マッチさせない対照検討で、厳格でない麻酔プロトコールなどもマッチさせない、研究限界のある検討ながら、Monkらは、認知低下は1年でみてその低下具合は顕著であった。しかしながらこの研究結果は驚くべきものではなく、非手術施設で認知機能や死亡率の相関で以前から示されていた結果からも推測されるものであった。

by internalmedicine | 2007-12-28 10:25 | 精神・認知  

新しいMDS予後スコアの提唱?

高齢化のせいか、わたしのところは、骨髄異形成症候群(myelodysplastic syndromes, MDS)とおぼしき患者が増加している。下記記事をみたら、IPSSスコアって問題があるとのことを認識した。

立派な予後解析のような気もするが・・・


Guillermo Garcia-Manero(University of Texas M. D. Anderson Cancer Center)らの予後不良MDSスコアリングシステム

Journal "Leukemia"12月掲載予定と書かれている(ソース:http://www.mdanderson.org/departments/newsroom/display.cfm?id=F9D7A8EC-875D-4664-99C104A3F2454D1D&method=displayFull&pn=00c8a30f-c468-11d4-80fb00508b603a14
従来のIPSS( International Prognostic Scoring System )では、低リスク、予後不良患者を鑑別できないという欠点があった。

多変量解析にて、予後不良因子 (P<0.01)は“血小板減少、貧血、高齢、骨髄芽球の高パーセント比率、 poor-risk cytogenetics”であった。

この5つの要因を再評価し、高フェリチン、β-ミクログロブリン値も予後不良予測できるが、予後モデルには補正後予測値としての価値低下したため外した。


結局3つのカテゴリーに層別化
• Category 1 (lowest risk) comprised 182 (21%) patients, who had a median overall survival of 80.3 months.
• Category 2 patients (N=408, 48%) had a median survival of 26.6 months.
• Category 3 comprised 265 (31%) patients, who had a median survival of 14.2 months.



現在のところ、臨床医は、疾患進展のエビデンスがあるまで低リスク疾患患者はルーチン治療をしてはいない。実際、そのような患者は推定生存期間2.4~11.8年である (Blood 1997; 89: 2079-2088)

このモデルでは、低リスクは異なる予後サブセットに分かれ、80%の区分に当たる、かてごりー2、3はもし治療しなければ予後不良なサブセットである。





by internalmedicine | 2007-12-28 10:01 | 内科全般  

PET:全身播種性結核

PETが無ければ、肺がん診療が立ちゆかなくなった昨今・・・

以下報告の時より現実にはもっと進展しているのだろうが・・
18F-FDGを用いたPET/CT with 18F-FDGは、病期、再病期評価、治療モニタリングへとその使用が増加している。64MD-CTとの組み合わせたPETといったhigh-endのスキャナーの販売が増加し、関心はこの包括的な概念へと動いている。造影剤を用いた診断的CT検査は高品質PET研究と組み合わされているのだ。in-line PET/CTは別々行われていたPET/CTと置き換わってきている。研究デザイン良好な前向き研究が少ないにもかかわらず生じている現象で、組織病理的評価の黄金律に対しておこなわれるべき検討である。しかし、病理的、画像化、他のフォローアップ所見といったものとの多数の研究は行われていうr。コレラのデータから、PET/CTは診断的価値のあるものと信じるに至っているわけである。 (Improvements in Cancer Staging with PET/CT: Literature-Based Evidence as of September 2006 Journal of Nuclear Medicine Vol. 48 No. 1 (Suppl) 78S-88S



ガイドラインをみると

Procedure Guideline for Tumor Imaging with 18F-FDG PET/CT
Journal of Nuclear Medicine Vol. 47 No. 5 885-895
腫瘍だけでなく、肉芽組織(e.g., 治癒化している傷)、感染症、他の炎症性組織でも18F-FDGの取り込み増加

【偽陰性】
* Small size (<2 times the resolution of the system)
* Tumor necrosis
* Recent chemotherapy or radiotherapy
* Recent high-dose steroid therapy
* Hyperglycemia and hyperinsulinemia
* Some low-grade tumors (e.g., sarcoma, lymphoma, or brain tumor)
* Tumors with large mucinous components
* Some hepatocellular carcinomas, especially well-differentiated tumors
* Some genitourinary carcinomas, especially well-differentiated tumors
* Prostate carcinoma, especially well-differentiated tumors
* Some neuroendocrine tumors, especially well-differentiated tumors
* Some thyroid carcinomas, especially well-differentiated tumors
* Some bronchioloalveolar carcinomas
* Some lobular carcinomas of the breast
* Some skeletal metastases, especially osteoblastic or sclerotic tumors
* Some osteosarcomas
上記ごとく書かれている。


結核治療判定にPET有効
Evaluation of Therapeutic Response of Tuberculoma Using F-18 FDG Positron Emission Tomography.
Clinical Nuclear Medicine. 33(1):1-3, January 2008.


治療効果判定でPET-CTを使う必要なんてあるのだろうか?


これを紹介したかったため

Systemic Disseminated Tuberculosis Mimicking Malignancy on F-18 FDG PET-CT.
Interesting Image

Clinical Nuclear Medicine. 33(1):49-51, January 2008.

全身のFDG PET-CTは悪性疾患診断確定、ステージ化のため用いられているが、組織宅的に結核病変と確定された病変でも取り込みがある。ただ結核性病巣でのFDG集積は薄いが、悪性疾患診断において結核における集積パターンには配慮が必要である。



ながいことかかって最終的に結核腫と判明したケースもあったが・・・

Positron Emission Tomography and Computed Tomography versus Positron Emission Tomography–Computed Tomography
Tools for Imaging the Lung
The Proceedings of the American Thoracic Society 4:328-333 (2007)
18F-fluorodeoxyglucose uptake & PET scanning が嚢胞性肺疾患のバイオマーカーとなり得る。

by internalmedicine | 2007-12-28 09:12 | がん  

卒中病型によるリスクはLDLコレステロール値を超えている


心血管疾患より研究が進んでないのか、最近の研究では血中コレステロール値と虚血性卒中の相関関係が示されているが、虚血性卒中の病型での比較が少ないと言える。だが、動脈硬化性卒中の予測リスクをすることは重要であるはずだ、心血管と脳血管の血管床特性が異なるわけだし・・・

LDLも、LDL/HDL比も比較的大きな血管(large artery)の動脈硬化性卒中と関連してなかった。一方、非HDLコレステロールの最高値のリスクは2.4倍であった。他にも中性脂肪が大事であった。

LDL成分はlarge artery脳卒中に対しては幾分その意義が低下しているのであり、筆者らはメタボリックシンドローム的要因が関与していると思っているようである。

"Association of serum indices with large artery atherosclerotic stroke"  Bang O, Neurology 2007; DOI: 10.1212/01.wnl.0000294323.48661.a9.


脳血管と冠動脈の動脈硬化性卒中に関する脂質変数を決定することはリスク予後推定にとって重要である。

2002年9月から2007年4月までの虚血性卒中・TIA7日以内に受診した1049名(平均年齢67歳、男性54%)の患者のデータを後顧的検討

overnight空腹状態で脂質を測定し、脂質指標は総コレステロール、TG、HDL、LDL、非HDLコレステロール(総コレステロール-LDL)、総コレステロール/HDL比、TG/HDL比、LDL/HDL比

メタボリックシンドロームも評価し、3-5つのクライテリア(TG≧150mg/dL、HDL<40(男性)、女性<50、高血圧、空腹時血糖≧110mg/dL)合致したらみたすこととした

247(23.5%)はlarge artery動脈硬化性卒中、224(21.4%)はsmall artery疾患、578(55%)は非large artery性・非small artery subtype

large artery性疾患の方が、非large artery・非small artery性疾患より、以下の指標は有意に高かった。
Total cholesterol: 179.6 ± 50.8 versus 165 ± 41.8 mg/dL, P<0.001
Triglycerides: 149.0 ± 106.3 versus 117.4 ± 73.1 mg/dL, P<0.001
LDL: 108.7 ± 44.2 versus 99.1 ± 34.1 mg/dL, P<0.001
Non-HDL: 135.1 ± 48.2 versus 121.3 ± 38.1 mg/dL, P<0.001
Triglyceride to HDL ratio: 3.85 ± 3.40 versus 3.13 ± 3.06, P=0.002


年齢、高血圧、糖尿病、喫煙、BMI、スタチン使用補正後、最高TG4分位にて有意にlarge artery性(最高4分位vs最小4分位:OR: 2.69, 95% CI: 1.44 to 5.02, P=0.002)
非HDLコレステロール最高4分位においても多かった(OR: 2.39, 95% CI: 1.40 to 4.11, P=0.022).

LDLはlarge artery性動脈硬化性卒中と相関がなかった。
メタボリックシンドロームは強いリスク要因であった。

スタチン非ユーザーでは、large artery性の46.3%がメタボリックシンドロームで、他のタイプは35.1%(significant difference at P=0.019)
スタチンユーザーでは、large artery性の61.5%がメタボリックシンドロームを有し、他のタイプは43.5%(significant difference at P=0.007. )

このことは既知の頸動脈脳動脈動脈硬化患者ではメタボリックシンドロームを同定し、治療することが大事ということになると著者ら


以下と対照的!
 ↓
大規模住民ベースコホート研究でpoB/apo A-I比が優秀であるが、総コレステロール/HDLの価値を超えるものではない
Clinical Utility of Different Lipid Measures for Prediction of Coronary Heart Disease in Men and Women
JAMA. 2007;298:776-785.

by internalmedicine | 2007-12-27 15:02 | 動脈硬化/循環器  

甲殻類過剰摂食は大腸癌のリスク要因?

甲殻類摂食は直腸結腸癌のmajor risk factoかもしれないという仮説

DSP毒素:diarrhtetic shellfish poisoning毒素、okadaic acidなどは胃腸症状を生じる(DSP症候群)
この毒素は腫瘍プロモーターとして働く可能性がある。主な規制はこの中毒症状にのみ対象だが、DSP毒素の値は十分に直腸結腸癌のこのプロモーション作用を惹き起こすに十分であるという報告

Medical Hypotheses  Volume 70, Issue 2, 2008, Pages 409-412


●Diarrheic Shellfish Poisoning (PSP):OHH

●okadaic acid tumor promoter:Nature 337, 78 - 81 (1989).

by internalmedicine | 2007-12-27 12:18 | がん