<   2008年 03月 ( 112 )   > この月の画像一覧

 

ゼチアの臨床効果否定的報告:内膜中膜複合体厚

ゼチアは心疾患改善せずとcnn・・・これもACCがらみの報告

ACC Statement on ENHANCE Trial(2008)年1月15日・・・の内容だが・・

家族性高コレステロール血症患者で、ezetimibeとsimbastatin併用は、simbastatin単独群に比べ内膜中膜複合体厚に有意差なし
ただ、LDLコレステロールとCRPは減少させた


Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia
www.nejm.org March 30, 2008 (10.1056/NEJMoa0800742)
プライマリエンドポイントである頸動脈内膜中膜複合体厚の平均差は、シンバスタチン単独群 0.0058±0.0037 mm、併用群で0.0111±0.0038 mm(P=0.29)

セカンダリアウトカムでは有意差なし(頸動脈内膜中膜複合体厚と下肢動脈内膜中膜複合体厚の他の因子)

平均 (±SD) LDL cholesterol 値は シンバスタチン単独群で192.7±60.3 mg /dL(4.98±1.56 mmol per liter)、併用群で 141.3±52.6 mg /dL(3.65±1.36 mmol /dL) (a between-group difference of 16.5%, P<0.01)

2群のTG、CRP減少差は6.6%と25.7%で、併用群の低下が大きい
(P<0.01 for both comparisons)

副作用・安全性特性は両群同様


ゼチア: 2007-06-13


臨床的アウトカムの結果はPERISCOPE:アクトスとは随分違いますなぁ・・・でも、クリティカルな状況での有効性はどうなのだろう。
副作用イベントが少なく、LDL減少、CRP低下をもたらしたのは吉報では・・・と製薬会社の方をもつ私・・・



だが、一般的にはこの発表に関しては、Chuck Grassley議員から、昨年11月のAHA会合でENHANCEの結果は公表できたとばらされた。
意図的な公表の遅れと言われても仕方がない・・・こういう批判が今話題になっているようだ。
(medpage TODAY)

by internalmedicine | 2008-03-31 16:38 | 動脈硬化/循環器  

眼は脳の窓:プローブ点眼で脳組織損傷・修復過程を画像的診断

眼は心の窓というのは、詩人たちは数世紀前も前から知っていた事柄である。科学者たちは、”眼が脳の窓”ということを改めて確認した・・・というきざったらしい文章で紹介(http://www.eurekalert.org/pub_releases/2008-03/foas-hrp032808.php)

2008年FASEBジャーナル(http://www.fasebj.org)に掲載の論文



MRIを用いて、遺伝子probeの点眼で、脳の組織修復のモニターと検出が可能ということを初めて示した。現在の方法はリスキーで、侵襲的で、頭蓋骨を通して組織サンプルを抽出し、研究室で検討するゆっくりとしたものであった。

比較的ありふれたMRI probeである、超小型超常磁性酸化鉄粒子be (superparamagnetic iron oxide nanoparticles) を、脳組織(gliaやastrocyte)修復に関わる蛋白に結合する短鎖DNAシークエンスに結合したもので、マウスに点眼して、脳脊髄関門の”もれ”があるところで、脳組織修復を画像化することができる。

外傷後脳損傷を含む顕微鏡的な異常や疾患の同定に役立つ可能性がある。
他に、アルツハイマー病などの脳の血管壁の菲薄化診断に役立つかも知れない。

by internalmedicine | 2008-03-31 14:37 | 精神・認知  

シングレアと自殺

因果関係は未だ不明だが・・・日本の添付文書にこっそりと?書かれていた。

FDA Investigates Merck Drug-Suicide Link
AAFP
FDAは、気分変調、自殺行動・自殺の危険性増加の可能性を検討。すでに、メルクはlabelingを4回変更し、副作用として振戦、不安、うつ、自殺行動を記載していた。「causal relationship」が確立してないということだが、レビューによれば3-4倍の自殺増加の可能性を昨秋agencyはN.J.-based companyから受け、ウェブサイトに投稿するまで9ヶ月かかったと説明している。
メルクはFDAの疑念はレポートベースであり、臨床研究ベースというわけではない。メルクの言い分は40のシングレアトライアル、11,000名で1人も自殺者は無かったとのこと。
一般的に多かった副作用として、頭痛、流感症状、腹痛、咳であった。




「シングレア」添付文書には
その他の副作用の注意
以上のような症状又は異常があらわれた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行うこと。
注) 自発報告あるいは海外において認められている。
との記載がある。

by internalmedicine | 2008-03-31 11:42 | 呼吸器系  

心臓外科待機でなくてもPCI成績変わらない?(on-site vs off-site比較) in USA

米国の医療制度と日本のそれはかなり異なるので同一に評価してはならない。
マンパワーの問題からも(根本は金のかけ方の問題だが・・・)受診時から1時間半程度で冠動脈潅流終了というのはちょっと日本では考えられない。


PCIについて ・・・http://www.acc.org/media/acc_scientific_session_08/press/saturday/8am_SCAI_Kutcher.pdf

on-siteで心臓外科バックアップにて、そのプログラムが良く組織化され、高度技倆と、質をコミットされた医学センターで安全性が保たれ、高度成功性が担保される。

緊急心臓外科患者搬送PCIプログラム比較の大規模臨床研究で、 SCAI Annual Scientific Sessions in Partnership with ACC i2 Summit (SCAI-ACCi2) というミーティングで、ACCのパートナーSCAIスポンサー企画

この研究所見は、“boutique" angioplastyの保証ととらえられてはならないとWinston-Salem(Wake Forest University Health Sciences, Winston-Salem,)

off-site surgical back-upでのPCI施行は議論のあるところで、臨床ガイドラインでは、心臓発作を経験した患者への施行、いわゆる- primary PCI-は許容し、緊急性が少ない待機的PCIに対しては行わないよう助言している。
しかし、primary PCIを行う医療センターは、経済的に成り立つために、また技倆を維持するため、待機的PCIも含み混合して行う必要性もある。

緊急バイパス手術は稀で・・・PCIの0.3%ほどの程度だが、死亡率は高く、13%程度
NCDR CathPCI Registryのデータにて、off-site:61医療施設、9029名の治療患者とon-site:404医療センター299132名の治療患者を研究

手術バックアップoff-siteは小規模で、200ベッド未満の医療センターが半数超で、PCI施行数が少ない。
off-siteセンターでは、PCI施行数年間200超は30%で、年間primary PCI 36超はわずか43%で、on-site センターの94%、80%と比べると有意な差がある (p<0.0001)。
加えて、off-site病院では高度リスク患者が多い:高リスク患者はPCI時の発作のある場合でoff-site 41%、on-site 29%s (p<0.0001)

off-site、on-siteとも施行成功率は同率(94 % for off-site centers vs. 93 % for on-site centers)、包括的合併症 (6.4 % vs. 6.3 %)、 緊急手術 (0.31 % vs. 0.37 %)、緊急手術死亡率 (13.64 % vs. 12.59 %)

リスク補正解析にて、on-site心臓外科手術病院は、より緊急バイパス手術施行回数が多い傾向にあるが、結局、包括的院内死亡率は2群に差がなかった (オッズ比, 1.08 for on-site vs. off-site centers, p=0.507)


2つの統計結果が加えられた
・off-site手術PCIセンターのPCI、1日24時間、週7日施行する準備ができている比率が92%
・到着からの血流回復までの時間中央値はoff-siteで1.4時間、on-siteで1.5時間



読売新聞をチラミしたところ、PCIの年間数が公表されていた。
読売新聞に良くある勘違い記事かなと思ったが、まぁ自重されている方だと思った
カテーテル・PCI比率やカテーテル・CABG比率まで出してもらえれば・・・などと・・・

by internalmedicine | 2008-03-31 09:48 | 動脈硬化/循環器  

突然死リスク増加:親の命日

ACC.08 開催中(3.29-4.1 シカゴ)


ベネズエラ大学の研究で、3月29日ACC報告

Broken Heartについて・・・といっても・・・いわゆる“たこつぼ心筋”のことではなさそうだ・・・
http://www.acc.org/media/acc_scientific_session_08/press/saturday/Anniversary_effect_FINAL.pdf

肉親の命日、特に、親の命日は突然死の有意なトリガーとなる。特に男性において、そうであるとACCの57科学セッションで報告

予期しない、急激に起きる、多くは1時間以内の死亡という突然死のトリガーは主に不整脈で生じると考えられ、関連知見や予防法の発見にこの予防に役立つかも知れない

37-79歳の連続した102の突然死記録で、70%(n=69)が、冠動脈基礎疾患あり
13%(n=13)突然死で、親の外傷死(父親の命日:7名、母親の命日5名)で、1人が両親の命日

心臓発作の病歴、突然死・冠動脈疾患の家族歴、高コレステロール、糖尿病、喫煙、肥満・運動不足の状態の時、突然死は起こりやすい。怒り、ストレス、情緒的トラウマ、うつ・不安のような冠動脈疾患と関連する心理的特性は突然死と関連する。
命日突然死80%近く(n=10)は男性であり、この理由はわからないが、ストレス反応の性差と言えるだろう。
女性は、カテコラミンを含むストレスホルモン高値に反応が乏しく、予防的メカニズム、エストロジェン、protein Gi response pathwayなどが予防的に働くという考察が成り立つ

生涯ストレスを避けることはまぁ無理、心理的マネージメント、ストレス軽減介入、個別化された行動療法介入が必要となるのかも知れないという考察



日本で同様なことが成り立つかどうかは不明。
社会的背景、宗教などで、ストレス反応は異なるだろう・・・と思う。


ref.)
たこつぼ心筋症(LVAB syndrome)で終わらすな・・・ 2007-08-24
傷心症候群? 新しい疾患概念 2005-02-10

性差:オピオイド受容体を回するG-protein活性化
ffect of strain and sex on μ opioid receptor-mediated G-protein activation in rat brain
Brain Research Bulletin Volume 60, Issue 3, 15 May 2003, Pages 201-208

by internalmedicine | 2008-03-31 08:57 | 動脈硬化/循環器  

殺虫剤とパーキンソン病リスクより明確に・・・

70%-2倍程度のパーキンソン病リスク増加するという報告があった。
(Chemical exposures and Parkinson's disease: A population-based case-control study." Movement Disorders Volume 21, Issue 10 , Pages 1688 - 1692

量反応関係がみられると、より真実みが増してきた・・・

Pesticide exposure and risk of Parkinson's disease: a family-based case-control study
BMC Neurology 2008, 8:6doi:10.1186/1471-2377-8-6


319名のケースと296の親族と他の対照で調査
包括的に、PD患者で有意に直接殺虫剤暴露報告例が非暴露親類より頻度が多い、 (odds ratio=1.61; 95% 信頼区間, 1.13-2.29)
暴露頻度、期間、累積に関してPDと有意に相関する量反応パターンがみられる (p<0.013)

直接殺虫剤使用との関連は性別でばらつきは見られないが、PDの家族歴により修飾される。
殺虫剤の機能別分類によると、殺虫剤 と 除草剤でPDリスク増加が見られる。
2種の殺虫剤、有機塩素系と有機リン頚は有意にPDと関連がある。

by internalmedicine | 2008-03-29 10:04 | 運動系  

虫垂炎:病歴と理学所見:POCガイド

昨今の医療情勢上、客観性を残すことが大事となってきた。
小児腹痛ルーチンとして、以下のスコア・チェックを残すことも一案かと・・・

Point-of-Care Guides Diagnosis of Appendicitis: Part I. History and Physical Examination
AAFP 2008 Mar. 15
虫垂炎はプライマリケアの腹痛の原因としては、比較的稀、しかし、重症となる可能性がある。正確な診断は不必要な手術、合併症回避のため重要である。
虫垂炎手術の可能性は、患者の年齢、状況、症状に依存。
3つの家庭医センターに於る後顧的研究で、556名の腹痛患者で虫垂炎診断は1.1%(6/556)で、腹痛の子供、EDという設定では、10-25%とその頻度が増加する。
CT、US施行された腹痛患者研究では子供で31%、大人で40%が虫垂炎
虫垂炎の患者のうち、手術を受けた患者は60-90%
穿孔比率は4-28%

個々の症状・兆候は虫垂炎疑診例評価にある程度価値を有する。
多くの患者で、症状・兆候は虫垂炎をrule inするのには役立つが、兆候・症状がないからといって虫垂炎リスクを減少させるとは限らない。
成人においてRLQ痛と臍部からRLQへの痛みの移動は虫垂炎を疑うベストな症状である。
そして、嘔吐前に痛みがないことは虫垂炎の尤度をかなり下げることとなる。

病歴・身体所見の正確性は子供ではばらつきがある。
嘔吐、直腸部圧痛、rebound tenderness、発熱は成人より子供で有用性が高いが、RLQ圧痛は有用性にやや乏しい。
嘔吐前腹痛の所見の有用性は小児では評価されてなかった。




MANTRELS スコア
7点以上:陽性尤度 4.0
7点未満:陰性尤度 0.2


小児急性腹痛の急性虫垂炎事前確率20%で、7点以上のスコアの時虫垂炎確率は50%、7点未満なら5%というもの

・RLQへの痛みの移動 
・吐き気・嘔吐 
・RLQ圧痛 
・反跳痛 
・体温増加 
・白血球数増加 
・左方移動 




他のスコアとしては、白血球無しのスコアなどがあるが、まだ開発途上?

Ohmann Score

低リスク <4 ・・・ 0%、4.0-5.5 ・・・ 3%
中リスク 6.0-7.5 ・・・ 10%、8.0-9.5 ・・・ 15%、10-11.5 ・・・ 24%
高リスク 12.0-13.5 ・・・ 38%、>13.5 ・・・ 74%


・RLQ圧痛 4.5
・反跳痛 2.5
・排尿困難差なし 2.0
・一定した痛み 2.0
・白血球増多L (>= 10,000 白血球数 / mm3 [10 × 109 / L]) 1.5
・年齢50歳未満 1.5
・RLQへの痛みの移動 1.0
・腹部硬直 1.0


by internalmedicine | 2008-03-29 09:24 | 消化器  

テレビゲームはリアリティーさが有害性のポイント・・・テレビ・映画の影響の方が本来深刻

ビデオゲームのみ責められるが、実はテレビ・映画の暴力シーンの方が影響力が大きいというのは海外メディア・バイオレンス専門家の多くがそう記載している。

あいかわらず、小児科・精神科学会からの動きがないようだ。

カンフー映画がはやってる?あるいは、はやらせようとメディアが一生懸命だが、あれも危険である。

暴力的なテレビ番組を見ることよりビデオゲームの方がその影響は少ないという報告が存在する。3つの要因が考察されている。
1) まず、ビデオゲームのグラフィックの質そのものがまだまだ貧弱であり、リアリティーがテレビに劣る(e.g., Silvern & Williamson, 1987). 暴力的テレビの研究によると、子供はリアリスティックに描出されれば、攻撃的行動をまねするようになるという報告 (Potter, 1999)。
ビデオゲームのグラフィックが質が悪いうちは、そして漫画的であるうちは、子供の攻撃性にはあまり影響を与えないようである。
2)2番目に、ビデオゲームの“暴力”行為のいくつかは抽象的で、まねしづらい。たとえば、宇宙船を攻撃するなど(e.g., ギャラクシアン、スペースインベーダー)や我が町を守るため進入するミサイルを撃つ (e.g., Missile Command)などのモデルは日々の生活でまねしようにも困難。
3)3番目に、多くのゲームはヒトでない生き物への暴力である (e.g., space aliens, robots, etc.) or are unrealistic humanoids (e.g., zombies)

しかし、リアリズムが増加するとメディア・バイオレンスの負の影響が増すだろうという研究が報告されているが、この問題の研究文献で強力なものはない。
実際、多くのテレビ、映画暴力研究は、漫画的、非現実的な性格が子供や大人に対しても攻撃性増加をもたらすということが示されている(Kotler & Calvert)。

The Newest Media Violence Hazard(pdf





ただ、今までのメディア・バイオレンスの知見は、動画にリアリティーの少なかった時代の知見であり、今は異なるかも知れない。最近、忍者主人公のゲーム体験版をやったが、血潮とびちるもので、リアリティーあふれるものである。


故に、昨今の刃物などを使った無差別的殺人とビデオゲームが関連がないとは言い切れないと感じた。


だが、テレビゲームよりすでに確立している、メディア・バイオレンス・・・それをスルーしているマスコミは許せない!


「ビデオ・コンピューター ゲームはエキサイティングで、こどものメディア接触の重要なパートとなっている。多くの優秀なゲームがある一方で一部若年、子供に不適切なゲームがあることは事実である。それらのゲームに子供が簡単にアクセスできる限り、政策討議は継続すべきである。制作者側と親側がともに議論することで、芯から楽しめ、ベネフィットを売ることのできるゲームとなることは確実」

http://culturalpolicy.uchicago.edu/conf2001/papers/walsh.html



参考:
メディアバイオレンスのレビューとガイドライン Lancet   2005-02-20
メディア・バイオレンス:CDC専門委員会発表分  2007-11-30
メディア・バイオレンス(かかりつけ医通信) 2004年6月10日
メディアと青少年喫煙問題 2005-12-09

by internalmedicine | 2008-03-28 12:10 | メディア問題  

老人肥満者への食事・運動療法介入にて骨代謝・骨密度改善

老人肥満者への食事・運動療法介入にて1年間のRCT、結果、骨代謝・骨密度改善をみたとのこと

Effect of Weight Loss and Exercise Therapy on Bone Metabolism and Mass in Obese Older Adults: a One-Year Randomized Controlled Trial
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, doi:10.1210/jc.2007-1473
【背景】肥満老人に対して、体重減少と・運動は脆弱性を改善し、心臓リスク要因を改善するが、ライフスタイル介入の骨代謝・骨量への長期効果は不明

【目的】肥満老人の骨代謝・骨稜への運動と食事による体重減少の影響を評価する目的

【デザイン・セッティング】大学ベースの研究センターでの1年のランダム化対照臨床トライアル

【参加者】 27のfrail, obese (BMI: 39±5 kg/m2) older (age: 70±5 years) adults

【介入】 ランダムに食事・運動療法(治療群:n=17)と無治療群(対照群:n=10)

【アウトカム測定結果】
・ 治療群の体重減少 (-10±2% vs. +1±1%, P<.001)

・対照群に比べ、治療群は骨量、骨マーカー、ホルモンの変化大きい
内容としては、1) 骨密度 (BMD): total hip (0.1±2.1% vs. -2.4±2.5%), 転子 (0.2±3.3% vs. -3.3±3.1%), 転子間稜 (0.3±2.7% vs. -2.7±.3.0%)
2) C-terminal telopeptide (12±35% vs. 101±79%) と osteocalcin (-5±15% vs. 66±61%)
3) leptin (2±12% vs. -30±25%) と estradiol (0.1±14% vs. -14±21%) (all P<0.05)

体重変化 (r=0.55)、 骨マーカー(r=-0.54)、 leptin (r=0.61) はhip BMDと相関 (all P<0.05)


【介入方法】(pdf)

Treatment group intervention: The treatment group intervention involved a combination of an energy-deficit diet, behavior therapy, and a multi-component exercise therapy.
Subjects met weekly as a group with a study dietitian, who was experienced in group behavioral therapy.

Standard behavioral techniques were used to change eating habits . Participants were prescribed a balanced diet to provide an energy deficit of 500-750 kcal/d, which contained ~30% of energy as fat, 50% as carbohydrate, and 20% as protein.

In addition, subjects were given a daily multivitamin supplement and were counseled to consume adequate dietary calcium and Vitamin D (1200-1500 mg Ca/d and 1000 IU vitamin D/d).

Total calorie intake was adjusted to prevent more than a 1.5% loss of body weight per week.
The goal was to achieve a 10% weight loss at 6 months, followed by weight maintenance for an additional 6 months.

The exercise program focused on improving endurance, strength, and balance.

Exercisetraining sessions were conducted as a group on three nonconsecutive days each week at our exercise facility.
Each session lasted ~90 min: 15 min of flexibility exercises, 30 min of endurance exercise, 30 min of strength training, and 15 min of balance exercises.

Endurance exercises included walking on a treadmill, step-ups, stair climbing, stationary cycling, and Stairmaster exercise. Subjects exercised at moderate intensity, (~75% of peak heart rate), and the intensity of exercise was gradually increased over several weeks to between 80% and 90% of peak heart rate. Resistance exercises were performed by using weight-lifting machines and freeweights.

One-repetition maximums (1-RMs), which is the maximal amount of weight subjects lifted one time, were used to adjust resistance exercises. Weight lifting sessions consisted of 1-2 sets performed at a resistance of ~65% of 1-RM, which allowed the completion of 8-12 repetitions. The volume of exercise was gradually increased to 2-3 sets at a resistance of ~80% 6 of 1RM, which allowed the completion of 6-8 repetitions. These sessions were supervised by a physical therapist



ちかくの体育大学が当方の地域をフィールドにして、同様なことを検討しているらしいが、やってることが中途半端な上に、医療機関への連携もなく、勝手な指導を始める始末。自治体の長がトップダウンで決めてるらしく、地元の医療機関の意見など無視。最近ではアルコールを飲んでないヒトにまでアルコールを推奨するような指導を受けたと、複数から問合当方にあり・・・いいかげんにしろ・・・と、のど元まで・・・(以下略)

プロトコールを抜き出した理由は・・・そういう私的事情による・・・

by internalmedicine | 2008-03-28 10:32 | 運動系  

Treating Tobacco Use and Dependence 4月アップデートとのこと

米国では、“ Treating Tobacco Use and Dependence”(U.S. Public Health Service Clinical Practice Guideline)がこのゴールド・スタンダード

2008年4月アップデート予定とのこと・・・チャンピックスがらみでだまってても講師たちはこれを紹介することとなるだろう。ちなみに・・・
チャンピックス錠0.5mg 薬価 132.60円、1mg 237.40円
http://www-bm.mhlw.go.jp/shingi/2008/03/dl/s0326-8b.pdf


現行ガイドライン:Treating Tobacco Use and Dependence (revised 2000)


United States Department of Health Human Servicesに消費者向けと臨床家むけのマテリアルがあり、臨床科向けにはガイドやガイドラインなどが掲載されている。

おそらく、今回のアップデートは、NRTやチャンピックスなどの薬物療法が主体となるだろう・・・

Pharmacologic Treatments for Smoking Cessation.
Topics in Pulmonary Medicine
Clinical Pulmonary Medicine March 2008, 15:2

by internalmedicine | 2008-03-28 09:35 | 呼吸器系