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皮下脂肪でなく、内臓脂肪面積が将来のインスリン抵抗性と相関

もっとも、この場合は、CTによる内臓脂肪量だが・・・“メタボリック・シンドローム”の一部である“内臓脂肪”量に関しては将来のインスリン抵抗性予測という意味で意義をやっとこさ見出したようだ

Visceral Adiposity, Not Abdominal Subcutaneous Fat Area, Is Associated With an Increase in Future Insulin Resistance in Japanese Americans
Diabetes 57:1269-1275, 2008
306名の非糖尿病日系アメリカ人を10-11年フォロー
BMI、ウェスト系、CTによる腹部・胸部・大腿部脂肪量
総皮下脂肪を(総脂肪面積)-(臍部領域の内臓脂肪面積)と定義
インスリン抵抗性をhoeostasis modelにて評価(HOMA-IR、空腹時血中インスリン値、Matsuda index、経口糖耐用能インスリンAUCで評価


皮下脂肪面積、年齢、性、2時間血糖値、漸増的インスリン反応補正後多変量線形モデル10-11年でのベースラインの腹腔内脂肪面積(P=0.002)とHOMA-IR(P<0.001)は10-11年においてHOMA-IR増加と独立した関連因子である。

by internalmedicine | 2008-04-30 18:08 | 糖尿病・肥満  

血糖変動により血管内皮障害、酸化ストレス増加

“グルコース・スパイク”というのは食後の血糖の急峻な増加を言っているわけで、食事ごとに大きく血糖が変動することを述べているのではないのかもしれない。確かに講演や書籍をみると、前者と後者の混同記載が多い。

“グルコース・スパイク”からoscillating(振動)を問題にする時代になったようだ・・・Glucose fluctuationとはどう違うのだろう?

"spike”と"oscillating"という表現が両方使われていた論文で興味深いと勝手に思った次第で・・

Oscillating Glucose Is More Deleterious to Endothelial Function and Oxidative Stress Than Mean Glucose in Normal and Type 2 Diabetic Patients
Diabetes 57:1349-1354, 2008
"euinsulinemic hyperglycemic clamp" 5、 10、 15 mmol/l ブドウ糖を漸増ステップ式に与え、単純”スパイク”もしくはoscillatingにて、2型糖尿病患者に24時間暴露する実験

Flow-mediated dilatationを血管内皮機能の指標として用い、血中3-nitrotyrosineと8-iso-PGF2αの24時間尿中排泄率を酸化ストレスのマーカーとして、クランプ試験後48時間測定


正常者と2型糖尿病対象者とも、10mmol/lと15mmol/lという2つの血糖値により、濃度依存的な空腹時血糖変動、非依存的な血管内皮機能障害と酸化ストレスの誘導が生じた
24時間内の6時間ごとの血糖5-15 mmol/lでのoscillating変化により、10mmol/lや15mmol/l持続に比べて、有意な血管内皮機能異常、酸化ストレスを増加させた。

by internalmedicine | 2008-04-30 17:00 | 糖尿病・肥満  

ED受診・急性重症頭痛患者

"Acute Headache: Who should we CT?"・・・ってのは実に実地医家にとって重大な関心事・・・ED受診の1-5%程度で、一部にSAHなどを含む場合があり、その場合は若い人でも生じ、50%の死亡率なため、医療過誤騒動のもととなる。急性発症(1分以内)の頭痛の70%がSAHを示唆し、バイタルサイン陰性で、神経学的所見なく、体温も正常、意識レベルも正常、neck stiffnessもないという場合が多い。いわゆる、"lone acute sudden headache"は、80-90%が良性疾患であるが、訴訟問題もあり、日本では、”割りばし訴訟”のようなこととなるので・・・医療資源を考えず、対策するのが医者の身のためである・・・日本の司法の異常さのためアメリカよりひどい状態になるとは・・・

本来の医療では、病歴である程度、CT要否を決めることができるそうである・・・

Emergency department evaluation of sudden, severe headache
QJM, doi:10.1093/qjmed/hcn036
3ヶ月間で、12025名の連続受診患者のうち、91名の成人で突然の重症頭痛

頭痛強度ピークまでの時間記載と頭痛期間の記載があったのはわずか33%のみ

5分以内にピークを迎えて1時間超続く場合の患者を対象にCT施行
このクライテリアに合致した事例の33%(29名)で施行
クライテリアに合致しない事例13%(11名)でも施行

腰椎穿刺を適応と思われる前例で施行試み、ただ3/24例にて不成功・断念

クモ膜下出血が疑われるとき、81%でspectrophotometry施行された。

患者のうち、52(60%)は特異的診断が得られ、17(33%)が不十分な病歴にかかわらず診断が可能であった。

12名(14%)はIHS分類で診断された。

神経学的助言が考慮されたのはわずか20名(23%)のみ




Pain characteristics of the acute migraine attack
Headache. 2006 Jun;46(6):942-53.

by internalmedicine | 2008-04-30 15:40 | 内科全般  

拡張期心不全または拡張不全(diastolic heart failure)のレビュー

拡張期心不全または拡張不全(diastolic heart failure)のレビュー

diastolic heart failure (DHF)—とか、正常駆出心不全( heart failure with normal ejection fraction (HFNEF))と認識されていた

拡張期心不全は、駆出率は保たれいるかどうかとか異常があるかどうかには無関係に、拡張期の進展性、充満、左室relaxationの異常を示唆する病態
DHFやHFNEFは、心不全症状があるが、駆出率が保たれていて、左室拡張期機能異常がある場合に用いられる言葉として使われる。

diagnosis of DHF(European Society of Cardiology, 1998
* signs and symptoms of CHF
* normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF ≥45%)
* evidence of abnormal LV relaxation, filling, diastolic distensibility, or diastolic stiffness




Vasan と Levyが、確定、疑診、可能性という3つのクライテリアにて修正(Circulation. 2000;101:2118.)

治療
・class I
・ガイドラインに従った収縮期・拡張期高血圧コントロール
・心房細動を有する事例では左室心拍をコントロール
・肺うっ血・末梢浮腫コントロールのための利尿剤

・class IIa
・有症状性もしくは心筋虚血を有する冠動脈疾患患者の冠動脈再建は拡張期への影響も判断して決めるべきである。

・class IIb
・心房細動患者への洞性リズムへの回復
・高血圧を有する患者でのベータ遮断剤、ACE阻害剤、ARB、CCB
・心不全の症状を最小化するジギタリス使用


REVIEW ARTICLE
Current Concepts in Diastolic Heart Failure
JAOA • Vol 108 • No 4 • April 2008 • 203-209


心機能指標の標準的計測法とその解説(日本超音波医学会用語・診断基準委員会(pdf
LV血液充満が始まると、早期に生じる房室圧較差によりE波を生じる、左室圧が高まり、左房圧が下がるとと僧帽弁の圧較差は消失する。それまで、早期ドップラー充満波の減衰が生じる。拡張期の左房収縮のあと、僧帽弁の流量は増加する(A波)。


E/A比を利用するが、減衰時間の縮小に影響されるため、左室stiffness増加と関係してE波の減衰時間が短くなる。E/A比だけで判断するのは困難




最近読んだ論文(e.g. 体重減少(カロリー制限/運動療法)心臓拡張機能改善効果:CRONies 2008-01-11)は、等容性拡張時間(IRT:isovolumic relaxation time)、septal E'(中隔の拡張早期速度:early diastolic velocity of septal wall)、stiffness(k)、longitudinal (septal annulus motion) stored elastic strain (xo')、peak force (k'xo')、peak stored strain energy (1/2k'xo'2)といった指標を目にする。

by internalmedicine | 2008-04-30 12:17 | 動脈硬化/循環器  

COPDと無呼吸合併の診断・治療アプローチ

COPDと無呼吸についての講演を聞いたが・・・なんか物足りないと思っていたところ・・・Review発表された。


Diagnostic and therapeutic approach to coexistent chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea
http://dovepress.com/articles.php?content_id=2228

COPD患者でOSA頻度増加しているのは西洋社会の肥満増加とパラレルである。
COPD患者でのOSA頻度は一般住民とほぼ同程度(22%、25-29%)で、OSAでのCOPD頻度は一般住民より多い(29%-40%)(Young et al 1993; de Miguel et al 2002; Sanders et al 2003; O’Brien et al 2005)
この関連に関しては共通のリスク要因が関連しているのだろう・・・と続く・・・

COPD・OSA併発患者を抽出するためには、
“労作性呼吸苦、昼間の眠気、肥満といびき、FEV1の異常は少ないのに昼間の高炭酸ガス血症のある場合、夜間酸素による頭痛”などではPSG施行すること

軽度昼間低酸素血症and/orFEV1/FVC比<65%の場合、夜間オキシメトリー施行
異常があれば、PSG施行を勧める、正常なら、COPDマネージメントに専念すること

by internalmedicine | 2008-04-30 11:40 | 動脈硬化/循環器  

急性脳出血患者の血圧管理:INTERACT研究

急性脳内出血後の血圧コントロールというのは昔っからの問題

単純な問題ではないのだが、司法の暴走の危険が伴う現在の日本・・・血圧コントロールをしたがために逆に責任追及される事態もありえるご時世なので比較的ナーバスにならざる得ない問題でもある

ここでのガイドラインとは・・・
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults: 2007 Update: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group
(Circulation. 2007;116:e391-e413.)



トライアルとしては、Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH)<NIH基金による>では、目標収縮期血圧を170-200、140-170、110-140 mm Hgと分けてトライアル と 今回発表のINTERACT pIII研究が注目されていた

結論からいえば、クリアカットなものではなかった

6時間以内で収縮期血圧増加(150-220 mm HG)の患者を対象に、早期強化治療(目標血圧 140 mm Hg)と標準治療群(目標血圧 180 mm Hg)に割り当て検討

24時間後の主要有効性エンドポイントは血腫容積比率変化


Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial
Lancet Neurology 2008; 7:391-399
患者のベースライン特性は群間同様だが、平均血腫容積は強化群 (12·7 mL, SD 11·6) よりガイドライン群で (12·7 mL, SD 11·6) 小さい

1時間までランダム化、平均収縮期血圧は153mmHgでガイドライン群で167mmHg
(difference 13·3 mm Hg, 95% CI 8·9–17·6 mm Hg; p<0·0001)
1-24時間まで、血圧は強化群で146mmHg、ガイドライン群で157mmHg(10.8 mmHg 94%CI 7.7-13.9 mmHg, P<0.001)

24時間後、血腫容積比率増大はガイドライン群で36.3%、強化群で13.7%(差 22·6%, 95% CI 0·6–44·5%; p=0·04)

初回血腫容積・発症からCTまでの時間補正後、血腫容積比率増大中央値の左派1.7 mL(95%CI -0.5~3.9 P=0.13)

血腫増大相対リスク ≥33% or ≥12·5 mL はガイドライン群より強化群で36%(95%CI 0-59%, P=0.05)少ない。

絶対リスク減少は8%(95%CI -1.0~17%, p=0.05)

強化血圧低下治療群は副事象リスクや、二次臨床的アウトカムに影響を与えない



Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH)
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00415610?term=cerebral+haemorrhage&rank=1



高血圧性脳出血の非手術的治療(MINDS)
【推奨】
1.脳出血急性期の血圧に関しては、収縮期血圧>180mmHg、拡張期血圧>105mmHg、または平均血圧>130mmHgのいずれかの状態が20分以上続いたら降圧を開始すべきである(グレードC1)。収縮期血圧<180mmHgかつ拡張期血圧<105mmHgでは降圧薬をすぐに始める必要はない(グレードC1)。
2.外科治療(後述)を考慮する際には、より積極的な降圧が推奨される(グレードC1)。
3.降圧薬の種類としては特に推奨できるものはないが、脳血管を拡張する可能性のある薬剤は脳圧亢進を引き起こすため慎重な投与が望まれる(グレードC1)。

by internalmedicine | 2008-04-30 09:20 | 動脈硬化/循環器  

自己免疫性膵炎:診断時CT所見と治療後CT所見

自己免疫性膵炎(Autoimmune Pancreatitis:AIP)は、膵実質が腫大し、病変内のMPDの狭窄と上流の膵管拡大が特徴という・・・結局膵癌との鑑別には何も言ってないような気がするが・・・

Autoimmune Pancreatitis: CT Patterns and Their Changes after Steroid Treatment
(Radiology 2008;247:435-443.)
膵実質は、14例(67%)で、巣性(focal)腫大、7例(33%)でびまん性(diffuse)腫大
AIPに侵されている膵実質は、19例(90%)で低吸収密度であり、2例(10%)で等吸収密度

門脈相で、18例(86%)で膵実質に造影剤貯留が見られ、3例(14%)でwashoutされていた。MPDは障害部位では可視化されず

治療後、AIP障害膵実質区域のサイズの減少がみられ (P < .05)
15/21(71%)では膵実質の正常領域の拡大がみられたが、6例 (29%)では低吸収rなままの例もみられた。

CTフォローアップ中、MPDは正常サイズに回復し、focal formの1/8で拡張のまま上流のMPDが存在



NEJMの記載
Autoimmune Pancreatitis
N Engl J Med Vo.355:2670-2676 Dec. 21, 2006
腹部CT上の典型例は、びまん性病変患者では、均一なCT密度のソーセージ様腫大であり、軽度造影され、低密度”hallo”の末梢周縁を有する所見を呈する。
小葉性(lobularity)がないことも普通
膵周囲脂肪は通常最小
長期間のAIPでは、膵尾部の障害がほぼ常に目立つ
局所的リンパ節腫大が軽度めだつ
巣性病変が膵頭部に多く見られ、典型的には低密度・等密度腫瘤として見られる。
さらに、このAIPの巣性病変の膵がんとの鑑別診断はCT画像だけでは困難
しかし、びまん性の膵管狭窄の所見は自己免疫性膵炎の診断的所見として価値が高い。
肺や、腎臓、大動脈周囲軟部組織の巣性病変も“炎症性偽腫瘍”と名付けられ、ステロイド治療で焼失する。
CTにてステロイドの反応があらわれ、膵腫大の消失、低密度のすい臓周囲縁“hallo”の消失などである。
膵臓、胆汁性狭窄が一部、もしくは、完全に改善することがある。
構造的変化はステロイド治療1-2週間で改善する可能性がある。


自己免疫性膵炎診断基準 (日本膵臓学会2002年
画像診断
1.膵の腫大
腹部US検査、腹部X線CT検査、腹部MRI検査などで膵のびまん性あるいは限局性の腫大を認める。
1)US: 腫大部は、低エコー像を示し、高エコースポットが散在する場合もある。
2)CT: 造影CTでは正常膵とほぼ同程度の造影効果を示すことが多い。
3)MRI:びまん性あるいは限局性の膵腫大を示す


2.膵管の狭細像
主膵管にびまん性,あるいは少なくとも主膵管長の約3分の1以上の範囲に狭細像を認める。
1)狭細像は、膵管径が通常より細くかつ不整像を伴っている像が少なくとも全膵管長の約3分の1以上のものとする。
2)膵管像は基本的にはERCP、その他に術中造影や標本造影などの直接膵管造影による膵管像が必要である。MRCPによる膵管像を診断に用いるのは現状では困難である。

by internalmedicine | 2008-04-28 14:22 | 消化器  

Efferocytosis:スタチンによるCOPD治療の望み?

Lovastatin Enhances Clearance of Apoptotic Cells (Efferocytosis) with Implications for Chronic Obstructive Pulmonary Disease
The Journal of Immunology, 2006, 176: 7657-7665.

スタチンというのは、実に不思議な薬で・・・というより、HMG系が、炎症においてもかなり重要な役割を果たしているのだろう・・・ということで、COPDにおいても、スタチンの抗炎症作用が注目されつつある。上記論文において
・好中球migration抑制(in vitro)、酸化ストレス、NF-κB活性化、前炎症細胞メディエーター放出、MMP発現抑制により免疫反応抑制
・構成的NO合成酵素、PPAR3-α、PPAR-γ、TGFΒ1発現促進
・IFN-γ誘導MHC class II発現抑制、CD40/CD40L発現低下、LFA-1直接阻害にて適応的免疫反応を抑制




Efferocytosisというのは医学で使われるには・・・ちょっと・・・おそらくずっと日本語訳されないだろう・・・
[from effero: to bury, to carry to the grave] A term coined to describe the orderly and regulated and usually highly efficient removal by phagocytosis of apoptotic cells from tissues by professional phagocytes such as macrophages or dendritic cells (deCathelineau and Henson, 2003). This process occurs throughout the lifespan of an organism as part of normal development during embryogenesis, during tissue maintenance, and during the resolution of inflammation and requires the activities of a variety of genes (Liu et al, 2006)).


Apoptosis in the lung: induction, clearance and detection
Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 294: L601-L611, 2008

by internalmedicine | 2008-04-28 10:07 | 呼吸器系  

生活保護者にジェネリック強制

いろんな解釈の仕方が出てくるだろう

受給者側にとっては「私は一般の人と同じ医療を受けられないのか?」という絶望感
そして、一般の人にとっては、やはりジェネリックって安物治療ということを確認し
生活保護対応医療機関にとっては、ジェネリックをすべて品揃えしなければならないのかという不安をもたらし・・・対応困難ということで、生活保護医療を断念する医療機関も出てくるだろう・・・相変わらず、仔細を慮れない馬鹿な役人たち

わたしは、後述の毎日新聞記事に関してちょっとした感想をもった。

それにしても、”水野肇”という人、私が医者になる前から、“医療の専門家”となっている・・・この人“新聞屋”が本体だろうと思うのだが・・・”ジャーナリズム”とやらが科学的証拠の有無関係なく、書き散らし、それが尊重された時代が長く続いた・・・いわば化石なのである。

この方、「登録・定額払い」制度の後期高齢者医療を推進しているひとだが、生活保護では差別と騒ぐ・・・なんか不思議な医療ジャーナリズムの世界

「アムロジピン」後発に関して、いわゆる先発けーカーが後発品を手掛け始めている・・・本格的な先発メーカー参入はこのジェネリック=信用できぬものという図式に変化が出始めているのである。

この時代において、相変わらず、時代遅れの頭の固いジャーナリストの意見が過剰評価され続ける日本

ジェネリック医薬品:生活保護受給者は使用を…厚労省通知
http://mainichi.jp/select/wadai/news/20080427k0000m040115000c.html
 全額公費負担で医療を受けている生活保護受給者への投薬には、価格の安いジェネリック(後発)医薬品を使うよう本人に指導することを厚生労働省が都道府県や政令市などに通知していることが分かった。指導に従わなかった場合、生活保護手当などの一時停止や打ち切りを検討すべきだとしている。後発薬は価格が安い半面、有効性などについての情報不足から使用に抵抗感を持つ医師や患者もおり、専門家から「患者が選択できないのは問題だ」と批判が上がっている。
 ◇専門家「患者の選択権奪う」

 後発薬は、研究や臨床試験を経て認可された先発医薬品の特許が切れた後に同じ主成分を使って製造されるため、多額の研究開発費がかからず安い。認可時には、血液中に成分が浸透する速さや濃度が先発薬と同じかどうかを確認する試験などがあり、国は「有効性や安全性は先発薬と同等」と判断。年々増大する医療費の削減に有効として使用を促進しており、08年度は後発薬の使用により220億円の医療費削減を掲げている。

 一方、主成分以外の溶剤やコーティング剤などが先発薬と違うことなどから、「先発薬と(効能が)まったく同じではない」として、後発薬の使用に抵抗や不安を感じる医師や患者もいる。

 通知は4月1日付。医学的理由で医師から指示され先発薬を使う場合を除き、生活保護者が医療機関で薬を処方される際、都道府県や政令市などの所管する福祉事務所が後発薬を使うよう本人に周知徹底する、としている。これを受け生活保護者は、医療機関で受診する際、後発薬を処方するよう医師に求めることになる。先発薬を使い続けている生活保護者については福祉事務所が診療報酬明細書をチェックし、正当な理由がない場合は口頭や文書で指導する。それでも従わない場合は保護の一時停止や打ち切りを検討するとしている。

 厚労省保護課は「生活保護の医療扶助は最低限の医療を受けてもらうのが目的。安全性や効用が同じなので安い後発薬の使用に問題はない。窓口で3割負担する人と比べ、負担のない受給者は(自ら)後発薬を選ぶ動機が働きにくく、制度に強制力を持たせないといけない」と説明している。【柳原美砂子】
 ◇強制はおかしい

 医事評論家の水野肇さんの話 後発薬は先発薬と完全に同じものではなく、服用している薬を変えられれば不安を感じる患者もいるだろう。国が安全性や有効性を十分証明した上で、患者が自由に選べることが重要。生活保護受給者だからといって後発薬を事実上強制するのはおかしい。
 ◇ことば…ジェネリック(後発)医薬品

 先発医薬品(新薬)の特許(20~25年)が切れた後、同じ成分で製造される薬。ジェネリックは商品名でなく、成分の一般名(generic name)で呼ぶことに由来する。開発コストは新薬の数百億円に対し、数千万~1億円程度と低く、価格は先発薬の約7~2割。普及すれば薬剤費を大幅にカットできるとされるが、国内の普及率は17%(06年)にとどまり、6割前後の欧米諸国と比べ著しく低い。後発薬メーカーは約240社、認可された後発薬は約6000品目あり、先発薬(約3000品目)より多い。

毎日新聞 2008年4月27日 2時30分(最終更新 4月27日 2時30分)

by internalmedicine | 2008-04-28 08:17 | メディア問題  

中国毒へパリンについてNEJMで報告

中国毒へパリンについてNEJMで報告

2008年、急性過敏症反応がまとまって報告され、2007年11月から生じていたものであった。症状は、低血圧、顔面の腫れ、頻拍、じんましん、吐き気など。当初から透析器具に注目し、CDC予防センターが原因として、Baxter Healthcare製造の(1000 U /ml, in 10-ml と 30-ml multidose vials) を同定したもの、その後リコールが行われた。

過剰過硫酸化化合物であるコンドロイチン硫酸(OSCS)が、疑惑ロットの30%重量比に認められたのである。加えて、デルマタン硫酸(dermatan sulfate)がへパリンの不純物として認められた。


さて、どれが原因で、アナフィラキシー様反応を生じたか?

この場合は、
"発現機序としてIgE抗体を回するものと介さないものがあり、以前は前者をanaphylaxis、後者をanaphylactoidと称していた
ということで、アナフィラキシー様と表現されているようだ・・・

Contaminated Heparin Associated with Adverse Clinical Events and Activation of the Contact System
N Engl J Med. April 23.2008(www.nejm.org)
へパリンを含む化合物である、 oversulfated chondroitin sulfate (OSCS)が世界的に供給されている静脈注射用へパリンが、アメリカ・ドイツで、その投与時アナフィラキシー様反応を発生させたかどうか判断すべき差し迫った問題が生じたのである。

OSCSは非分画ヘパリンのロットで見つかり、合成OSCSと同様、直接、キニン・カリクレイン経路をヒト血清で活性化し、強力なvasoactive mediatorであるブラディキニンを生成する。
加えて、OsCSは、anaphylatoxinsC3a、C5a合成を誘導する。
2つの経路の活性化はfactor XII液相活性化に予期せず関連し、この反応に依存している。

ブタやヒトで同様にOSCSの影響を受けることが様々な血液資料で示された。
OSCS含有へパリンと合成OSCSをブタに静脈投与したとき、カリクレイン活性化に関連した低血圧を生じる。



日本にも一部輸入の報道があったが厚労省はいまだ動きなし!

米国ヘパリン薬害:中国産ヘパリンやはり日本にも!・・・ここでもずさんな厚労省の仕事 2008-04-24
ヘパリン薬害:わたしらは工業製品として許可してるのであって薬剤としては承認してないよ by 中国政府 2008-02-28

“アナフィラキシー様ショック” → NSAIDS不耐症・過敏症 2007-12-20

by internalmedicine | 2008-04-26 09:53 | 医療一般