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もう・・・高血圧判定は収縮期だけでよいのでは? by Lancet

血圧測定の最初が拡張期だったせいか、未だに、拡張期血圧の亡霊につきまとわれているだけで、細かいことにこだわらず、拡張期血圧はいらないのでは?・・・という、勇気ある意見をやっと書いてくれた。

収縮期血圧、拡張期血圧、脈圧、平均血圧  2005-09-30でもふれているが、もっと踏み込んだ話

Viewpoint:Systolic pressure is all that matters
DOI:10.1016/S0140-6736(08)60804-1
The Lancet 2008; 371:2219-2221

血圧は2つの要素、すなわち、拡張期血圧と収縮期血圧で表現され、拡張期血圧の上昇を伴わない収縮期高血圧(isolated systolic hypertension:ISH)が拡張期高血圧より頻度が多く、収縮期血圧こそ、高血圧に起因する広汎な疾患に、拡張期血圧より、より関与するとされる。
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903-1913.

Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure indices and cardiovascular disease in the Asia Pacific region: a pooled analysis. Hypertension 2003; 42: 69-75.

Lawes CMM, Vander Horn S, Rodgers A. Global burden of blood pressure related disease, 2001. Lancet 2008; 371: 1513-1518.



しかし、目標を 収縮期血圧 vs 拡張期血圧とすることに混乱が生じ、広く医療界に収縮期血圧の関して理解不足を生じることとなる。 

今回著者らは、この混乱を回避するため、単純かした視点を低次、診断閾値、治療閾値の二次元的表現である。

血圧の特性は加齢とともに変化し、収縮血圧は年齢とともに増加する。
だが、拡張期血圧は50歳あたりまで増加し、その後は低下する。心血管リスクが増加する年齢に相当する。
結果、50歳を超えてから収縮期血圧の頻度が増大する。

加齢群で拡張期血圧を診断・リスク層別とするのは非論理的である。

若年群で、収縮期血圧、拡張期血圧は、末梢血管抵抗を増大させる。
だが、年齢とともに、構造変化や病的過程が進行する。大血管は大動脈stiffeningを生じ、血管complianceの低下をもたらす。大動脈系の緩衝容量を低下させ、拡張期血圧の低下、脈圧の増大をもたらす。
脈圧の増大は故に、大血管疾患を示唆し、心血管リスクの増大に寄与する。
しかし、収縮期血圧評価でこのリスク補足は十分である。なぜなら、大血管構造の変化は非可逆性であり、収縮血圧増加にてコントロール困難であるからである。

(要するに治療決定過程において、拡張期血圧は情報として役立たず・・・)

著者らは50歳を超える年齢の人では収縮期血圧のみ臨床的に注目すれば十分である
理由は4つ
1) 収縮期血圧値は拡張期血圧より測定容易であり、予後推定として、拡張期血圧値より優秀。実際、高リスク状態の拡張期血圧は正常から低い状況の頻度が多い。

2) 2つの異なる数字を高血圧の概念に用いることで、多くの患者に混乱をもたらしており、公衆衛生キャンペーンとしても、一つの数字の方が、一般に通じやすいし、単純化・プラグマティズムは重要。

3)医師たちも多く、混乱しており、拡張期血圧をまだ臨床マネージメントプログラムの意志決定ガイドとして用いている状況にある。

4)60歳超の患者では、一つの数字を公衆衛生的メッセージとすることで、収縮期血圧の治療・コントロールを劇的に改善する可能性があり、心血管合併症や死亡率減少をもたらす可能性が高い。


by internalmedicine | 2008-06-30 10:52 | 動脈硬化/循環器  

横隔膜ペーシング装置:横隔膜麻痺脊損患者限定的人工呼吸離脱に役立つ

FDA Approves Diaphragm-Pacing Device
Device can help paralysis patients breathe without a ventilator for at least four hours
FOR IMMEDIATE RELEASE June 18, 2008

脊損患者への神経刺激技術によるデバイスで、QOL向上に役立つ

植え込み型の電子デバイスで、横隔膜刺激し、脊損患者の4時間ほどの人工呼吸離脱を補助する装置


"NeuRx RA/4は横隔膜の麻痺を治癒するものではないが、1日4時間ほど人工呼吸離脱できることはQOL向上に役立つ”としてFDA認可とのこと




NeuRx Diaphragm Pacing Stimulation (DPS)

by internalmedicine | 2008-06-30 10:24 | 運動系  

経頭蓋磁気刺激:前兆ありの片頭痛への効果


経頭蓋磁気刺激・・・どうも信じる気になれず・・・だが、うつへの効果が報告されている。
Biol Psychiatry. 2007 Dec 1;62(11):1208-16. Epub 2007 Jun 14.
Arch Gen Psychiatry. 2008;65(3):268-276.


Reviews and Overviews:Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Depression
Am J Psychiatry 160:835-845, May 2003など以前にoverviewが紹介されている。


AHS Meeting 2008で発表された。

Magnetic Pulses Zap Migraine Pain
http://www.medpagetoday.com/PainManagement/Migraines/tb/9952



前兆を伴う片頭痛患者で、ハンドヘルド磁気デバイスにて、業者スポンサーのpIIIランダム化二重盲検研究で、病院ベースの研究

理論としては、磁気パルスが、“cortical spreading depression”を中断し、片頭痛の基礎的メカニズムを改善するというもの

“sham machine”とのランダム化で、疼痛強度・症状を、治療中、30分後、1時間後、2時間後、24時間後、48時間後測定
ITT研究にて164名を行い、39歳平均、79%女性という構成
ほとんどの患者は痛み消失、軽減で、31%、40%で、中等度 23%、重度 6%

プライマリ・エンドポイントは、2時間後の疼痛消失であり、積極治療群39%、sham machine群20%(P<0.018)


吐気、光線過敏、音過敏はsham machine群と同等か減少で、副事象イベントが認められないということで、“前兆ありの片頭痛”には有望なのではないかと主張



Transcranial magnetic stimulation for migraine: clinical effects
The Journal of Headache and Pain 1129-2369 (Print) 1129-2377 (Online)


Lipton RB, et al “Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) using a portable device is effective for the acute treatment of migraine with aura: Results of a double-blind, sham controlled, randomized study” AHS Meeting 2008; LB abstract 450026.


・・・さて、今後、頻用されることも想定されるが・・・どうなのだろう?スポンサーと無縁の研究がなされるべきでは?

by internalmedicine | 2008-06-28 12:31 | 中枢神経  

閉塞型無呼吸症候群・CPAP治療による血管内皮機能改善効果

内皮由来弛緩因子(endothelium-derived relaxing factors:EDRFs)といえば、広義で 3 種類だそうで、”プロスタサイクリン(PGI2)、NO、内皮由来過分極因子(endothelium-derived hyperpolarizing factor:EDHF)”で、血管内皮は,活性化するとスーパーオキサイド,エンドセリン,plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1)などの血管収縮物質,血栓形成促進物質分泌などとも関連して一言で”血管内皮機能”というのはいかがなモノかと・・・思うのだが・・・一応、表題のごとき報告を紹介。

もともと、血管内皮機能障害は、動脈硬化発症のメジャーな要因と認識されてきたが、その評価は侵襲性アプローチのみであった。Celermajerらが非侵襲的方法として提案したのが、FMD(flow-mediated dilation)であり、カフにて閉塞後虚血を生じさせて、その前後径を評価するもので、NOそして、shear stressの増加と関連するとされる。非常に研究が多くなったが、予後との関連のエビデンスはあいかわらず不足している。FMDという検査からみた動脈硬化予防 2004-04-06でもふれた。


という前置きをしておいて、いつか出てくるであろうと思われていた、OSAS・CPAP治療法とFMD的検査の結果

Continuous positive airway pressure improves vascular function in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome: a randomised controlled trial
Thorax 2008;63:578-583
【背景】 閉塞型無呼吸・低コキュ(OSAHS)は、高血圧、心血管リスクと関連、特に重度の夜間低酸素血漿を伴う場合顕著である。相関のメカニズムは不明である。
OSAHS+重症夜間低酸素血症事例で、CPAP治療にて血管機能を改善するかどうか。

【方法】 OSAHSの患者2群の血管機能比較: AHI20超
27名の4%desaturations/h群(desaturation群)
19名の4%desaturation無し群(non-desatrutaion群)
ランダム化、二重盲検、プラセボ対照化、交叉トライアルにて、CPAP治療6週間の血管機能への評価をdesaturation群検討

全ての研究で、血管機能を forearm venous occlusion plethysmography にて検討
血管内皮依存性 (acetylcholine 5–20 µg/min and substance P 2–8 pmol/min)・非依存性血管拡張 (sodium nitroprusside 2–8 µg/min)を動脈内投与して検討。

【結果】非desaturation群と比較して、OSAHS+desaturation患者は、全てのアゴニストに対して血管拡張性を減弱する (p = 0.007 for all)
AHI(apnoea/hypopnoea index)とdesaturation頻度はacetylcholineの血管拡張ピークと逆相関する (r = –0.44, p = 0.002 and r = –0.43, p = 0.003) 。sodium nitroprusside(r = –0.42, p = 0.009 and r = –0.37, p = 0.02)も逆相関。

プラセボに比較して、CPAP治療は、全ての血管拡張剤の前腕血流を改善する(p = 0.01)

by internalmedicine | 2008-06-28 10:10 | 呼吸器系  

公衆衛生問題:戦争死亡者数

”戦争による推定死亡率は困難だが、公衆衛生問題でもある”という表現に、平和ぼけ日本にいるせいかどきっとするものを感じる。

WHOから以前推定されていた死亡数より多いとのことらしい。
ただ、最近の戦争では死亡数減少とのこと・・・


Fifty years of violent war deaths from Vietnam to Bosnia: analysis of data from the world health survey programme
BMJ 2008;336:1482-1486 (28 June)
調査13カ国の1955-2002年の年齢・性毎の戦争死亡区分



ベトナム、エチオピア、スリランカ、ボスニア戦争での年数あたりの戦争死亡数
<world health survey (WHS) 推定 95% 信頼区間 とUppsala/PRIO 低・高率範囲 データ>


13調査国の年あたりの戦争死亡数
<world health survey (WHS) 推定 95% 信頼区間 とUppsala/PRIO 低・高率範囲 データ>
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by internalmedicine | 2008-06-27 10:38 | 医学  

延命治療中断決定は60日目の死亡率を増加させる

あたりまえの結論のようだが、実は奥深い報告

ライフサポート中止しなかった場合、苦痛ある生存期間を引き延ばし、患者・家族にその期間苦痛を与え続け、社会的リソースを消費する・・・そういう現実を直視せず、生存期間・生存率だけを問題にし続ける人たちの存在がことを複雑にする。

Effect of Decisions to Withhold Life Support on Prolonged Survival
(Chest. 2008; 133:1312-1318)
【序文】重症患者での ライフ・サポート治療(LST)中断の長期死亡率の影響は不明
ICU入室60日死亡率は、他の適用となる医療施行した場合、LST中断決定の有無に影響されないのではないかという仮説の証明
【方法】大学関連教育病院のICU入室2211名の連続患者
アウトカムのバランス化群別にて、確率多変量回帰モデル
LST中止指示のpropensity score [PS]
オーダーにて201名の患者毎に、closet PSを行うオーダー無しの患者をマッチした
死亡率をマッチ化されたペア毎に比較
Cox survival analysisを主な解析範囲に従い施行
【結果】ICU入室後60日にて、50.5%がICUにてライフサポート中止指示開始にて死亡
オーダーのない患者では25.8%(リスク比 2.0;95%信頼区間 1.5-2.6)
死亡率の差は、約1年で2運間の差は増加し続けた
【結論】 仮説に反して、ICUでのLST中止決断は少なくとも60日後の死亡率増加と関連した。




多くの医師たちは、”harm”じゃなくて”good"なものを行っていると信じている。

ヒポクラテスの“Primum Non Nocere”(Above All, Do No Harm! ”まず、害を与えないこと”)・・・これが後年意図的に改修されたフレーズであることは以前述べた(http://intmed.exblog.jp/2212718/)が、多くの医師はこれをまだ盲信し、実行しようとしている。

11世紀から西洋においては、”good Samaritan tradition”(よきサマリア人の伝統)、 ”Order of the Knight Hospitallers”なる伝統、その根幹は、善行に関して訴追されないという伝統である。


日本にはこういう伝統がなく、その結果なのか・・・ことある毎に医師たちは責め立てられ、萎縮した医師たちは、渋々、延命治療を行い続ける日本の現状。・・・それさえ、病院の金儲けだと批判するメディア

”beneficence and non-maleficence ”は、日本では善管注意義務となっていると思うのだが、前提は、よきサマリア人traditionであるはずだ・・・前提が崩れているから、医療の現場で”散逸・離散・回避・・・”が生じる。

それにしても、気になるのは、”公的病院のお偉いさんたちの軽薄な言動”である。

一般の関心は、医学的、社会システム、科学技術的な終末期医療の質の改善であるはずだ。宗教家や倫理学者が入り込むのは結構なことだが、概念的な遊びに翻弄する連中が、真に必要とされる科学的討議のじゃまを行う。

終末期医療の根管がない底の浅い日本の医療・・・この国の医療はとうに滅びているのだ

参考文献:Ethics and decision making in end stage lung disease
Thorax 2003;58:272-277

by internalmedicine | 2008-06-27 10:14 | 医療一般  

カテーテル挿入部の消毒薬:日米の相違

以前から気になることで・・・日本では70%イソプロパノールを特に勧めており、米国ではchlorhexidineを勧めていることである。


このセミナーのpdf(www.nursing-gakken.com/pdf/seminar_kiji/2-0301semi.pdf )よくまとまっていると思う
皮膚の部分をアセトンで取り除いてから消毒していたが、かえって皮膚を痛めるため不要である。同じ理由から、除毛や剃毛も必要ない。また、垢などがついていたらアルコール清拭し、消毒後は消毒薬をよく乾燥させることが重要である。ポピドンヨードを使用したあとは、拭き取った時点で殺菌効果がなくなるため、すぐにハイポエタノールで脱色するのは避ける。
皮膚の消毒薬は通常、アルコール、クロルヘキシジン、およびポピドンヨードが主に使用される。アルコールは、細菌や真菌、ウィルスを消毒するが、芽胞には無効で、引火性があるということに留意しなければならない。また、ポピドンヨードは、血液や有機物で賦活化されやすいが、皮膚に存在する限りは静菌作用があり、ウィルスにも有効である。クロルヘキシジン、クロルヘキシジンアルコールは、ポピドンヨードより皮膚細菌の減少に効果があり、1回の使用でも持続効果があるうえ、血液や有機物で不活化されにくいという利点がある。実際に術前の皮膚消毒にクロルヘキシジンを用いた場合、皮膚膿瘍発生率がポピドンヨードに比べ有意に抑制されたという報告もある。






本日のNEJMのレクチャービデオは、下肢の静脈カテーテル挿入法であった。”Placement of a Femoral Venous Catheter N Engl J Med. Vol 358:e30”であるが、"Prepare the skin with chlorhexidine, and cover the area with a sterile drape"とかかれており、また、ガイドラインでも血管内カテーテルの推奨消毒薬は”chlorhexidine”と思われる。

米国のガイドラインでもクロルヘキシジンを推奨
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm
2% chlorhexidine preparation for skin antisepsis



消毒薬テキスト 新版(http://www.yoshida-pharm.com/text/index.html)と書かれ
実際に用いられている消毒薬としては、10%ポビドンヨード液、0.5%クロルヘキシジンエタノール液、消毒用エタノール、70%イソプロパノールなどを挙げることができるが、日本における勧告は消毒用エタノールまたは70%イソプロパノールの使用を薦めている。アルコールは速乾性であり残留薬物がないため、操作性、安全性の面からも望ましい。
とかかれている。


日本感染症学会(http://www.kansensho.or.jp/sisetunai/index.html)の監修分では、
”IVHチューブやポートの消毒にはイソジン等のヨード製剤よりも生体、非生体の両方に使用できる消毒薬である70%アルコールの方が適切であるといえます”
とかかれている。”クロルヘキシジン”は紹介だけでその可否についての判断もなされていない。


クロルヘキシジンの添付文書を見ると、
0.1~0.5%水溶液(本剤の50倍~10倍希釈)又は0.5%エタノール溶液(本剤の10倍希釈)”と書かれ、米国のガイドラインの2%chlorhexidine preparationとは異なるので注意が必要。
粘膜面や眼などの使用は禁忌であり、過敏症の存在にも注意が必要。

by internalmedicine | 2008-06-26 14:00 | 感染症  

マルファン症候群の大動脈起始部病変治療にARB有効

マルファン症候群は、常染色体優性の結合織疾患で5000名あたり約1名という頻度で、fibrillin-1 (FBN1)をencodeする遺伝子の問題。
FBN1変異は多臓器系に影響を与え、大動脈起始部の拡大・解離が大きな問題となる。
現行治療は心臓画像検査と大動脈への血行動態ストレスを減ずる薬物治療に限定されたものである。β遮断剤の使用がよく行われているが、ACE阻害剤やCCBなども、β遮断剤非認容例、不応例で行われている。マルファン症候群のマウスモデルでの研究で、細胞外基質fibrillin-1がTGF-βをtranformするシグナルを過剰に出し、マルファン症候群の多彩な特徴を示す原因となるという知見がある。
大動脈壁と大動脈起始部の拡大の進行をTGF-β抗体や、TGF-βシグナル抑制作用をもつARBであるロサルタン(ニューロタン R)を用いることで抑制もしくは消失可能という報告がある。一方、β遮断剤であるpropranololは、大動脈での病態継続を示し、拡大率減少効果は微弱という報告がある。


Angiotensin II Blockade and Aortic-Root Dilation in Marfan's Syndrome
N Engl J Med. Vol.358:(26) 2787-2795 June, 2008
大動脈起始部変化平均(±SD) ARB前治療中 3.54±2.87 mm /年 vs ARB 0.46±0.62 mm (P<0.001)
大動脈起始部拡大の正常からのdeviationをzスコアで表現すると、ARB治療後、年毎に平均差1.47 z値 (95% 信頼区間, 0.70 - 2.24; P<0.001)減少した。


マルファン症候群で特に拡張するsinotubular junctionでもARB治療による変化率低下は有意であった(P<0.05)
それより遠位部の上行大動脈領域では、拡張の正常化は難しく、ARB治療で反応せず



Ref.)
骨格筋は損傷や病的状態に対して迅速に修復する力を持つ。マルファン症候群は、細胞外fibrillin-1の欠損で生じ、ミオパチーを発現し、運動にかかわらず筋肉量が増加できない。マルファンの特定の臨床所見はTGF-βの過剰シグナルによるとされ、培養筋芽細胞の最終分化の抑制因子として知られている。遺伝性心筋障害のプロセスにも関連している可能性・・・Duchenne muscular dystrophyにも・・・

Nature Medicine 13, 204 - 210 (2007)


ARB毎のTGF-β抑制作用の強度に関して、情報を集めようと思う・・・のだが・・・

by internalmedicine | 2008-06-26 10:39 | 動脈硬化/循環器  

心不全のヨガ治療

あくまでもpreliminaryな検討数ということと、運動療法でなく、薬物療法との比較ってのが・・・議論の余地を残してしまっていると思うが・・・QoL、運動能力だけでなく、炎症性マーカーまで改善というのがほんとならすばらしい。

Effects of Yoga on Inflammation and Exercise Capacity in Patients With Chronic Heart Failure
Journal of Cardiac Failure Volume 14, Issue 5, June 2008, Pages 407-413

薬剤やデバイスを用いた治療が最近開発されているが、心不全の合併症・死亡率は以前高い。ヨガを理学・呼吸療法と組み合わせることで心不全患者のベネフィットをもたらす可能性がある。8週間のヨガ・レジメンを薬物治療に加えて行い、心不全患者の運動能力・炎症性マーカー、QOLの改善を検討

NYHA分類I-IIIの心不全患者をランダムにヨガ治療(YT)と標準薬物治療(MT)に分ける
測定は、段階的運動試験(GXT time)と VdotO2peak、血清biomarker(IL-6、hsCRP、ES-SOD)を測定


QoLの変化評価ため、Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)を行った。

総数19名を初期スクリーニング後酸化させ、19名の患者のうち9名をYT、10名をMTに割り付け
平均EFは25%

GXT time とVdotO2peakはYT vs MT群で改善(YT:+18%  vs MT:–7.5% ; P = .03 vs.対照 YT: +17 と MT:–7.1; P = .02)

IL-6とhsCRPはYT群で有意に減少し、ES-SODは増加した (all P < .005 vs. MT)

MLHFQ scoreは25.7%YT群で改善し、MT群で2.9%


Yale大学などが積極的というabc newsの報道(2007年)などがある

ヨガの血圧などへの影響をみるとエビデンスレベルの高い知見が得られているとは言い難い。一応、最近のレビューでは「体重減少・血圧・血糖・高コレステロールに有効」であると記載されているが・・・Evid Based Complement Alternat Med. 2007 Dec;4(4):487-91.

by internalmedicine | 2008-06-26 08:45 | 動脈硬化/循環器  

ある高齢者の家族殺人に関して思う・・・

千葉・柏市一家4人殺害事件 逮捕された77歳祖父「妻に邪魔だと言われていた」(06/24 18:26)
77歳の祖父・・・「妻に以前から『邪魔だ』と言われていた」などと供述・・不眠症で病院に通い、投薬治療を受けていた・・・けさ起きたとき殺そうと思い、家族全員を殺せば楽になると思った。ばあさん、息子、嫁、孫をハンマーでたたいた・・・興奮気味に供述しているという。http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080625-00000002-sph-soci


類推で書くことは問題だが・・・キーワードをふまえると・・・Delirium(せん妄)を疑ってしまう

Delirium(emedicine)
Some patients with delirium also may become suicidal or homicidal


Delirium is mistaken for dementia or depression, especially when patients are quiet or withdrawn. However, by Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) criteria, dementia cannot be diagnosed with certainty when delirium is present.


Health professionals can do Mini-Mental Status Exam (MMSE), depression assessment screening using DSM-IV-TR criteria, or the Geriatric Depression Scale (GDS). They can also assess for suicidal and homicidal risk if necessary. Health professionals can directly ask patients about suicidal or homicidal ideation (thoughts), intent, and plan.


Delirium is a common cause for psychotic symptoms, bizarre delusions, abnormal behavior, and thought disorders. Agitated patients are at risk for violent and abnormal behavior and in rare circumstances, agitation can lead to attempts of homicidal.


The mental status is a bedside or interview assessment that dramatically fluctuates. It includes the patient's appearance, affect (mood), thoughts (especially the presence of hallucinations and delusions), inquiry into self-destructive behavior,homicidal behavior, judgment and, in this diagnosis, orientation, immediate, recent, and long-term memory.




老人の譫妄というのは、実に怖い思いをすることがある。

それが、器質的疾患によるものという場合もあるのである。
 ↓
原発性副甲状腺機能亢進症・高カルシウム血症にて殺人を犯したケース
Primary hyperparathyroidism, hypercalcemia, paranoid delusions, homicide, and attempted murder.
J Forensic Sci. 1987 Sep;32(5):1460-3.
殺人行動・パラノイア:副甲状腺機能亢進症と高カルシウム血症の事例

by internalmedicine | 2008-06-25 16:25 | 精神・認知