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SU剤とメトフォルミン併用は心血管疾患・全原因死亡率を増加させるか?

決定的ではないようだが・・・ちょとショック・・・SU剤+メトフォルミン併用は、アクトスの浮腫・心血管系への影響の疑いがはれないため使用頻度そこそこあるのだが・・・

Is the Combination of Sulfonylureas and Metformin Associated With an Increased Risk of Cardiovascular Disease or All–Cause Mortality?
Diabetes Care 31:1672-1678, 2008
【目的】2型糖尿病における、メトフォルミンとSU剤の併用は全原因死亡 and/or 心血管死亡率を増加させるかは相反する結果であった。故に、今回全原因死亡率と心血管疾患(CVD)死亡率に関して評価

【研究デザイン・方法】MEDLINE search (January 1966–July 2007)
SU剤とメトフォルミン併用のCVDあるいは全原因死亡リスクに関する観察研究を対象
299の報告、9つのメタアナリシスを含むもの
この研究では、メトフォルミンとSU剤の併用を評価し、CVD and/or 死亡率を報告し、補正リスク比(RR)やequivalent(hazard ratio と odds ratio)を検討

【結果】pooled RRs(95%CIs)表示
SU・メトフォルミン併用:
・全原因死亡率:1.19(0.88-1.62)
・CVD死亡率:1.29(0.73-2.27)
・CVD入院・死亡率組み合わせ:1.43(1.10-1.85)


【結論】メトフォルミンとSU剤の併用は、食事療法、メトフォルミン単独、SU剤単独では関連無かった心血管入院と死亡率組み合わせ相対リスク増加と関連した。
しかし、CVD死亡率や全原因死亡率単独では有意な影響はなかった。

by internalmedicine | 2008-07-31 17:01 | 糖尿病・肥満  

糖尿病指標:A1C→AGへ?

いままで、こういう事が検討されてなかったというのが・・・ちょっと不思議

平均血糖(Average Glucose:AG)を少なくとも2日4回持続的な血糖モニタリングを行い、7ポイント自己血糖毛細血管採取血糖(fingerstick)を週3日施行した比重計算結果をHbA1cと比較したところ、密な相関が得られたとのこと。

線形関係が見いだされた

AGmg/dl = 28.7 x A1C – 46.7
(R2 = 0.84, P < 0.0001)


Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values
Diabetes Care 31:1473-1478, 2008



ところで、標準物質変更で測定結果の傾向が変わったことを事前通知しなかったHbA1cのカートリッジを変えたシーメンス・メディカル・ソリューションズ ダイアグノスティクス株式会社は猛省してもらいたい

by internalmedicine | 2008-07-31 16:48 | 糖尿病・肥満  

フルーツ系ソフトドリンクも糖甘味飲料同様、2型糖尿病のリスク増加

糖甘味飲料は糖尿病になりやすいが、フルーツと言えば良いイメージがあり、フルーツドリンクなら糖尿病とは無縁・・・というイメージが一般にはある(参考:google)。

Sugar-Sweetened Beverages and Incidence of Type 2 Diabetes Mellitus in African American Women
Arch Intern Med. 2008;168(14):1487-1492.
【背景】2型糖尿病はアフリカ系アメリカ人女性の間において健康問題はさらに重要性を増している。糖甘味飲料の消費は糖尿病のリスク増加と関連するが、1/3に満たない(参考:JAMA. 2004;292:927-934. )。
しかし、アフリカ系アメリカ人においてのデータでなく、今回、糖甘味飲料、体重増加、2型糖尿病頻度の関連を調査した。

【方法】59千名アフリカ系アメリカ人女性の前向きフォローアップ研究で1995年から開始
1995年、2001年の食事・飲料消費報告
2年1回のアンケートにて2型糖尿病の新規診断を確認
糖尿病をベースラインで有さない完全な食事・体重情報が得られた43960名の女性で解析
33884人年に対して2713の発生
メインアウトカム測定は2型糖尿病発生

【結果】2型糖尿病発生は糖甘味ソフトドリンクとフルーツ飲料摂取が高いほど、頻度が高い。

食事要因の共役因子補正後、2 ソフトドリンク以上の発生頻度比率は1.24(95%信頼区間 1.06-1.45)

フルーツドリンクに対しては、補正頻度は1.31(95%CI 1.13-1.52)

ソフトドリンク消費量と糖尿病の相関はBMIによるものであり、フルーツドリンクはBMIとは独立して相関

【結論】アフリカ系アメリカ人の糖甘味ソフトドリンクとフルーツドリンクの通常飲用は2型糖尿病のリスク増加と関連する。
ソフトドリンクの副事象の問題を社会的に喚起すべきであるがソフトドリンクに変わるより健康的であるというマーケットがなされている、フルーツドリンクの問題への社会的関心は少ない。



ところで前も記載したのだが、ソフトドリンクの定義が問題になる。この分類曖昧なのでやめてほしいのだが・・・
元来、炭酸を加えてものを読んでいたが、今ではアルコールを含まない冷飲料のほとんどを呼ぶようになったコーラや発泡水、レモネード、fruit punchもソフトドリンクに通常含まれ、ホットチョコ、ティー、コーヒー、ミルクはこれに含まれない。 (参考:URL http://brewpub.eu/soft_drink_en.html)



栄養表示基準:http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/syoku-anzen/hokenkinou/hyouziseido-5.html

by internalmedicine | 2008-07-31 11:35 | 動脈硬化/循環器  

前壁MI疑い →?

57歳男性、自宅で一人のとき失神したというエピソード後ED受診

患者は前駆症状なく、意識消失がどの程度続いていたのか不明。
覚醒時胸骨中央胸痛と息切れ自覚
冠動脈疾患既往あり
胸部症状は本人の通常の狭心症症状とは異なる
疲労感増加と、労作と無縁な発作的胸痛、息切れを自覚。

冠動脈疾患の病歴があり、脂質異常症、高血圧、うつ、腎機能障害
3年前から3本冠動脈内ステント、心筋梗塞、心筋症、不整脈、CNS疾患既往なし



(http://www.jaoa.org/cgi/content/full/108/7/344/FIG3)


血圧 123/80 mm Hg(supine、rothostatic position)
酸素飽和度 96%、脈拍:111/分、正
栄養状態良好
軽度呼吸苦はあるが、complete full sentencesの状況
気管支はmidlineで、肺領域はclear
頻拍で、grade 1 or 2のearly-peaking systolic murmur(III音無)
parasternal heave無
腹部所見:特記なし
四肢はwarmで、浮腫なしで脈正常





初回のECGの結果は
洞刺激から心室刺激へのI度ブロックを伴う洞性頻拍、IRBBB、前胸部誘導軽度ST増加、T波陰転化
という記述



二度目のECG

(http://www.jaoa.org/cgi/content/full/108/7/344/FIG4)

前壁・下壁誘導のST上昇と異常Q波







































Ventilation-perfusion scans



Typical electrocardiogram changes associated with pulmonary embolism.
http://www.jaoa.org/cgi/content/full/108/7/344/FIG1
・S1Q3 or S1Q3T3
・right QRS-axis deviation
・CRBBB or IRBBB
・T-wave inversions in the right precordial leads
・atrial dysrhythmias
・first-degree atrioventricular block
・”P pulmonale" pattern
・QR pattern in V1
・displacement of the transition zone to the left



フォローアップ心電図:


結論:
胸痛・呼吸苦どちらかおよび両方を伴うECGの特異的異常所見は肺塞栓の診断につながる。非特異的前胸部誘導でのST低下も所見として認められることがある。
T波陰転やその変化は、右室ストレインに一致する。

提示例は、ST上昇を伴うPEケースであり、特に前胸部誘導で目立った稀なケースであった。
胸痛、呼吸苦がある患者では、ST上昇があってもPEを考慮しなければならないという教訓的ケースである。

CASE REPORT:Pulmonary Embolism Mimicking Anteroseptal Acute Myocardial Infarction
JAOA • Vol 108 • No 7 • July 2008 • 344-349

by internalmedicine | 2008-07-31 09:17 | 動脈硬化/循環器  

公共の場での喫煙禁止法で、喫煙者・非喫煙者(間接喫煙被害者)とも急性冠動脈入院減少

喫煙というのは、直接喫煙、間接喫煙ともども、どれほどの健康へのインパクトがあるか?どれほど、被害をもたらしているのか?具体的数字が少ない。


2006年末から、スコットランドでは公共の場での喫煙が法律で禁止された。
アンケートや生化学所見による喫煙状態や受動喫煙による前向きの情報収集し、スコットランドの9つの病院で、法律施行前10ヶ月と翌年同期間の急性冠症候群(ACS)受診全例の検討したもの


Smoke-free Legislation and Hospitalizations for Acute Coronary Syndrome
N Engl J Med. Vol 359(5):482-491 July 31,2008
包括的に、ACS入院数は3235→2684の、17%(95%信頼区間16-18%)減少
同時期に、イギリスでは4%減少で、スコットランドでは年平均3%(最大、9%)減少であった。

入院数減少は、ACS患者の死亡数増加によるのではない。死亡数も6%減少。

喫煙者のACSの入院数14%減少、喫煙経験者の19%減少、喫煙経験なしで21%減少。

喫煙経験無し例の週毎受動喫煙機会減少が報告され、血中コチニン濃度0.68→0.56 ng/mlへの減少が認められている (P<0.001 by the t-test)



日本でも一部地域で公共の場での喫煙禁止条例などが施行されている。やはり、国家的レベルで規制すべきだろうという話が出てきておかしくない。
なぜなら、医療コスト増大に直接関わるわけで、特に、罪のない非喫煙者に対して、受動喫煙という形で被害を与えている事実が明らかになっている。

by internalmedicine | 2008-07-31 08:25 | 動脈硬化/循環器  

喫煙はウィルス性のPAMP・自然免疫を介してリモデリングを生じる

COPDとウィルス感染の関係は免疫機構が関係する。喫煙曝露が、ウィルス誘起性PAMP(Pathogen-associated molecular pattern)とウィルス誘起性自然免疫が仲介する肺実質や気道の破壊・炎症、アポトーシス促進的に働くことを報告している。


Cigarette smoke selectively enhances viral PAMP– and virus-induced pulmonary innate immune and remodeling responses in mice
Min-Jong Kang et. al.
J. Clin. Invest. doi:10.1172/JCI32709.
ウィルス感染が、非喫煙者より喫煙曝露患者で生じ、COPDにおいては、急性悪化とウィルス感染が関連する。インフルエンザ感染喫煙者の症状悪化・アウトカム悪化に寄与する。
喫煙の生来の免疫の変化が原因でアウトカムが異なるという仮説証明のため、PAMP(pathogen-associated molecular pattern)誘発肺炎症とリモデリングを検討。
喫煙(CS:)はウィルス性PAMP poly(I:C)による肺実質や気道炎症、アポトーシスを誘発した。CSとpoly(I:C)は肺気腫、気道繊維かを促進する。CSと(LR3 リガンドであるpoly(I:C)の組み合わせはtype I IFNやIL-18の誘導と関連し、IL-12/IL23 p40やIFN-γの遅延誘導、二重鎖RNA依存性protein kinase(PKR)、 eukaryotic initiation factor-2α (eIF2α)の活性化を生じた。
さらに特異的蛋白欠損マウスを用いた解析では、TLR3-依存性、非依存性経路で役割を示し、ミトコンドリア抗ウィルスシグナル化蛋白(MAVS:mitochondrial antiviral signaling protein )、 IL-18Rα、 IFN-γ、PKRに依存した経路の役割が明らかとなった。
CSは、インフルエンザの影響を促進するが、他の免疫アゴニストでは促進しない。
CSは選択的に、気道や肺胞の炎症、リモデリングを促進することがわかった。



It takes two to tango: cigarette smoke partners with viruses to promote emphysema
J. Clin. Invest. doi:10.1172/JCI36536.

ウィルスがヒトへ持続性に、繰り返し脅威を与える。ウィルスだけでなく、組織指向性に、病天性にだけでなく、自己免疫性に働く。
JCIのKangらのマウス研究では喫煙がウィルス感染による免疫応答から、肺胞破壊に働くことを示した(上記JCI論文)
この研究はCOPD患者のウィルス・細菌感染による臨床的悪化を示すエビデンスであり、新しいパラダイムであり、遺伝子、biomarker、治療開発に関係し、肺気腫による肺破壊の病態に対して新しい考察がうまれた。





TLR3やRLH系は自然・合成dsRNAでトリガーとなり、Type I IFN 産生とPKR活性化させる。
ウィルスdsRNAのTLR3活性化は Toll/IL-1R homology domain–containing adaptor-inducing IFN-γ (TRIF)を生じ、TNF receptor–associated factor 6 (TRAF6)、 TANK-binding kinase 1/IκB kinase i (TBK1/IKKi)、 receptor-interacting protein 1 (RIP1)を増加させる。TBK1はIFN regulatory factors (IRFs)をリン酸化する。細胞形質dsRNAはRLH系で認識され、caspase recruitment domains (CARDs)を介したMAVSと相互作用する。
MAVSはIKKとTBK1を活動下肢、これがTLR3シグナル化とNF-κB活性化とtype I IFNs (e.g., INF-α and INF-β)の誘導をもたらす。
MAVSは Fas-associated death domain–containing protein (FADD)とRIP1 interactionを導く。
type I IFNsの受容体(IFNR)への結合は 、JAK/STATによるIFN-stimulated gene (ISG) 産物合成を導く。
PKRは直接MAVSとdsRNAのinteractionにより刺激されるが、内因性蛋白PACT/RAXはdsRNAと独立してPKRを活性化する。

報告による図示では、喫煙(CS)は、RNAウィルスと反応して、MAVS-PKRシグナルを促進し、細胞死を誘導し肺の細胞影響を与える。




dsRNAはRNAウィルスが宿主に感染し複製する際に生じるが、合成dsRNAであるpolyinosinic-polycytidylic acid(poly (:C))はウィルスのdsDNAと同様の免疫活性を餅、TLR3がこのdsRNAの認識に関わる。
http://www.jstage.jst.go.jp/article/jsv/54/2/54_145/_article/-char/ja



Pathogen-associated molecular pattern
微生物側の分子(リガンド)の同定が行われ、微生物の表層や内部に存在する限られた種類の物質が見いだされ、Pathogen-associated molecular pattern(PAMP)と名付けられた。一方、免疫細胞の表層に存在してPAMPを認識する受容体はpattern recognition receptor(PRR)と呼ばれた。・・・PRRの構造は大きく異なる。すなわち、免疫細胞表層に存在するPRRは、両方の免疫を持つほ乳類ではToll-like receptor(RLR)ファミリー・・・さらに、微生物がいったん免疫細胞に取り込まれてその内部で認識される場合のあることがわかり、免疫細胞内部の・・・http://www.jstage.jst.go.jp/article/yakushi/126/12/126_1207/_article/-char/ja

by internalmedicine | 2008-07-30 14:55 | 呼吸器系  

急性心筋梗塞の性差が縮まってる?

性差疫学は、もう、おなかいっぱいなのだが、その差が縮まっているという報告

どこでも中性化がひろまってるのか?・・・なんて、陳腐なコメントを書いてみる。

Gender differences in trends of acute myocardial infarction events: The Northern Sweden MONICA study 1985 - 2004
BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:17男女比が、5.5:1→3:1へ減少

男性では、初回・再発MIで、それぞれ、30%、70%減少
女性では、初回・再発MIで、それぞれ、0%、40%減少

両性とも、25-64歳で、28日目死亡が減少が50%減少した。

男女で死亡率は69%、45%減少。

by internalmedicine | 2008-07-30 14:06 | 動脈硬化/循環器  

肥満は”依存症”としての側面がある:肥満ラットのドパミンシグナル障害の存在

話を戻すが、肥満をメタボリックな側面だけでとらえるのは無理があり、メタボリックシンドロームって概念暴走が日本・米国では続いているが・・・そろそろ考え直す時期だと思う。

肥満と"reward system"(報酬系)に関する研究
肥満傾向と中脳辺縁系ドーパミンシグナルの障害の関係を示した論文が FASEB Journal (http://www.fasebj.org) 8月号に掲載とのこと(ソース:http://www.eurekalert.org/pub_releases/2008-07/tuhs-opt072908.php
中脳辺縁系での神経伝達物質としてのドパミン放出はeuphoriaと関連し、薬物依存と関連する神経生化学的信号と考えられている。

肥満傾向ラットは、肥満抵抗性ラットに比べ、ドーパミン基礎値は50%ほど少なく、脳報酬系における刺激時ドーパミン遊離が有意に減衰している。
脳のドーパミン合成や遊離の不足が、生下直後にすでに明確であると、Emmanuel Pothosらは述べてる。

今までの研究から、食事摂取がドパミン遊離増加させ、食の楽しみを介する回路を形成している事が判明していた。また、慢性的な食事不足で体重が減少するとともに、ドパミン濃度が低下し、ベースラインのドパミン値が回復するよう食事量が増やそうとする。

肥満のメカニズムの一つに、ドパミン信号の低下が過食を生じる可能性があり、中枢ドパミン受容体を減少させているというヒトの研究と合致する。

ドーパミンシグナルの減衰は過食につながる。

Pothosらは肥満傾向、肥満抵抗性ラットを用いた研究で肥満抵抗性ラットより20%多く食事をとる。電気的誘発された神経終末から遊離されるドパミンで測定した。

現在は肥満は代謝的なものとしてアプローチされているが、依存性疾患としてのアプローチも必要で、エネルギーバランス維持のための体重調整機能としての辺縁系の役割が今後肥満研究にとって大事だろう。



関連報告:Association of Low Striatal Dopamine D2 Receptor Availability With Nicotine Dependence Similar to That Seen With Other Drugs of Abuse
Am J Psychiatry 2008; 165:507-514
他の薬物依存と同様、ニコチン依存ではdorsal striatal D2/D3 受容体のavailabilityの低下と相関。アルコール依存では先行する報告と異なり、ventral striatumでのavailability亢進するが、anterior cingulate(腹側前帯)やinferior temporal cortex内のavailability低下が認められる。

アディポなんたらという物質を発見したという偉業は認めるが、それだけで、動脈硬化性疾患が解決できたら・・・こんなにめでたいことはない。だが、その仕事だけで、メタボリックシンドロームというあやふやな病名を多くの国民や医療・健康関連従事者に強制し、国家的愚かな施策をパイロット研究もせずに勧めているあほな国・・・
メタボリック・シンドロームという疾患概念導入による検診・健康指導は浅はかで早漏と・・・現場の混乱は日々加速的となっているが・・・後期高齢者医療制度と一緒で、記者クラブでしか情報収集しないマスコミの存在と、あほな官僚・大臣のため、一般市民へその混乱ぶりが表にでてこない。おそらく年末には大事件判明するだろうに・・・立案者どもは責任回避のため逃走・・・ネズミのごとき官僚たち


だが、本物のネズミは動物実験で貴重な情報を与え、世のために立っているので、日本の官僚たちはネズミ以下ということになる。実際、データ転送なんて介護保険時に失敗したのに・・・この官僚どもには脳みそがあるのだろうか?

by internalmedicine | 2008-07-30 09:47 | 動脈硬化/循環器  

ERDj5:小胞体内ミスフォールド処理

日本・カナダの研究者が、ヒト細胞内のquality controlメカニズムのキーコンポーネントを発見したと報告

嚢胞性線維症などの遺伝子疾患の治療へのbreakthroughになりそうという話がScience 7月25日に出版された。

京都大学のとモントリオールのMcGill大学などの研究者たちが、ERdj5と呼ばれる細胞小胞体内の酵素が重要な働きをして、ERは、一連のpackaging plantなのだが、蛋白を細胞内外の分布に配送するため畳み込み準備する。時に小胞体の畳み込みの失敗(misfold)が生じ、変性プロセス(小胞体関連分解(ERAD))により破壊されるときにERdj5がこの役割をはたすというもの

ERdj5は小胞体におけるミスフォールド蛋白質の分解にジスルフィド還元酵素として必要である ERdj5 Is Required as a Disulfide Reductase for Degradation of Misfolded Proteins in the ER Ryo Ushioda, Jun Hoseki, Kazutaka Araki, Gregor Jansen, David Y. Thomas, and Kazuhiro Nagata
http://www.mt-pharma.co.jp/general/science/08/2008_7_25/sci_jsumm.htm#1

by internalmedicine | 2008-07-30 08:18 | 医療一般  

Google後継?cuil.com ・・・ ちょっと違うような・・・

グーグル対抗の検索サービス「クール」、元従業員が開業
http://www.cnn.co.jp/science/CNN200807290038.html

http://www.cuil.com/

ディレクトリー型検索エンジンの思える。DrilldownやRoll-over definitions、Tabsを特徴
・ページ解析と検索腫大に応じた方法で手助けになる方法論による構成して、以下の宣伝文句を有する検索サイトということになる。
・scratchからスタートして、あたらしいarchitectureとbreakthrough algorithmからなりたつ。
・ページの内容に注目して、深く・広い検索結果となるようアプローチしている。
・詳細な結果を広範囲提示し、検索の背後のアイディアを満たすべき機会を提供し、単純なリストより、より有益となると考える。
・Cuilはウェブをk-ワードで探し、ページの残りのテキストも解析して、同じワードが異なる意味合いをもつことを検索者にしらしめる。たとえば、ジャガーを探すときに、ネコなのか、車なのか、OSなのかを知らしめるのである。
・誤りの検索結果となったとき、時間消費しないように、contextを複数に分けた。
・"tabs"に異なるアイディアを分別して、"image"と"roll-over definition"を分け、検索を詳細化し、役立つようにした。
・人気より内容により重視した検索結果



chantix(チャンピクスの米国製品名)で検索:http://www.cuil.com/search?q=chantix
→ランダム化治験(”%20randomized%20controlled%20trial”):http://www.cuil.com/search?q=chantix%20randomized%20controlled%20trial
 ↑
この使い方は使えるかもしれない。

チャンピクスの体重への影響知りたいため・・・"Varenicline weight"で検索すると・・・http://www.cuil.com/search?q=Varenicline%20weight&sl=long・・・以下のサイト発見

Naltrexone and Varenicline: Weight Gain and Tolerability in Cigarette Smokers
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT00502216
要するに、治験中のトライアル有りということが判明した。

ディレクトリー型としては進化していると思う・・・登録型かつディレクトリー型の使いにくさよりはましだが、気軽さに欠けるという欠点があるようだ。

日本語対応してないので、日本では当面使われないだろう・・・逆にこれは利点ではある(ローカライズ汚染がない)。typoの多い私としては、スペル修正機能がないのがちょっとこまる。

by internalmedicine | 2008-07-30 00:42 | 医学