<   2008年 08月 ( 90 )   > この月の画像一覧

 

大野病院医師逮捕・裁判事件の投げかける衝撃:臨床医学研究にも影響が及んでいる

福島・大野病院事件?・・・というより、“逮捕裁判事件”と呼びたい・・・この影響は測り知れず

2つの新聞記事を並べると・・・医学の進歩にも悪影響を与えている証左になる?


臨床医学分野の論文数、日本は18位…中国にも抜かれる
2008年8月28日03時14分 読売新聞
臨床医学分野の日本の研究論文数は、ここ5年間は18位まで落ち込み、中国にも追い抜かれていることが、日本製薬工業協会医薬産業政策研究所の高鳥登志郎・主任研究員の調査で明らかになった。 英国の「ランセット」など著名な臨床医学誌3誌に掲載された論文数を国別に調べた結果、1993~97年と98~2002年の日本の論文数は、いずれも12位につけていた。しかし、03~07年では74本と18位に落ち込み、中国(15位)などにも追い抜かれた。
一方、米国の「ネイチャー・メディシン」など基礎医学分野の主要3誌の論文数は、日本は98~02年、03~07年とも、米国、ドイツに次いで3位を維持している。



こちらは以前紹介した新聞記事(毎日新聞というところが・・・お前が言うな!・・・だが)
 ↓
医学論文:急減 処分恐れ医師ら萎縮?  毎日新聞 2008年1月27日
副作用や合併症に関する医学論文の割合の推移 治療の副作用や合併症に関する医学論文の数が昨年後半から急激に減少したことが、東京大医科学研究所の上(かみ)昌広客員准教授(医療ガバナンス論)らのグループの調査で分かった。このうち、診療中に起きた個別の事例を取り上げた「症例報告」はゼロに近づいた。



最近は、医師仲間での勉強会でも症例検討会というもの・・・おいそれと開けなくなった。
資料流出による個人情報漏えいのリスクの問題と、やはり、資料がどこから漏れていらぬ訴訟沙汰に巻き込まれないとも限らないからである。

枡添や厚労省が選んだあほな委員会などは、医師数を増やせばすべてが解決するような浅はかな提言をしているが・・・そんなものではない。

医師そのものとして存在できなくなるリスク、それどころか、同僚の逮捕を医師たちが写真などで見たその衝撃・・・医師たちにも当然家族がいてその家族に悲しみを与えるというリスクが現実のものとなったのだ!

一罰百戒的に医師たちを攻め続ける人たちがいるが、はたして、社会全体から考えてそれがプラスになるのか・・・世界一ともいわれる日本の医療は量もだが質の崩壊も始まっている。


医療事故調なるものを政界・政府・マスメディアが推奨しているようだが、あれも使いようによっては今よりひどい状態になる。事案の閾値を低くしてしまい、ケーススタディーなどもできなくなる。

保岡法相は「医療事故の捜査 謙抑的な対応を」 と述べたそうだが、続く文章で、“これが医療を萎縮させ、医師確保にも重大な影響を与えている」と指摘。厚生労働省が検討している第三者機関「医療安全調査委員会(仮称)」の早期設置が望ましいとの考えを示した”((読売新聞、2008年8月30日))とのこと。

事故調はその内容次第で、医療にとどめを刺すこととなる。

by internalmedicine | 2008-08-30 10:52 | 医療と司法  

COPD:携帯電話ベースの運動プログラム:運動能力増加、急性悪化・入院低下も

日本の携帯電話はフレキシビリティーが足りないので期待薄だと思うが、iPhone+bluetoothは、world-wideであり、入手可能となるだろうか?日本のメーカーもMOTOHEALTHTMなどをみならい携帯電話開発の方向性をもう一度見直してはどうだろう?

携帯電話のソフトウエアにより毎日ウォーキング時間を音楽で教え、肺機能に応じたリズムを鳴らしてくれる。掃除に、トレーニング指標や呼吸データも記録され、医療チームへ伝達される。遠隔supervise在宅・コーチ・システム
で、有効性、単純性、低コストという利点があり糖尿病などで有用という報告があった。


これをCOPDの運動プログラムに応用したもの

Efficacy of a cell phone-based exercise programme for COPD
Eur Respir J 2008; 32:651-659

結論は、8週間後、ISWT距離、運動耐用時間が増加し、12週後ISWT距離、吸気能力、SF-12スコアの改善、急性悪化、入院の減少が認められるというめでたい効果


記事:http://www.medicalnewstoday.com/articles/119350.php


関連:遠隔モニタリング:Auricall Monitoring System(Bluetooth経由→ 2008-08-21

by internalmedicine | 2008-08-30 10:18 | 呼吸器系  

COPDにおけるMicrosatellite DNA instability

Differences in microsatellite DNA level between asthma and chronic obstructive pulmonary disease
Eur Respir J 2006; 28:472-478
63名のCOPD、60名の非COPD喫煙者、36名の喘息、30名の健康非喫煙者で染色体 2p、 5q、 6p、 10q、 13q、 14q、17q上のMSIを解析
D6S344、 G29802 [GenBank]、D13S71がCOPDのみでMSI変化が認められる。
G29802 [GenBankはFEV1(%予測)減少例で有意に認められ、D6S344 のMSIはFEV1(%予測)高値と有意に関連する。


という以前の報告、今回はちょっと発展した形の発表か・・・

Microsatellite DNA instability and COPD exacerbations
Eur Respir J 2008; 32:612-618
喀痰と末梢血試料の MSI(microsattelite DNA instability)の検討
RH70958, D5S207, D6S2223, D6S344, D6S263, G29802 [GenBank] , D13S71, D14S588, D14S292 and D17S250をマーカーとしたもの

半数で喀痰中細胞試料からMSIが見出された
急性悪化時頻度増加
膿性喀痰頻度増加、急性悪化のタイプでとくにMSIが認められる

G29802 [GenBank]とD13571、D145588が急性悪化時多く見られる。




わからないときは、引用でごまかす・・・
Genomic Instability(引用:http://www.igm.hokudai.ac.jp/crg/instability/
ゲノムの不安定性は大きく2つのレベルに分けられます.1つはミスマッチ修復に関わる遺伝子異常による塩基配列の不安定性でnucleotide instability (NIN)または microsatellite instability (MIN)とよばれ,もう1つは染色体の構造,数が不安定化するchromosomal instablity (CIN)です.がん細胞はMINかCINのどちらかを示し,MINとCINを同時に示すことはほとんどないといわれています.


Microsatellite Instability(引用:http://www.appliedbiosystems.co.jp/website/jp/applinavi/naviappage.jsp?APCD=11&APMCD=12&APSCD=24&APLCD=26)
複写(細胞分裂時のDNA複製)の精度の減少(修復酵素の機能低下)のために、 microsatellite instabilityが発生すると考えられている。 replication error ( RER ) とも言われる 。


by internalmedicine | 2008-08-30 09:39 | 呼吸器系  

最重症COPDに対する肺高血圧症治療薬ボセンタンの効果:RCT

トラクリア錠(ボセンタン水和物、bosentan)
肺動脈性肺高血圧症(WHO機能分類クラスIII及びIVに限る)。
* WHO機能分類はNYHA(New York Heart Association)心機能分類を肺高血圧症に準用したものである。


と、薬剤が高価なこともあると思うが、厳格な処方適用制限がされている。

一方、COPDの二次性肺高血圧症ってのはさほどPPAは極端には増加しない。だが、運動時の増加は運動+カテコラミン高値状態で増加する。
Crit Care v.5(6); 2001

ゆえに、肺高血圧治療が、運動耐用能、ひいてはQOL改善につながる可能性がある。

A randomised, controlled trial of bosentan in severe COPD
Eur Respir J 2008; 32:619-628
超重症COPD30名を、bosentan:プラセボ=2:1で割り付け、12週間
一次エンドポイント:6分間歩行距離
二次エンドポイント:health-related quality of life、肺機能、心血管血行動態、最大酸素摂取量・肺血管潅流パターン


12週間治療群では運動耐用能に改善はない(6分間歩行距離:平均±SD 331±123 vs 329±94 m)

肺機能、廃動脈圧、最大酸素摂取量、部分的な潅流パターンに変化はない。

逆に、bosentanで肺動脈圧低下し、肺胞動脈較差、QOLは有意に改善。

by internalmedicine | 2008-08-30 09:05 | 呼吸器系  

耳あか診療ガイドライン(AAO-HNSF);耳あかは定期的にほじくるな!

American Academy of Otolaryngologyの耳垢塞栓ガイドライン
 ↓
Evaluation and management of obstructing cerumen.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=10861&nbr=5674


1. 病歴を含む主観的評価と徴候:慢性感染症、自己管理、外傷、聴覚障害、家族歴
2. 客観的評価・理学所見:聴伝導と頭、眼、耳、鼻、のど(HEENT)
3. 理学所見
4. オージオメトリック評価:構造・神経学的異常確定のため (耳鳴りも含む)


過剰な耳垢による耳のつまりで、米国では1200万人が医療機関を受診し、800件の耳垢除去がなされている。有害性 vs 有益性の理解が求められるということ

耳垢はホントは"wax"でなく、分泌物の水溶性混合物+毛+皮膚の残骸で、耳を守る役割をしている。塞栓がなければルーチンに耳垢は除去すべきでない。
耳垢塞栓は耳垢がたまることで、疼痛・充満巻、痛み、におい、耳なり、耳漏、咳、聴覚低下などの症状を来たし、こどもでは10人に一人、大人では20人に一人、老人では3名に一人症状を訴える。

不幸なことに、多くの人々は耳垢は除去すべきと考えているが、結果さらに、耳垢塞栓や耳道の合併症を生じる可能性があるとされる。通常耳垢がたまれば、自動的にあごの動き(たとえば、噛む行為)で動き、汚れ、異物、小物質とともに排泄される。
患者は多種の医療機関受診する事を認識した上での、耳垢塞栓の診断・管理する臨床医全てに対するガイドラインであるとのこと。


治療オプション:耳垢の量・局在・質・堅さ、個々の健康状態や病歴・理学所見で個別
1. Eardrops/cerumenolytics (pharmacological and nonpharmacological)
2. Ear syringe/irrigation
3. Curettage
4. Suction
5. Combination of above treatment options
(Crummer & Hassan, 2004; Dunphy, 2004; Aung & Mulley, 2002; Deguine & Pulec, 2002; Marcinuk & Roland, 2002; Grossan, 2000; Grossan, 1998)



自宅での耳垢そうじのリスク(自宅での方法として、綿を先端に巻いたぬぐい棒、ヘアピンのようなもに、マッチ、ペンシル)
1. 鼓膜穿孔・外耳炎を生じる耳道の皮膚刺激
2. 過剰な耳掃除のため耳道の奥に押し込み、自然の防御機構を破壊する
(Baer, 2005; Nussinovitch et al., 2004; Deguine & Pulec, 2002; Grossan, 2000) Evidence Good, Recommendation A

by internalmedicine | 2008-08-29 14:52 | 医療一般  

1型糖尿病:血圧と網膜症発症の関係

血圧とアルブミン排泄率(AER; albumin excretion rate)は交絡関係にあるのでは?

10年後の網膜症の差を考えれば、血圧コントロール必要・・・でも、妊娠時のACE阻害剤・ARB阻害剤・CCBの処方制限を考えれば若い女性の1型糖尿病の血圧コントロールの処方は難しい

Role of blood pressure in development of early retinopathy in adolescents with type 1 diabetes: prospective cohort study
Published 26 August 2008, doi:10.1136/bmj.a918
Cite this as: BMJ 2008;337:a918
網膜症検診された、1869名の1型糖尿病(54%女性)で、ベースライン中央値年齢13.4(中間4分位12.0-15.2)歳の4.9(3.1-7.0)年、アルブミン排泄率 4.4(3.1-6.8)μg/min
網膜症なしの1093名のサブグループで、4.1(2.4-6.6)年フォローアップ

収縮期血圧(オッズ比 1.01, 95% 信頼区間 1.003 ~ 1.02) と拡張期血圧(1.01, 1.002 ~ 1.03) は、尿中アルブミン排泄率(1.27, 1.13 ~ 1.42)、HbA1c(1.08, 1.02 ~ 1.15)、糖尿病罹病期間(1.16, 1.13 ~ 1.19)年齢 (1.13, 1.08 ~ 1.17)、身長(0.98, 0.97 ~ 0.99)の補正後も網膜症の予測因子であった。

アルブミン排泄率低値( < 7.5 µg/min)の1025名のサブグループで、10年糖尿病罹患時の網膜症累積リスクは、収縮期血圧90パーセンタイル比率比較で表すと 58% vs 35% p=0.03

拡張期血圧でのリスクは、57% vs 35% p=0.005

by internalmedicine | 2008-08-29 11:47 | 糖尿病・肥満  

日本の女性のBMIコホート

若年成人では日本女性においてはBMI低下傾向にあるようだ・・・

私は、この報告を見て、BMIってのがほんとに肥満・やせを表すのか疑問をもった。BMIは、年齢毎・世代毎に正常値があることを念頭に置くべきだろう。


どの世代も、学童期BMI高値、若年成人時BMI低値のパターンは一緒だと思うが、早熟化?が一定の傾向にあるように思う。

Do overweight children necessarily make overweight adults? Repeated cross sectional annual nationwide survey of Japanese girls and women over nearly six decades
Ikuko Funatogawa, Takashi Funatogawa, Eiji Yano
BMJ 2008;337:a802
【目的】 小児から青年期、成人までの成長カーブ比較で、日本人女性の生下コホート( 1930 ~ 1999)

【デザイン】 後顧的反復横断的国内調査(national nutrition survey, Japan) (1948 ~ 2005)

【セッティング】 Japan.

【参加者】 76 635 女性(1-25歳)

【主要アウトカム測定】 Body mass index.

【結果】 一般的にBMIは就学前(2-5歳)では減少、児童期(6-12歳)、青年期(13-18歳)で増加、若年成人(19-25歳)で減少
しかし、カーブはbirth cohortにより異なる

最近のコホートではより小児で過体重気味で、若年女性でよりやせ気味となっている。

若年児童でのBMIの増加は以前の年代のコホートにくらべ最近では大きくなっているのが注目される。
しかし、青年期のBMIの増加は小さく、大人になると減少に転じる
前の世代のコホートより最近のコホートのピーク値は少ない。

若年成人女性のBMI減少は全てのbirth cohortと同様である。


【結論】 小児期のbirth cohortの過体重は必ずしも若年成人の過体重へと継続性があるわけではない。肥満・やせの研究では、固定年齢に対するBMI永年的傾向だけでなく、birth cohortの広い年齢層での成長カーブを考慮すべきである。birth cohortによる成長カーブは60年に渡り年次反復横断調査としてなされている。








肥満の健康施策はbirth cohortの影響を考慮すべきで、1930年代と1990年代では後年ほど成長に従いやせが認められる結果であった。エディトリアルでは、小児のBMIは必ずしも成人時の肥満を意味しないと述べている。モニタリングは必要という条件付けであったが・・・





小児メタボリックシンドロームの話を聞くことがあるが、パーセンタイル表示である。これがどの時代のbirth cohortなのかを考慮する必要があると思う。世代毎にそのパターンが違うのだから、前提が問題だろう。小児メタボリックシンドロームの講演を聴いたことがあるがあまりの独善的内容で辟易した事がある。・・・成人でもその概念があやふやなのに、それを、小児期に拡大指定校というのだからもともと無理があるのだ。

保険医指導の半公的講演会で、“今のこどもは昔より太っている故にメタボリック対策が小児期から必要だ”というあんまり脳みそを使ってない、品のない講演を昨年だったか聞いて時間の無駄と感じたのを思い出した。

by internalmedicine | 2008-08-29 09:37 | 糖尿病・肥満  

慢性気道閉塞随伴喘息では、血中背に細胞が増加する

基礎的な話が続く・・・

リモデリングに線維細胞が関係していて、血中でも出現しているという驚き

Increased Circulating Fibrocytes in Asthma with Chronic Airflow Obstruction
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 178. pp. 583-591, (2008)

CAOを有する喘息11名、CAOを有しない喘息9名、10名の対照で比較

NANT(nonadherent non-T)細胞が高頻度にCAOを有する患者で見られる
CAOにおいて、FEV1の年次減少のスロープは循環中の繊維細胞と相関(r = –0.756, n = 11, P < 0.01)

CAO患者のNANT細胞を患者自身の血清で培養したとき、線維細胞がCAO無しの喘息患者・対照に比較して多く検出される

抗TGF(transforming growth factor )-β1中和抗体は、CAO患者のNANT細胞からのα-平滑筋アクチン陽性線維細胞のtransformationを抑制する

by internalmedicine | 2008-08-29 09:09 | 呼吸器系  

COPD患者におけるNRF2依存抗酸化作用の低下

COPD重症度、酸化ストレスの関連:COPD患者の末梢肺組織内のNRF2依存antioxidant levelを検討し、NRF2調節性のantioxidantの低下がCOPD肺組織で見られ、そこに治療の可能性が見えてきた。

(「酸化ストレスの生体内センサーの構造と機能を解明」 科学技術振興機構(JST)から)


Decline in NRF2-regulated Antioxidants in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Lungs Due to Loss of Its Positive Regulator, DJ-1
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 178: 592-604.

COPD肺は非COPD肺に比べ
(1) marked decline in NRF2-dependent antioxidants and glutathione levels
(2) increased oxidative stress markers
(3) significant decrease in NRF2 protein with no change in NRF2 mRNA levels
(4) similar KEAP1 but significantly decreased DJ-1 levels (a protein that stabilizes NRF2 protein by impairing KEAP1-dependent proteasomal degradation of NRF2)


喫煙にさらされた肺上皮細胞 (Beas2B)は、酸化modificationを生じ、DJ-1蛋白のproteosomal degradationを促進する。
マウス肺、マウス胎児線維芽細胞、 Beas2BのDJ-1の阻害はNRF2蛋白の安定性を低下させ、喫煙に対するantioxidant誘導を傷害する。
興味あることに、喫煙によるDJ-1阻害細胞のsiRNAによるKEAP1 targetingや小分子活性型sulforaphaseはNRF2依存antioxidant誘導を回復させる。

by internalmedicine | 2008-08-29 08:44 | 呼吸器系  

エリートアスリートのRVOT-VT ・ ARVC 鑑別

右室型心室頻拍の下軸面での左室ブロックを示し、古典的な鑑別診断として、

Differentiation of RVOT-VT and ARVC in an Elite Athlete.
CLINICAL SCIENCES
The American College of Sports Medicine
http://www.acsm-msse.org/pt/re/msse/abstract.00005768-200808000-00001.htm;jsessionid=L2hGfmp7QPvhcBkg39SQLPF80NksTK1CjHhMvhJSShyY4L01v3Vm!1270838445!181195628!8091!-1

ARVCの早期潜在期において、右室・左室運動異常を伴う心電図異常を示す。この時期における鑑別診断は左室ブロック型のVTによるものでRVOT-VTのアスリートに認められる。
さらに、RVOT-VTの長時間持続型VTもARVC類似の心室運動異常を示す。
RF焼灼は鑑別診断に役立つツールであり、RVOT-VT治療がかなり有効で、ARVCにおいては限定的価値しか持たない。
フォローアップ価値評価は、特発性RVOT-VTの診断後の疾患状態の確認に重要

by internalmedicine | 2008-08-28 17:45 | 動脈硬化/循環器