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あきれはてる・・・産経 の電子請求擁護記事

紙や電子メディア(MOやフロッピーディスク)による請求は認めず、なぜオンライン化なのか?

”医療費削減につなげたい厚生労働省”と”「民間活力」というところにあらたな利益をもとめたい背後の財界”の事情が主

で、どのようにマスコミがアナウンスするかというと「医師会=悪」、「背後の不正請求」という刷り込みで、ごり押しするワンパターン

「過誤請求」とは、
昭和五十五年に支払基金の理事長あてに当時の保険局長の通達”を無視した、不当な「診療報酬過少評価」が大部分で、結果的に、患者の利益を損なっている(適用外処方:医師の自由裁量制限は結局患者のためにならない 2008年 04月 03日
厚労省医系技官が医師個人へ責任転嫁 2009年 01月 26日)。



・”電子レセプト普及は未だ1割程度”なのに、ごり押し・・・負担は医療機関が全面的に持つ
・しかも、「レセスタ」=NTTへ押しつけ・・・政府自らが特定企業に対して利益をもたらさせる施策・・・財産権の侵害
・ 背景に財界サイドからの圧力
http://www.aichi-hkn.jp/undo/iryokaizen/070205online.htm
・診療情報収集の一元化・・・個人情報問題・・・漏洩責任は医療機関のみに負わせる
・大企業などの組合健保が他の健保組合情報を入手・利用可能となる仕組み・・・母体事業に悪用される可能性
・画一的・一元的審査:医師の裁量の否定
(参考:http://www.aichi-hkn.jp/undo/iryokaizen/070225online.htm#memo


産経の恣意的報道
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厚労省ごり押しのせいで、昨年、当方の近辺の2名の開業医が閉院した。

こんないい加減な報道・・・腹そこから怒りが湧いてくる


そういえば、宮内の報道ぱったりととまりましたね・・・メディアってのは・・・ほんと

by internalmedicine | 2009-02-28 09:48 | メディア問題  

今のところHDL介入治療の確たるベネフィット認めず・・・治療指標側面では当面LDLが一義的目標?

現在のところ、HDL総量をターゲットとしての介入トライアルは心血管系イベントに新たなベネフィットにもたらしていない。

善玉コレステロールと名付けられた、このコレステロール・・・あまりに中身が多様すぎて、治療効果も一様にはいかないのがその理由のひとつか?

torcetrapib(CETP阻害剤治験:torcetrapib ・・・むなしい治験発表? 2007年 03月 27日)はHDL増加させたが、エコー上の冠動脈内動脈硬化量を改善せず^、ILLUMINATEトライアルでは超過死亡増加があり、これはたぶんにアルドステロン濃度増加による血圧増加作用によるものと説明されている。もう一つの仮説として、この阻害剤が、HDLコレステロールの機能障害を起こさせ、pro-inflammatory作用から催動脈硬化作用を示したというもの元来、HDLコレステロール粒子はサイズ、密度、組成、機能などばらつきがあり、そのため、動脈硬化への影響もばらつく。薬剤はHDL機能へ影響を与える。
48種類の脂質系薬剤や食事がHDLコレステロールに影響を与える。たとえば、最近のデータでは、低脂肪、高線維食、運動との併用で、pro-inflammatoryからanti-inflammatoryなHDLコレステロールに変化させることが示されている。

HDLコレステロールの機能測定は炎症、oxidation、、monocyte chemotaxis、nitric oxide production、 endothelial function、thrombosisなど様々なされている。しかし、HDLコレステロール測定における信頼性・利用性の高い検査が今後必要であろう。



Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: systematic review and meta-regression analysis
BMJ 2009;338:b92, doi: 10.1136/bmj.b92 (Published 16 February 2009)
【目的】
脂質治療介入ランダム化トライアルにおける、LDLコレステロールや薬物分類補正後HDLコレステロールと総死亡、冠動脈精神疾患死、冠動脈イベント(冠動脈死・非致死的心筋梗塞)の関連を検討。

【デザイン】ランダム化対照トライアルのシステミック・レビューとメタアナリシス

【データソース】Medline, Embase, Central, CINAHL, and AMED to October 2006 supplemented by contact with experts in the field.

【研究選択】 2名チームの、レビューアーが、独立して、HDLコレステロールと死亡率や心筋梗塞を独立した治療群で検討し、少なくとも6ヶ月フォローされた心血管リスク減少のための脂質改善介入試験のランダム化トライアルの適格基準を決定

【結果】 299310名の心血管イベントリスクにある被験者を含む108のランダム化トライアルのメタ回帰解析
LDLコレステロール値の補正による全ての解析で、治療によるHDL値の変化と冠動脈疾患死、冠動脈イベント、全死亡のリスク比に相関はみられなかった。

全てのトライアルにて、すべてのアウトカムにおける、HDLコレステロールの変化によりその変化はなかった (<1%) 。

LDLとHDL指数の変化は全てのアウトカムへの影響において、LDLコレステロール単独の変化によるもの凌駕できず、アウトカムの変動を説明することは不可能であった。

HDLコレステロール・薬剤種類補正後LDLコレステロール 10 mg/dl(0.26 mmol/l)減少あたり
・冠動脈性疾患死 7.2%(95% 信頼区間 3.1% - 11%; P=0.001)
・冠動脈疾患イベント 7.1%(4.5% - 9.8%; P<0.001)
・総死亡 4.4%(1.6% - 7.2%; P=0.002)

【結論】 利用可能なデータによると、循環中HDL増加毎に単純に冠動脈性心血管イベント・冠動脈疾患死・全死亡のリスク減少を示唆することはない。この結果、現在のところ、LDLコレステロールの減少を脂質治療介入において一義的目標とすべき


LDL/HDL比など両指標の組み合わせの比較で、この論文への反論がなされることは目に見えているが、HDLへの介入に関して重みがうすれた印象はのこす。

by internalmedicine | 2009-02-27 09:09 | 動脈硬化/循環器  

看護師施行内視鏡:multi-institution nurse endoscopy trial (MINuET)

multi-institution nurse endoscopy trial (MINuET)


イギリス・アメリカでは、医学団体から認可された上での、看護師施行・消化管内視鏡(上部消化管+S状結腸までの下部消化管)検査が増えている。
単一施設研究では安全性、有効性、患者受容性があることが示唆されている。

確認のための英国・多施設トライアル

Effectiveness of nurse delivered endoscopy: findings from randomised multi-institution nurse endoscopy trial (MINuET)
BMJ 2009;338:b231 (Published )


Cost effectiveness of nurse delivered endoscopy: findings from randomised multi-institution nurse endoscopy trial (MINuET)
BMJ 2009;338:b270 (Published )

胃内視鏡の微小胃癌発見てのは、病理的な基礎知識と粘膜面の観察力など職人技が必要だけど・・・早期癌・表層癌などを無視すれば可能か?


看護師団体・フジテレビ・黒岩あたりが・・・看護師させろと言いそうな・・・でも、責任は全面的に、医師におっかぶらせる?

by internalmedicine | 2009-02-27 09:00 | 消化器  

海綿状血管腫の細胞間結合蛋白異常示唆

heart of glass−脳海綿状血管腫タンパク質経路による、心血管発生と安定化の調節
Regulation of cardiovascular development and integrity by the heart of glass–cerebral cavernous malformation protein pathway
Nature Medicine - pp169 - 176 doi:10.1038/nm.1918


海綿状血管腫(cerebral cavernous malformation: CCM)は中枢神経系に発生する血管病変であり,病理組織学的には異常に拡張したcapillary cavity(洞様血管)が,介在する脳組織を伴わずに密に集合していることを特徴とする 。海綿状血管腫は孤発例のほかに家族発症性も稀ならず認められることが知られている。家族発症例においては孤発例に比べて多発病変が多く ,出血や痙攣などの症候を呈するなど,動的な経過をたどることが多いとされている (引用




ゼブラフィッシュやマウスでの研究を結びつけ、このHEG-CCMが、目新しい生化学的プロセスの突然変異やmissing proteinによるものということが報告された。

"big-hearted fish"においては、 CCM1、 CCM2、r HEG (CCMとの関連は報告されてなかった)の変異によりが巨大心臓となり、CCM蛋白のミステリーを解明した。


Kleavelandで遺伝的に作られたHEG蛋白欠損、CCM2の量の少ないマウスでは、致命的となる。

HEG欠損は心血管異常、おもに、leakinessを示し、心臓、肺血管、リンパ系でみられる。
HEG欠損・CCM2部分欠損の場合は心血管異常、重大な血管の異常がみられる。
全ての欠損では、血管内皮細胞の細胞相互結合の異常が見られた。

これらのデータはCCMの生化学的プロセスの革新的重要性が示された。

by internalmedicine | 2009-02-26 14:51 | 運動系  

腹部周囲径と偏頭痛リスク

腹部周囲径の女性片頭痛の関係・・・肥満だけでなく、内臓脂肪が関連しているようだ。

Peterlin BL, Rosso AL "Prevalence of migraine in abdominal obesity throughout the adult life-cycle: NHANES 1999-2004" AAN 2009.
22211名の偏頭痛・重症頭痛患者のアンケート
研究によって、年齢、性別、体脂肪が、偏頭痛リスクの影響が有りと示された。


20-25歳の年齢で、ウェイスト径大の場合、偏頭痛発作が、ウェスト径小の場合より多い
臍周りの過剰脂肪のあるひとはの偏頭痛比率は35%、無しの場合は29%

同年齢の男性の場合は、腹部肥満では20%で、無しの場合は16%

腹部肥満女性は、心臓リスク要因や総体重補正後も1.3倍のリスク残存
男性では、有意差無し

55歳以上の女性では偏頭痛オッズ比は減少する。


腹部に脂肪がたまる原因と、女性偏頭痛の共通プロセス? もしくは 交絡因子?


肥満と偏頭痛の関係の考察

Obesity, migraine, and chronic migraine
Possible mechanisms of interaction
NEUROLOGY 2007;68:1851-1861
偏頭痛と肥満はいくつかの関係があるi
1)両方とも、遺伝・環境に影響される、頻度の多い、disabilityを呈する疾患である

2) 前兆をともなう偏頭痛は、肥満とともに心血管イベントリスクである

3)大規模住民ベースの研究で、肥満は交絡因子補正後も慢性片頭痛のリスク要因である


・炎症性メディエーター
  interleukins と calcitonin gene-related peptide (CGRP)

偏頭痛発作の頻度、重症度、症状期間増加と関連し、central sensitizationをもたらす原因となっているという可能性
繰り返す、central sensitizationは、 periaqueductal gray areaへのneuronal damegeをももたらし、恒久化する可能性があり、疼痛のpoor modulationを来す。
肥満は交感神経を緊張させ、頭痛頻度を増加させる。
adiponectin濃度減少が肥満でみられ、低濃度では、adiponectinは侵害受容性(nociceptive)となるが、正常濃度ではそうではないという現象がみられる。
頭痛・肥満に共通する生物学的要素に関して、orexinは疼痛と代謝両者を調整する。orexinは両者のリスク要因となり得る。

by internalmedicine | 2009-02-26 11:02 | 内科全般  

ダイエット:どのタイプの食事制限か・・・というより・・・結局はカロリー量

肥満の体重コントロールにおいて、総カロリーより中身を重視しすぎるきらいがあった。
高脂肪食により却って体重減少を短期的に認めたため、さらにこの現象に拍車がかかった。

Comparison of Weight-Loss Diets with Different Compositions of Fat, Protein, and Carbohydrates
NEJM Vol. 360:(9) 859-873 Feb. 26, 2009
【背景】 蛋白、脂肪、炭水化物の成分比率を強調したダイエットによる体重減少の効果の程度について確立していない。1年に及ぶ研究も少ない。

【方法】 811名の過体重成人に以下の4つのダイエットの一つをわりつけ
脂肪:蛋白:炭水化物
<20、15、65%>
<20、25、55%>
<40、15、25%>
<40、25、35%>
食事の内容は、心血管疾患ガイドラインに合致したもの

2年間個々の教育セッションを受ける。

プライマリアウトカムは、2年後の体重変化で、2×2要素比較
(低脂肪 vs 高脂肪、平均蛋白 vs 高蛋白、高炭水化物 vs 低炭水化物)

【結果】 6ヶ月後、どの食事成分割り付け群も平均6kg(初回評価体重の7%に相当)体重減少で、12ヶ月後再増加。
2年までに、体重減少は類似

15%蛋白 vs 25%蛋白割り付け:3.0 vs 3.6 kg
20%脂肪 vs 40%脂肪割り付け:3.3 kg vs 3.3 kg
65%炭水化物 vs 35%炭水化物割り付け:2.9 kg vs 3.4 kg

トライアル完遂80%のうち、平均体重減少は4kgで、少なくとも10%体重減少比率は14-15%であった。

満足度、空腹、満腹感、グループセッション参加率はどの食事群も同様
参加率は体重減少の程度と相関(0.2kg/セッションあたり)

ダイエットは脂肪関連リスク要因と空腹時インスリン値を改善した。

【結論】 カロリー制限食は、三大栄養素成分のどの種類強調に関係なく、臨床的に意義のある体重減少をもたらした


有意差はないのだが、ウェスト径は、蛋白が多いほど、炭水化物が少ないほど、減少率が大きいように思えるのだが・・・
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高脂肪ダイエットがもてはやされる理由は、効果の迅速性・・・それは長期間続かないことがこれでも示されている。

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これも同様・・・
低炭水化物・高脂肪食(Atkins食)の減量効果( A TO Z Weight Loss Study)の結果と疑問 2007年 03月 07日





あるある大辞典:炭水化物(Atkins)ダイエット礼賛番組 2005年 01月 09日

by internalmedicine | 2009-02-26 09:39 | 糖尿病・肥満  

口腔・咽頭運動による閉塞型無呼吸への効果

スピーチ・セラピーによる口腔・咽頭運動による中等度OSAへの治療効果

上気道の筋肉トレーニングが閉塞型無呼吸に効果があるか?

Effects of Oropharyngeal Exercises on Patients with Moderate Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Guimaraes et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med..2009; 0: 200806-981OCv1
31名の中等度OSA患者に、偽治療(n=15)と口腔咽頭運動(n=16)
舌、軟口蓋、咽頭側壁を含む訓練


身体計測、いびき頻度(0-4)・強度(1-3)・Epworth眠気指数(0-24)、ピッツバーグ睡眠quality(0-21)アンケートとフルPSGをベースラインと研究終了時に施行

BMIと腹部周囲径はそれぞれ、 30.3±3.4 kg/m2 と 101.4±9.0 cmで、他の指標を含めて、両群に有意差なし

逆に、口腔咽頭運動わりつけ患者は頚部周囲径減少 (39.6±3.6 vs. 38.5±4.0 cm)、いびき頻度減少(4[4-4] vs. 3[1.5-3.5])、いびき強度 (3[3-4] vs. 1[1-2])、昼間の眠気(14±5 vs. 8±6)、睡眠の質 (10.2±3.7 vs. 6.9±2.5)、OSAS重症度(AHI, 22.4±4.8 vs. 13.7±8.5 events/hour)など有意に減少

頚部周囲径の変化は、AHIの変化と逆相関(r=0.59;P<0.001)


Oropharyngeal Exercise の具体的やり方は後日?

by internalmedicine | 2009-02-25 16:59 | 呼吸器系  

COPD急性増悪への吸入ステロイド

急性増悪の時に、吸入ステロイド大量吸入でなんとかなる・・・という意見・報告なのだが

Steroids in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: are nebulized and systemic forms comparable?
Current Opinion in Pulmonary Medicine:Volume 15(2)March 2009p 133-137

by internalmedicine | 2009-02-25 16:11 | 呼吸器系  

2009年H.pylori感染の診断と治療ガイドライン

H.pylori感染の診断と治療ガイドライン

推奨度Aだらけに・・・でも、胃潰瘍・十二指腸潰瘍に伴う場合以外じゃありません。


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臨床ガイドラインは、エビデンスレベルの低い推奨が多くなってきている・・・2009-02-25・・・という報告があったばかりなのだが・・・


正式なものを閲覧後、エビデンスレベルを列記してみることとする

by internalmedicine | 2009-02-25 15:50 | 消化器  

JCI レビューシリーズ:サイトカイン

JCI レビューシリーズ

Many cytokines are very useful therapeutic targets in disease
Marc Feldmann
View article Published November 3, 2008


Evidence that cytokines play a role in rheumatoid arthritis
Fionula M. Brennan and Iain B. McInnes
View article Published November 3, 2008


The cytokine network in asthma and chronic obstructive pulmonary disease
Peter J. Barnes
View article Published November 3, 2008


Nuanced roles of cytokines in three major human brain disorders
Lawrence Steinman
View article Published November 3, 2008


Following the cytokine signaling pathway to leukemogenesis: a chronology
Kendall A. Smith and James D. Griffin
View article Published November 3, 2008


Signal integration: a framework for understanding the efficacy of therapeutics targeting the human EGFR family
H. Michael Shepard, Cathleen M. Brdlik, and Hans Schreiber
View article Published November 3, 2008



年代記:chronology

フィラデルフィア染色体を特にとりあげ、myeloid cell からCMLへの遺伝子鍵で、その後50年正常Tリンパ球の能力、分化に関する分子のイベントが明確になり、その後のパラダイムとなったという主張

by internalmedicine | 2009-02-25 15:43 | 医学