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COPDのランダム化トライアルは研究の質が悪い

なんだか、そういう気がしてた・・・一般ジャーナル発表文の質は担保されているんだろうが、呼吸器系専門のジャーナルに出されているランダム化トライアルってのは、眉につばつけて読んだが良さそうだ

Quality of randomised trials in COPD
Eur Respir J 2009; 34:1060-1065

薬物的介入(257, 75%)、非薬物的介入評価(87, 25%)のトライアル
適切な乱打米ぜーションは27.0%
ランダム割り付け秘匿化 11.6%
IIT 21.8%

非薬物的治療に有意な高品質がみられた (OR 2.49, 95% CI 1.56–3.99)
一般医学ジャーナル(versus specialised journals; OR 2.25, 95% CI 1.30–3.90) や、2000以降の報告(versus 1957–2000; OR 2.28, 95% CI 1.45–3.58)で質が高かった

高IFと質の関係の有意差は境界的 (p = 0.06)

by internalmedicine | 2009-10-31 11:26 | 呼吸器系  

市中C. difficile感染増加、特に女性で

Medscape(http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ACG/16727)にて報告

Comparison Between Community Acquired and Hospital Acquired Clostridium difficile Infection: A Population-based Study
http://acgconnect.bdmetrics.com/SOW-2851470/Abstract-27-Comparison-Between-Community-Acquired-and-Hospital-Acquired-Clostridium-difficile-Infection-A-Population-based-Study/Overview.aspx



385名のC. difficile感染で、院内感染192、ナーシングホーム35、市中感染158例の検討

年齢中央値: 院内感染 72歳 vs 市中感染 50 歳(P<0.001)
女性比率: 院内 60% vs 市中 75%(P<0.001)

感染は1991~1993にて10万人年あたり10名未満から45、2003~2005にて45と増加

女性の10万人年50を超過し、男性より有意にその増加率は高い(P<0.001)

院内感染率は100床・年あたり5未満から16と増加、性差なし

市中肺炎包括率は10万人年対約3から、2003-2005は17~18と増加

女性での増加に関して、2000-2002で 10万人年あたり 20を超していたが、2003-2005では17~18と減少 (P<0.001)

直近90日間の抗生剤使用の関連は、院内94%、市中78%

重症クライテリア合致率は、市中肺炎の約20%、院内約35%(P<0.01)

metronidazoleが、市中で84%、院内で91%初期治療として用いられた。
metronidazole治療不全は両群で約20%で、再発率は約30%



市中肺炎などとは異なり、やはり直前の抗生剤投与が多くは関連しているようだが、市中で2割程度,
事前の抗生剤使用と関連しない事例がある。

by internalmedicine | 2009-10-31 09:04 | 感染症  

IDSA:医療従事者の倫理的、モラル的に感染予防すべし

IDSA年次総会が始まったようだ・・・

医師の中に懐疑的情報をながし、この基本ルールを守らないのがいるのがなさけない。メディアにはそれを助長する雰囲気が存在するし・・・

あらためて、IDSAから医療従事者へ向けた自発的ワクチン接種の方針が提示された

Physicians and other health care providers have an ethical and moral obligation to prevent the transmission of infectious diseases to their patients.


IDSA Strengthens Mandatory Influenza Immunization Policy for HCWs
IDSA news October 2009 Vol. 19 No. 10

1) Several studies demonstrate that immunizing HCWs against influenza protects patients against acquiring the virus from HCWs, reducing patient morbidity and mortality—thus, universal immunization of HCWs against seasonal and 2009 H1N1 influenza is a critical patient safety issue.
2) Immunizing HCWs against seasonal and 2009 H1N1 influenza also protects the individual HCW from falling ill due to these potentially life-threatening infections as well as from missing work, during influenza outbreaks, further negatively impacting patient care.
3) Decades of scientific data demonstrate Food and Drug Administration-approved influenza vaccines to be safe, effective, and cost-saving.
4) Educational programs and easy access to influenza immunization have resulted in mildly improved coverage in many health care systems in recent years, but generally have not achieved acceptable levels of coverage—most successful educational programs still average only 40 to 70 percent coverage.
5) Several large health care systems and individual hospitals have adopted policies and the state of New York has adopted regulations supporting mandatory influenza immunization such that employees who cannot be vaccinated or who choose not to be vaccinated are required to wear masks or are re-assigned away from direct patient care.
6) Physicians and other health care providers must have two special objectives in view when treating patients, namely, “to do good or to do no harm" (Hippocratic Corpus in Epidemics: Bk. I, Sect. 5, trans. Adams), and have an ethical and moral obligation to prevent transmission of infectious diseases to their patients.

by internalmedicine | 2009-10-30 15:55 | インフルエンザ  

COPE II 研究:COPD急性増悪自己治療のコスト効果

慢性閉塞性肺疾患 (COPD) はその有病率と頻度増加している。1年間の急性悪化に基づく自己治療が検討され、コスト効果解析が検討された。

(Cost)-effectiveness of self-treatment of exacerbations on the severity of exacerbations in patients with COPD: the COPE II study
Thorax. Published Online First: 6 September 2009. doi:10.1136/thx.2008.112243
Effing, T, Kerstjens, H, van der Valk, P, Zielhuis, G, van der Palen, J
【被験者・方法】 2時間の自己マネージメントセッション割り付け、急性増悪自己治療訓練有無ランダム割り付け、自己治療群はプレドニゾロン開始(±抗生剤)開始に関してaction plan
フォローアップ期間中日々症状日記をつけさせ、急性増悪回数、急性悪化日数と平均日々重症度スコアを計算

【結果】 142のランダム化(自己治療: n = 70; 対照: n = 72)
急性増悪回数を2群で平均(SD) 3.5(2.2)回
自己治療群では急性悪化日数少ない(中央値 自己治療群 31 (interquartile range (IQR) vs 対照群 40 (IQR 13.3–88.2) ; p = 0.064); 群間差は年間急性悪化数で有意t(>137 (全研究対象住民90パーセンタイル); p = 0.028).
急性増悪日重症度スコアは両群同等
HRQOLに差違認めず。
コスト効果解析にて、自己治療適応で154ユーロドル/患者saveする、入院確率の低下(自己治療 0.20/人/年 vs 対照 0.33/人/年; p=0.388)
医療受診を減少 自己治療(自己治療 5.37/人/年 vs 6.51/人/年; p = 0.043).

【結論】急性増悪自己治療導入は急性悪化日数を減らし、コスト低下をもたらす



日本でも、COPD急性増悪の自己治療というか、あらかじめ抗生剤+ステロイド処方というのは・・・practicalになされていると思う。喘息などでも、beta2 stimulant on demandで使用が許されているわけだから・・・おおっぴらに議論されても良いと思う。

by internalmedicine | 2009-10-30 14:45 | 呼吸器系  

心機能温存虚血性心疾患患者のACE阻害剤、ARBs比較

虚血性心疾患患者への標準治療は、アスピリン、β遮断剤、それとリスク要素へのaggressive modificationである。ACE阻害剤やARBを、心不全患者・心室機能障害を有する心筋梗塞へ投与することの有益性は確立しているが、機能温存型患者への使用の効果は不明

以下のシステミックレビューにて、ACE阻害剤の有効性がみとめられた。併用は、ACE阻害剤単独比較では、有害性増加なわりには有益性改善せずという結論

Systematic Review: Comparative Effectiveness of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin II–Receptor Blockers for Ischemic Heart Disease
Ann Int. Med. October 20, 2009, 151 (8)


虚血性心疾患・左室機能温存患者は、標準治療にかかわらず、合併症・死亡に影響を与える。ACE阻害剤、あRB、併用に関するbenefit、harmの比較

41の研究が適格
中等度・高度エビデンス(7トライアル、32559名)にて、ACE阻害剤は、総死亡率 減少(RR, 0.87 [95% CI, 0.81 ~ 0.94]) 、非致死的心筋梗塞減少(RR, 0.83 [CI, 0.73 ~ 0.94]) するが失神 (RR, 1.24 [CI, 1.02 to 1.52]) ・咳嗽(RR, 1.67 [CI, 1.22 ~ 2.29])リスク増加

弱強度エビデンス(1トライアル、5926名被験者)で、ARBsは、心血管死亡率、非致死的心筋梗塞、卒中組み合わせリスク減少 (RR, 0.88 [CI, 0.77 ~ 1.00])、だが、個別要素では認めない

中等度強度エビデンス(1トライアル、25620名被験者)で、ACE阻害剤単独に比較して、併用では、類似した死亡率(RR, 1.07 [CI, 0.98 ~ 1.16])、心筋梗塞 (RR, 1.08 [CI, 0.94 ~ 1.23]) だが、低血圧 (P < 0.001) 、失神中止リスク (P = 0.035) 増加


http://www.annals.org/content/early/2009/10/19/0003-4819-151-12-200912150-00162/F2.large.jpg

by internalmedicine | 2009-10-30 12:19 | 動脈硬化/循環器  

ACP: 勃起機能障害治療に関するホルモン試験と治療は推奨せず

久しぶりにED治療に関する話題・・・というか、ガイドライン紹介

Hormonal Testing and Pharmacologic Treatment of Erectile Dysfunction: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians
Ann. Int. Med. October 20, 2009, 151 (8)
http://www.annals.org/content/early/2009/10/19/0000605-200911030-00151.full


Recommendation 1: The American College of Physicians recommends that clinicians initiate therapy with a PDE-5 inhibitor in men who seek treatment for erectile dysfunction and who do not have a contraindication to PDE-5 inhibitor use (Grade: strong recommendation; high-quality evidence).

Recommendation 2: The American College of Physicians recommends that clinicians base the choice of a specific PDE-5 inhibitor on the individual preferences of men with erectile dysfunction, including ease of use, cost of medication, and adverse effects profile (Grade: weak recommendation; low-quality evidence).

Recommendation 3: The American College of Physicians does not recommend for or against routine use of hormonal blood tests or hormonal treatment in the management of patients with erectile dysfunction (Grade: insufficient evidence to determine net benefits and harms).



すなわち、内分泌血液試験と内分泌治療に関して推奨されてない

ホルモン検査の使用とそれに基づく治療とED原因治療の治療的アウトカムに与える影響のエビデンスは結論づけされられてない
PDE-5阻害剤治療に関する臨床的ベネフィットは、原因のいかん、糖尿病、うつ、前立腺癌など基礎疾患によらず有効で、重症度とともに有益性が増加する。

sildenafilとvardenafilの高用量は勃起機能に関して軽度ベネフィット増加をもたらす
しかし、tadalafilでは認めない。

包括的に、PDE-5阻害剤は耐用性が比較的良好で、副事象は軽度・中等度
PDE-5の種類による差は有意に認めない
NAION(Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy)リスク増加との相関に関するエビデンスは十分でない。


NAIONに関するエビデンスはないよん

by internalmedicine | 2009-10-30 11:42 | 医療一般  

システマティックレビュー・メタアナリシス:片頭痛と心血管疾患

片頭痛は虚血性卒中の2倍のリスクで、前兆ありの片頭痛でのみ明確。45歳未満、喫煙者、経口避妊薬使用などそのリスク程度はこれからの課題。病型を問わない片頭痛では、心筋梗塞、心血管疾患による死亡との関連は示せなかった。研究数が少なく、寄与因子のインパクト評価できず

Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis
BMJ 2009;339:b3914
被験者特性、心血管疾患定義でheterogeousなところがあった
9つの研究で、片頭痛と虚血性卒中(pooled 相対リスク 1.73, 95% 信頼区間 1.31-2.29)

追加解析で、前兆あり片頭痛患者 (2.16, 1.53 ~ 3.03)で、前兆無し片頭痛比較1.23, 0.90 to 1.69; meta-regression for aura status P=0.02)で、有意なリスク増加あり
さらに、女性で男性比較のリスク増加が見られた(1.37, 0.89 ~ 2.11)

45最未満で、喫煙、経口避妊剤使用はリスク増加

8つの研究で、片頭痛と心筋梗塞の相関 (1.12, 0.95 ~ 1.32) 、5つで片頭痛と心血管疾患による死亡の相関 (1.03, 0.79 ~ 1.34)を認めた。

一つの研究では、前兆あり片頭痛女性と心筋梗塞、心血管疾患による死亡との相関を認め、2倍のリスクであった。





Association between any migraine and ischaemic stroke (all studies)



Association between migraine with and without aura and ischaemic stroke



前兆と心血管疾患との関係が・・・クローズアップ

前兆・片頭痛者に、経口避妊剤使用に関する注意が必要だろう

by internalmedicine | 2009-10-30 10:53 | 動脈硬化/循環器  

妊娠女性喫煙報告:貧困地帯の方が正直

妊娠中の喫煙は、母子ともに悪影響を与えている(Am J Prev Med. 2007 Dec;33(6 Suppl):S318-26.)が、妊娠中喫煙は未だ多い。スコットランドでは24%、イギリスでは17%だそうだ。日本ではどれくらいなのだろう・・・

喫煙状態は自己報告に基づくことが多いが、その程度の嘘がまかり通っているのだろう?

貧民地域のほうが正直という・・・おもしろい結果

Reliability of self reported smoking status by pregnant women for estimating smoking prevalence: a retrospective, cross sectional study
BMJ 2009;339:b4347, doi: 10.1136/bmj.b4347 (Published 29 October 2009)

喫煙状態報告の信頼性は、現実の喫煙状態を25%ほどunderestimate(コチニン測定:1046/3475 (30%) vs 自己報告 839/3475 (24%) z score 8.27, P<0.001)

毎年、スコットランドで、2400名超の喫煙未検知妊娠女性がいることに相当

貧困層の最も少ない地域(貧困カテゴリー 1+2)での喫煙者が、最貧困地域(貧困カテゴリー 4+5、22%)の女性に比べ、もっとも多く喫煙報告をしない。
最貧困地域では喫煙が非常にありふれており、40%で、対して裕福地域では14%

スコットランドでは、最貧民地域の2倍、富裕地域での見逃しがあることとなる(n=1196 vs n=642)


要するに、周りに喫煙者が多ければ、恥ずかしいと思わないので、嘘を言う必要がないということか・・・

by internalmedicine | 2009-10-30 10:01 | 喫煙禁煙  

香港住民の新型インフルエンザ・ワクチンへの受容性

現政権の厚労行政トップが、なんだか自信満々で、他国と違う方向性、すなわち、若年の元気な世代を軽視したワクチン行政を志しているようだが・・・新型インフル患者、1週間で推計114万人 2009年10月30日


早期導入ほど新型インフルエンザ・ワクチンは死亡者数・コストを減らす 2009年 10月 10日
新型インフルエンザ:冷静に再考を! 季節型より少ない死亡数・影響 ワクチンの就学児優先接種の現実性 2009年 10月 09日

入手利用なデータで行政施策考えているのだろうか?来春までに、日本の現政権のアホさかげんは自明と成るだろう


昨日だったか?NHKで解説員とやらが勢揃いして、新型インフルエンザの解説してたが、彼らの知識のなさに驚いた。あれで高給もらってると思うと、NHKなんぞに金払う気がなくなる。

眉毛の爺さんが一番ひどくて、マスクの有効性論文なぞ相変わらず無視した発言(←インフルエンザ・マスク議論結論への決定打?:RCT 家庭内インフルエンザ伝播予防にマスクこそ大事 2009年 10月 06日)と、ワクチン有効性に否定的な発言多数・・・



一般市井のワクチンへの態度は・・・? ということで、香港のアンケート調査がBMJに掲載された。

” Influenza vaccines are one of the most effective ways to protect people from contracting illness during influenza epidemics and pandemics.”
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/frequently_asked_questions/vaccine_preparedness/en/index.html


現時点で、1香港ドル = 11.8104348 円・・・

Acceptability of A/H1N1 vaccination during pandemic phase of influenza A/H1N1 in Hong Kong: population based cross sectional survey
BMJ 2009;339:b4164, doi: 10.1136/bmj.b4164 (Published 27 October 2009)【目的】 To investigate the intention of the Hong Kong general population to take up vaccination against influenza A/H1N1.

【セッティング】 横断的住民ベース匿名調査

【被験者】 301名の成人電話インタビューランダムサンプル(回答率 80%).

【主要アウトカム測定】 インフルエンザA/H1N1を5つの仮定的シナリオで意向性を問う
ワクチン無料、 $HK100 (£8; {euro}9; $13)未満, $HK101-200, $HK200超、有効性・安全性に関するデータがない状況

【結果】 ただならワクチン接種希望というのが45%(n=135)
ワクチン有料なら、受容性低下

$HK100未満なら、36% (n=108)
$HK101-200なら、24% (n=72)
$HK200を超えるなら、15% (n=45)

有効性・安全性データなしで、5%(n=14)

さらに、32% (n=95) がuniversal A/H1N1ワクチン接種不要と考えている。

包括的だと、A/H1N1ワクチンを信じている39% (n=117)がウィルスのcntractionを、63%(n=189)がワクチンの有効性が臨床トライアルで確認されていると信じている。そして、16%(n=49)がもし香港全員にワクチン接種必要と信じている。

【結論】 香港一般住民のA/H1N1に対するワクチンへの受容性は高くはないし、パーソナルコストに敏感。
安全性・有効性のエビデンスはワクチン受容性を広げる上でcriticalである。


金次第(笑)

こと、新型インフルエンザに限っては、ワクチンの意義の一つは、感染流布を遅らせることにあり、遅らせることで、社会的リソースを一挙に消費する事態を防ぐことができる。ワクチン接種者は、国全体のために、利益性をもたらしてくれる人達であり、その人たちに補助金を出すことは当然なのである。・・・そういう考えを政府は持てないのだろうか?

基礎疾患優先というのはその人たちの生命をまもるためであろう・・・なら、かえって、そういう人達に受益者負担が発生してもおかしくない・・・そういう発想もありえるのである。C型肝炎訴訟軍団のような人達を敵に回したくない官僚や政治家の気持ちはわかるが・・・公衆衛生的に考え、国民全体のマスの利益性を考えれば・・・そういう考えもあると思う。

季節型インフルエンザに関しては、医療費軽減効果を考え、高齢者対象に無料化すべき・・・というのは当然と付け加える

by internalmedicine | 2009-10-30 08:50 | インフルエンザ  

有睡眠時無呼吸の非代償性心不全治療

比較的軽度である無呼吸指数(AHI)15以上を対象に、治療すると、アウトカムである左室駆出率に、改善効果ありということ

In-Hospital Treatment of Obstructive Sleep Apnea During Decompensation of Heart Failure
CHEST October 2009 vol. 136 no. 4 991-997

パイロットランダム化対照トライアルを学術的心臓専門病院にて行い、ADHF患者、入院から2日間内にSDBの診断確定するため、院内sleep study
OSA(AHI≥ 15)を有するADHF46名連続患者
介入群(n=23)、対照群(n=23)
介入はauto-adjusting PAP施行

プライマリアウトカムは、ランダム化後3日目の左室駆出率(LVEF)

介入群はベースラインに比べての改善差は対照群に比較し優れる。
LVEF改善差は4.6% (p = 0.03)
介入群4.5%(SE, 1.7%)
対照群のLVEF差は-0.3%(SE, 1.5%)
2群のLVEF改善差はベースラインLVEF、心筋症の病型、BMI、AHI、性補正後も不変

by internalmedicine | 2009-10-29 14:22 | 動脈硬化/循環器