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NGT・糖尿病前状態:1時間後血糖値 155 mg/dl と 炎症性マーカーとインスリン感受性の相関


Inflammation markers and metabolic characteristics of subjects with one-hour plasma glucose levels.
Diabetes Care. 2009 Nov 16.
糖尿病前状態(pre-DM)患者での1時間食後血糖値と炎症の関連
1062名の被験者参入にて、OGTT後、NGTとpre-DM患者での 食後血糖1時間値155mg/dl 比較

臨床下状態のフィブリノーゲンと白血球数数、脂質比、インスリン感受性(matsuda Index)比較


NGTとpre-DMに55mg/dlは有意な、炎症性マーカーと脂質比増加を示した (for all, p<0.05)

年齢・性・BMI補正解析にて、1hPGは有意に白血球数、フィブリノーゲンと相関(p<0.05)

1hPG高値群は、低値群に比べ、有意にインスリン感受性対価と関連(p<0.01)

by internalmedicine | 2009-11-30 15:32 | 糖尿病・肥満  

漢方の一律健康保険適応はおかしい・・・という意見まで抹殺される風潮

日本の薬剤承認の問題にまでさかのぼれると思うが、EBM評価に値する報告とは、プライマリエンドポイントを設定し、それに基づくサンプルサイズ(α、βエラーなど考慮の上の)を設定して、プライマリエンドポイントに関して利益性があるか、または、それに対して、有害性が上回らないかなどを評価して行われるものである。

漢方の有効性報告をみると”全般改善度”ってのばかりで・・・なにを改善と言っているのか訳の分からないものが多い。

にもかかわらず・・・

漢方を健康保険で使えるように署名のお願い
http://kampo.umin.jp/
・・・など、漢方の保険適応除外に関して、反対の論旨が目立つ。


世間の話が、本来の仕分けが”OTCに存在する薬品を適応外にしよう”という主旨だったはずのに、なぜか、漢方の保険適応外にというはなしに・・・すり替わっている。


結論から言えば、漢方処方は、保険から外せばいいと思う・・・エビデンスのだせなかった薬剤は保険処方から外れるのは当たり前・・・OTC併用に関しては私は反対であるが、漢方の一律保険適応という現状はおかしい。この分野に、メスが入ってしかるべきだろうに・・・

漢方製薬メーカーや漢方を生業としている人達が、仕分けの真の問題点であるOTCに存在する薬剤を一括健保適応削除という大問題をミスリードしているとしたら大問題。

そうなると、たとえば、入院中の患者にアセトアミノフェンが使えなくなる・・・ということにもなる。漢方などよりはるかに実地的に問題なのだが・・・


漢方は副作用が少なく安全であるという妄想を利用し、”ツムラ漢方”のようなパッケージ商品による大量生産・大量消費が本来の漢方と主張し続けている漢方業者と、それに結託する漢方処方医師たち。

良質なエビデンスが確立してない医薬品を公的保険からカットするのは当然であり、それに対して反論があるなら、科学的エビデンスで反論すべきだろう。


1)パッケージによる、いわゆる”ツムラ漢方”は本来の漢方治療とはいえない

個別に漢方診療した上で、”証”などで、処方医が自ら”さじ加減”で行うのが本来の漢方医療
だが、ツムラ漢方は、何番と数字のついたパッケージ処方であり、漢方とは異なる医療形態を形成している。

うん千年の歴史などない、たかだか、20-30年の歴史しかない診療形態なのである。

2)高品質のエビデンスがない。以前からランダム化対照の必要性は叫ばれていたのに、業界団体・学会が高品質のエビデンス構築に積極的でなかった。

術後の消化管機能異常に対する大建中湯、アルツハイマー型認知症への抑肝散、hot flashへの桂枝茯苓丸など臨床的印象から有効と思われる薬剤さえ、客観的第三者を説得できる十分なエビデンスを提示できてない。

“EBM漢方” 感想文(2004年 07月 04日)で、批判したが、”漢方診療がEBMの手法にそぐわない”というのは、ツムラ漢方においては、前述(1)のごときパッケージ処方であり、西洋医学的病名に基づく処方であり、批判は不能のはずである。無理というのなら、シャムプラセボなど行えば良いだけである。



今の厚労大臣は、公的医療保険で漢方処方を容認するに傾いていると思う。
おそらく、自分の意見がないため、周辺の意見に流されるのだろう。

業界団体からのそれっぽい意見に流され、事の本質である・・・漢方という医療の世界の治外法権をそのまま是認すれば、世界の潮流であるエビデンスに基づく医療から、日本の医療は、ガラパゴス化をつづけることとなる。公的医療保険給付なのだから、エビデンス認めがたい分野の給付削除を勇気をもっておこなってもらいたい。・・・それが政治家の正しい姿勢だろうに・・・

素人政治はまだ良いが、医療を知らない人達が、様々な意見を聞かず拙速にトップダウンで政策決定することの危険性が続く・・・この民主党政権

by internalmedicine | 2009-11-30 09:16 | 医療一般  

horizontal systematic review:リスクマーカー原因重視評価法 冠動脈疾患での報告

”horizontal systematic review pinpoints deficiencies and strengths ”という観点で、うつ、運動、CRP、糖尿病が非共役的、バイアス無しの要素とそのエビデンスが報告された。


2名のreviewerrが、観察研究、遺伝子関連研究RCTという3種のエビデンス横断的に4つのリスクマーカー(うつ、運動、CRP、2型糖尿病)に関する適任性を検討


これは、リスクマーカーのcausal relevanceを評価したものであり、ガイドラインの礎となる、エビデンスに、種々要素の中野causal evidenceの観点がかけていた。


Evaluating the causal relevance of diverse risk markers: horizontal systematic review
BMJ 2009;339:b4265, doi: 10.1136/bmj.b4265 (Published 5 November 2009)

観察研究のメタアナリシスによる冠動脈補正相対リスク
・うつ  1.9 (95% 信頼区間 1.5 ~ 2.4)
・運動最小4分位 0.7 (0.5 ~ 1.0)
・CRP最小3分位  1.6 (1.5 ~ 1.7)
・女性糖尿病 3.0 (2.4 ~ 3.7)
・男性糖尿病 2.0 (1.8 ~ 2.3)

事前特異化制限にて、うつ、運動が多い

メンデル化ランダム化によるメタアナリシスはCRPを、causal effectを支持しないが同定されたが、運動、糖尿病、うつでは認めない。


ランダム化対照トライアルは、冠動脈疾患関連においてうつ、運動、CRPは活用できず.

しかし、糖尿病患者では冠動脈疾患のリスクある場合の御血糖コントロールに関していくぶんか予防作用を認める。

冠動脈疾患患者のうつ治療の、4つのRCTではどれもその後の冠動脈リスク減少を示せなかった。

2007年出版の2つガイドラインにおいて、うつのリスクは今回のレビューの現実より重要視されすぎている。


We set out a priori eligibility criteria for studies, systematically obtained the studies, and extracted and displayed the data. Firstly, we separated information on risk markers for first coronary heart disease events in people initially free from clinical disease and prognostic factors in patients with existing coronary heart disease because of the clinical importance of distinguishing between primary and secondary prevention. Secondly, where more than one systematic review was identified we displayed the largest meta-analysis or study (which tended to be better quality according to the MOOSE,7 and QUORUM8 statements) in the tables of main results and included details of the others in the web extra appendix. Thirdly, we agreed a priori that if we could find no systematic review for any randomised controlled trials of the risk marker then we would review the largest individual study. Fourthly, we stratified data extraction and synthesis by study design (observational studies, genetic association studies, and randomised controlled trials), but analysed horizontally.


結局は主観がかなり入り込むような気がするのだが・・・

by internalmedicine | 2009-11-28 09:24 | 動脈硬化/循環器  

A1C: Recommendations, Debates, and Questions

A1C: Recommendations, Debates, and Questions
Diabetes Care December 2009 vol. 32 no. 12 e141-e147

by internalmedicine | 2009-11-27 10:58 | 糖尿病・肥満  

糖尿病だからといってアスピリン予防効果がすぐれてるわけじゃない

Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events
A systematic review and meta-analysis comparing patients with and without diabetes
Diabetes Care December 2009 vol. 32 no. 12 2300-2306

中等度・高品質の手法による9つのRCTにてデータ解析
アスピリンベネフィットを糖尿病の有無で比較したRRs比
・死亡率  1.12 (95% CI 0.92–1.35)
・心筋梗塞 1.19 (0.82–1.17)
・虚血性卒中  0.70 (0.25–1.97)

by internalmedicine | 2009-11-27 10:28 | 動脈硬化/循環器  

シンビコート発売記念:シンビコート vs アドエア

シンビコート近々発売予定・・・あらためて取り上げてみた。

それほど優れた薬剤なのだろうか・・・なんだか疑問に思えてきた

"formoterol/budesonide randomized"でpubmed検索すると、formoterol/budesonide AMDが fixed doseのsalmeterol/fluticasone propionateを凌駕する報告は認めがたい。

The CONCEPT trial: a 1-year, multicenter, randomized,double-blind, double-dummy comparison of a stable dosing regimen of salmeterol/fluticasone propionate with an adjustable maintenance dosing regimen of formoterol/budesonide in adults with persistent asthma.
Clin Ther. 2005 Apr;27(4):393-406.

Salmeterol/fluticasone propionate (Seretide/Advair Diskus [dry powder inhaler] or Seretide/Advair inhalation aerosol [metered-dose inhaler])が、固定投与量なのに対して、シンビコートはAMD(Curr Med Res Opin. 2004;20(2):225-40.)、SMART(CHEST December 2006 vol. 130 no. 6 1733-1743)などの症状に応じた用量自家判断戦略を戦略としているように思える。

成人・青年群での、salmeterol/fluticasone propionate と formoterol/budesonide の固定用量比較はequivocal(Drugs. 2009;69(13):1799-828.)とされているが、一部に、急性増悪比較では前者の優越性が報告されている。

EXCEL: A randomised trial comparing salmeterol/fluticasone propionate and formoterol/budesonide combinations in adults with persistent asthma.
Respir Med. 2006 Jul;100(7):1152-62. Epub 2006 May 3.

持続性喘息患者の以下の比較

salmeterol/fluticasone propionate combination (SFC) 50/250 microg one inhalation twice daily (bid)(要するに、日々 S 100/F 500)
vs
formoterol/budesonide combination (FBC) 6/200 microg two inhalations bid(要するに、1日 F 24/B 800)

急性悪化率は有意に時とともに両治療群とも減少したが、SFCはFBCに対する優越性が、維持治療群として中等症・重症急性増悪に対してあった。
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Salmeterol/fluticasone stable-dose treatment compared with formoterol/budesonide adjustable maintenance dosing: impact on health-related quality of life
Respir Res. 2007; 8(1): 46.
Published online 2007 July 4. doi: 10.1186/1465-9921-8-46.
stable-dose SAL/FPは、FOR/BUD AMDに比較して、急性悪化減少、HRQOL改善に関して優れている。


Distribution of change in AQLQ overall score at (a) 28 weeks and (b) 52 weeks. AQLQ = Asthma Quality of Life Questionnaire; FOR/BUD = formoterol/budesonide combination; SAL/FP = salmeterol/fluticasone propionate combination.



LABA単独では抗炎症作用は弱い、あくまで、付録的効果。
Antiinflammatory Effects of Long-Acting β2-Agonists in Patients With Asthma
A Systematic Review and Metaanalysis
CHEST July 2009 vol. 136 no. 1 145-154


小児成人とも、喀痰、BALF、粘膜炎症細胞への影響認めず
子供は好酸球・IL-4減少をLABA治療で認めた



Pharmacodynamics of Budesonide/Formoterol and Salmeterol/Fluticasone
Ther Adv Resp Dis. 2008;2(5):279-299
although both budesonide/formoterol and salmeterol/fluticasone combinations are safe and effective, the pharmacological and pharmacodynamic differences between the LABA and ICS components of the two combinations allow maintenance and reliever therapy only with budesonide/formoterol. Adequate and controlled clinical studies indicate that the budesonide/formoterol maintenance and reliever regimen is the best current use of combination therapy, providing superior overall asthma control while avoiding over-reliance on SABAs or prolonged therapy with higher-dose ICS.


・・・と、前の記述と異なる報告がなされている。

Edwards, S.J., Gruffydd-Jones, K. and Ryan, D. (2007) Systematic review and meta-analysis of budesonide/formoterol in a single inhaler. Curr Med Res Opin 23(8): 1809-1820.

プライマリ解析では、治療失敗率は、SALM/FP vs. BUD/FORM差異なし (RR 0.99, 95% CI: 0.83–1.16, p = 0.86; 3 RCTs)
セカンダリ解析で、hospitalisations/A&E visits増加(49% increased risk with SALM/FP vs. BUD/FORM, RR 1.49, 95% CI: 1.07–2.08, p = 0.02)・・・これは背後の吸入ステロイドの量が異なりフェアではない。


・・・なんだか・・・さぎっぽい BUD/FORMの宣伝


11月下旬に、シムビコート発売記念講演に行ってきたが、前述の報告に全く触れず、最後の報告をまるでプライマリなメタアナリシスのごとく、洗脳していた。・・・シムビコート自体は非常によい薬で、rescue useに使用できるなど治療オプションの多い良い薬なのに・・・残念な講演会であった。

by internalmedicine | 2009-11-27 09:51 | 呼吸器系  

やってられない・・・新型インフルエンザ予防接種

朝日新聞:新型ワクチン、広がる集団接種 予約集中で負担軽減策(http://www.asahi.com/special/09015/TKY200911240407.html魚拓1魚拓2

「ワクチンが打てなかったら、タダじゃ済まないからな」と脅迫めいた言葉を投げられた。

21日の土曜日の診療開始前に、子どもの父親風の男性が3人、診療所の前に立っていた。


こんなに脅されても、”小児科医が求めても、医師会の腰が重く、人繰りのめどをつけられず、実現に至らないところもある”と医師会批判をするのが、朝日新聞

とことん、医師会はコケにされているようだ。本来行政が直接やるべき仕事であり、医師会は単に協力しているだけのはず・・・来年からこういう事業に関して撤退してはどうか?・・・医師会側から仕分けしてやればよい


一番悪いのは行政であるのは間違いない・・・なのに、この期に及んでも、現場に責任押しつけ


・ワクチン接種できるのは登録医だけ、市区町村は直接購入できない:すなわち、他の協力医やバイト医師が雇えない・市町村が在庫調整できない
・ワクチン供給と計画の多大なズレ:予約電話なりっぱなしで、予定がたてられない
・接種開始日は強要:問い合わせ多数、現場医療機関が怒られる



・・・なんなんだ、この国の行政は!

集団接種に関して、現場に説明があったのは早くて2週間前、当方には1週間前であった。
・”日曜祝日・夜間”でないと駄目という教育委員会の高圧的態度
・事務的手続きはすべて各医療機関だけでしろと行政の命令、そのため、日曜・休日夜間出勤を従業員に頼まなければならないにもかかわらず、集団接種依頼が直前
・普段の患者と動線工作させるなと・・・ご命令の厚労省・都道府県の高圧的命令



医療機関の皆様方・・・ワクチン接種に関わるとロクなことがありません。
予防接種事業、特に、今回のような特殊な予防接種は、責任の観点からも、本来国が直接行うべき事業です。・・・逆仕分けしてあげましょう。
特に、医師会などが、国にいい顔見せようとして、介在するのもやめましょう。
自ら、接種期間として手を挙げて、接種希望者や従業員から恨みをわざわざ買うこともないでしょう。

by internalmedicine | 2009-11-26 15:30 | インフルエンザ  

JUPITER性別解析:LDL正常・CRP高値女性に対するスタチン使用で心血管リスク半減

http://www.theheart.org/article/1028827.do

American Heart Association 2009 Scientific Sessionsで、低LDLコレステロール健康者で、hsCRP高値患者のクレストール使用で心血管イベント半減したことがJustification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER)の新規解析で判明とのこと

17802名の健康男女にrosuvastatin 20mgとプラセボ割り付け、スタチンを正常LDLおよびCRP 2.0mg/L以上を対象に投与した治験

6801名女性データからプラセボ比較で、プライマリエンドポイントである心筋梗塞・卒中・血管再建・不安定狭心症入院・心血管原因死亡組み合わせが、46%と半減

最大効果は、血管再建で76%減少


Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein
JUPITER Study Group
N Engl J Med Vol. 359:(21) 2195-2207 Nov. 20, 2008


これでは、男女差あまりめだたないようだが・・・

by internalmedicine | 2009-11-26 15:00 | 動脈硬化/循環器  

財務省筋書きの茶番:事業仕分け

町工場の社長と、工場の社員を同じ給料にしろという”仕分け人たち”・・・その素性は・・・クレディス・スイス証券やあの悪しき小泉改革のバックボーンを支えた人達であった。

小泉以上に市場原理主義な行政刷新会議・・・2009年 11月 12日


その後も、現場無視の仕分け続行中

教育関係・・・元校長や自治体職員たち、なぜか当事者たちを仕分け人に入れている・・・矛盾した仕分け人選択

そして、この仕分けが財務省筋書きの、茶番 であることが明らかとなった

以下の本日産経記事

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科学や医療は、財務省主導で徹底的にたたきつぶそうという・・・現与党のやり方

財務省資料をそのまま垂れ流す・・・仕分け人たちのレベルの低さ・・・でなければ、心底の悪辣さ


日本医師会は、”民主党政権はマニフェストで「政治主導」を掲げたが、今般の予算編成、事業仕分け等は「財務省主導」にほかならない・・・財務省が、「客観的な情報・データをそろえ、患者、納税者、保険料負担者のすべてが納得できるような議論を行うことは、厚生労働省の責務である」と述べていることに注目。これまで日医は客観的データを示してきたにもかかわらず、財務当局はこれらをまったく顧みてこなかったばかりか、結論ありきでデータを不適切に活用しているとして、財務省の国民に対する恣意的な情報操作を厳に戒めた”と日医白クマ通信で意向を示している・・・民主に日医とのパイプはないので無視されるだろうが・・・(苦笑)

by internalmedicine | 2009-11-26 14:41 | 医療一般  

NEJM:2009パンデミックインフルエンザ・オーストラリアの状況

南半球の状況を今まで勝手に書いてきたが、ほぼ同様のこと
・若年重症例が多い、ウィルス性肺炎の状況が多い
・死亡数は例年のインフルエンザシーズンに比べ少ない
・単相性のピークで減少していった:そのため医療資源が一時的に不足
・・・



Australia's Winter with the 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Virus
N Engl J Med. (www.nejm.org November 25, 2009 (10.1056/NEJMp0910445)
2009パンデミックインフルエンザA(H1N1)ウィルスはオーストラリアでは第18週ほどで、5月中旬
その後2009年9月中旬まで継続
GPやEDへのインフルエンザ様症状の受診は、1000受診当たり34-38がピーク

インフルエンザA検査陽性比率は、州やテリトリーにより38%から65%とばらつき
week 8での、2009H1N1ウィルスはインフルエンザAのうち90%

欠勤・休学率は、直近のインフルエンザシーズンである2007年と同様

入院率は23/10万で、オーストラリア原住民に多く(16%)で、入院の約13%がICU入室

5歳未満で入院が多く、5歳より若い世代での入院率は10万当たり67.9
前シーズンでは同世代は51.1であった。

入院期間中央値は3日間で、19%が7日を超える入院

集中治療スペシャリストは肺機能が人工呼吸使用にて維持不能な、"lung only”の単臓器不全である例を経験し、extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) 使用を行い、100万例に対し約2.1例で、2/3が生存
epidemicとの違いは、確定例のICU入院数( (3.5 per 100,000) )と若年であること(中央値42歳)

インフルエンザ報告・オーストラリア政府からのデータから、387名の成人(20歳超)はインフルエンザAによるウィルス性肺臓炎で、2005-2008年のウィルス性肺臓炎入院はわずか57名であった。
オーストラリアでの流行のピークは約3週間で、ECMO、入院ベッド、ICU]ベッドの容量を逼迫

2009H1N1ウィルスがオーストラリアへ到着する前にこのウィルスで既に数千の死亡数が報告されていた。
追加症例が報告されてないだけかもしれないが、この報告段階で190名の死亡
オーストラリアに死亡数は後半に考えて、他のインフルエンザ・冬期シーズンに比べて少なかったといえる。
しかし、53歳死亡者中央値年齢は、通常は83歳であり、様相が異なる。


予想より少ない死亡数は、より重症者より軽症な者が多い疾患の特性、公衆衛生上対策、早期抗ウィルス治療使用が反映している可能性がある






新型インフルエンザワクチン+タミフル投与症例の死亡例があったとのこと・・・

ワクチン接種後に新型発症、鹿児島の看護師死亡
http://kyushu.yomiuri.co.jp/news/national/20091126-OYS1T00174.htm 女性には脳動脈瘤(りゅう)と甲状腺機能低下症の基礎疾患があったが、同課は「基礎疾患の影響は分からない」としている。また、女性は発症まで医療機関で勤務していたが、職場の同僚や家族に発症者はおらず、感染経路は不明。

 厚労省によると、25日午後5時時点で、新型ワクチン接種後の死亡例が約30件確認されているが、いずれも死因は新型インフルエンザではないという。


他国に比べ、脳症の報告が多いような気がするのだが・・・客観的統計解析ではどうなのだろう?

CDC(http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5828a2.htm):
Neurologic Complications Associated with Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection in Children --- Dallas, Texas, May 2009

・・・以降、あまり語られてない気がする。


NEJM:http://h1n1.nejm.org/?s=neurological&x=0&y=0
Lancet:http://www.thelancet.com/H1N1-flu
JAMA:http://jama.ama-assn.org/cgi/collection/h1n1





読売で知ったが、2回新型インフルエンザにかかった小児科女医

Tuesday November 24, 2009
CDC confirms Kanawha County pediatrician had swine flu -- twice

http://www.dailymail.com/News/Kanawha/200911230838

by internalmedicine | 2009-11-26 11:49 | インフルエンザ