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マラリアによるARDS:ステロイド治療・免疫療法の可能性

マラリア感染はしばしば、マラリア関連ARDSを伴う。肺水腫や肺出血を特徴とする。だが、MA-ARDSに関してはいまだ理解が十分でなく、治療法が存在していなかった。

・・で、ステロイド治療が効果ある可能性がマウスモデルで報告

実験動物マラリア原虫:Plasmodium berghei


Immunopathology and Dexamethasone Therapy in a New Model for Malaria-associated Acute Respiratory Distress Syndrome
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 181. pp. 957-968, (2010)


C57BL/6 マウスをPlasmodium berghei NK65で感染し、MA-ARDS発症を、体重、組織、BALで評価。肺組織のサイトカイン・ケモカイン発現をRT-PCRで解析、白血球サブクラスをフローサイトメトリー分析で評価

このモデルでは、サイトカインやケモカインの肺での発現は、Plasmodium chabaudi ASによる感染マウスより高値であった。

このモデルでは、いくつかのサイトカインやケモカインは、Plasmodium chabaudi ASによる感染マウス(MA-ARDS原因とならない)より高値増加
CD8+Tリンパ球 除去により、pathogenicを示す
dexamethasoneはMA-ARDSをブロックし、合併症発症後でさえ効果があり、肺の白血球集積減少し、単球/マクロファージ誘引性ケモカインの発現を減少させる

by internalmedicine | 2010-04-30 17:12 | 感染症  

COPD Helplessness Index (CHI):無力感は予後に影響を及ぼす

無力感を訴えるCOPD患者の予後は悪い・・・家族への病状説明で、個人的臨床経験として、そのことを説明してきた。

COPD無力感指数とでも訳すのだろうか?・・・・COPD Helplessness Index (CHI)


The COPD Helplessness Index: A New Tool to Measure Factors Affecting Patient Self-Management
Chest April 2010 137:823-830; doi:10.1378/chest.09-0764


新しいCOPD無力スコア:COPD Helplessness Index (CHI) を1202名の患者に施行

横断的調査で、同時性評価を他の確立した心理・社会的スコア、COPD重症度と評価

CHIとCOPD急性増悪頻度を、2.1年中央値フォローアップで検討
急性増悪定義は、COPD関連入院とED受診

CHIは内的一致性 (Cronbach α = 0.75)
要素解析はCHIが単一の構成概念であることを示した。

GHI無力スコアが大きいほど、COPD重症度(BODE指数)は増加 (r = 0.34; P < .001)

CHIスコアが高いほどgeneric (Short Form-12, Physical Component Summary Score) にも、呼吸特異的 QOL(Airways Questionnaire 20) にも増加、うつ症状、不安も増加(all P < .001)

社会人口動態的、喫煙状況補正後、無力感は前向きにCOPD急性増悪頻度と相関(ハザード比ratio = 1.31; P < .001)
BOD指数補正後、無力感は、BODE指数が中央値以下の場合、COPD急性増悪の予後因子として残存 (hazard ratio = 1.35; P = .01)、BODE指数高い場合は、消失 (ハザード比 = 0.93; P = .34)

by internalmedicine | 2010-04-30 16:35 | 呼吸器系  

日本は長生き国家といえない!

すでに、承知のことだが、あらためて、書かれると・・・なぜなのか、考えてしまう。

Worldwide mortality in men and women aged 15—59 years from 1970 to 2010: a systematic analysis

doi:10.1016/S0140-6736(10)60517-XCite or Link Using DOI
The Lancet, Early Online Publication, 30 April 2010



成人の死亡は全世界で重大な優先事項であり、成人死亡の原因は主にMillennium Development Goals 5 および 6の重要な要素である。しかし、成人死亡率には政治的関心、リソース、モニタリング努力に乏しい。15-59歳の男女の世界的死亡率を推定したもの

187カ国、1970-2010年3889名の成人死亡率のデータベースを収集
生命登録データ、人口動態、死亡調査データ

時代とともに死亡率はかなり変化
2010年、男女の死亡リスクが最も少ないのは、アイスランド と キプロス

アイスランドでは、男性 1000名あたり 45q15は 65(不確定期間 51-59)
キプロスでは, 女性f 45q15は 38 (36—41)

逆に死亡率が最も高いのは、男性ではSwaziland (45q15  765 [692—845] / 1000)
女性では Zambia (606 [518—708] / 1000)

1970年~2010年の間に、sub-Saharan Africa 成人死亡率はかなり増加、HIVエピデミックによるもので旧ソ連に関しても増加している。


他の地域の傾向も、南東部の大きな国アジア諸国の死オブ率減少が見られ、南アジアでは特に女性の死亡が減少している


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日本はゼロ歳平均余命=平均寿命ではトップだが、成人の平均余命ではそうとはいえない
特に、男性の成績の悪さが目立つ・・・すなわち、自殺が主な原因

性・年齢(5歳階級)別にみた死因順位 -平成15年-
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/tokusyu/suicide04/13.html




1970年に、最小死亡リスクの国はヨーロッパと地中海諸国全部である。2010年までに、韓国、日本、オーストラリアはこのリストに加わることとなる。韓国女性は日本女性より死亡リスクが少なく(注目されるのは、日本人男性はどの10年区画でもトップテンに入らず、1970年では16番目、2010年では12番目)
女性に関しても、北ヨーロッパはランキング低下し、南ヨーロッパ・地中海諸国は改善している。




経営者本人の個人保証を要求する制度、連帯保証人制度、根保証制度など・・・失敗を許さない社会体制が問題・・・これは、銀行など金融機関側だけを利する制度であり、そのために多くの人が亡くなっている

それと、うつに対する診療報酬体系が存在しない、NHKに言わせると、”開業医がうつを見逃しているのが自殺の原因”ということだが・・・、”薬物処方”のみに頼る精神医療制度そのものが問題であり、えらそうにNHKでしゃべっている精神科の先生方自身が・・・認知行動療法などまっとうな精神科診療をできるように、国に働きかけるべきである。一般開業医を批判する前に、自分たちの診療にも反省を・・・

by internalmedicine | 2010-04-30 15:18 | 医学  

ACCORD BP:高リスク糖尿病患者:<120 未満群と <140mm水銀柱で・・・差はない



高CVイベント・リスクにある2型糖尿病患者を収縮期血圧<120 mmHg or < 140 mmHg をめざし比較。

平均4.7年フォローアップにて、プライマリエンドポイントは2群間で差がなかった。

Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus
The ACCORD Study Group
N Engl. J Med. Vol. 362:(17) 1575-1585 Apr. 29,2010
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JNC 7は収縮期血圧130/-以上で治療開始し、130 mm Hg未満に収縮期血圧をターゲットとするよう推奨
しかし、この推奨の根拠となるエビデンスは乏しい

ACCORD BPにより 120 mm Hg未満にしたときの影響を調査

by internalmedicine | 2010-04-30 10:01 | 動脈硬化/循環器  

糖尿病高CVDリスク患者に対するスタチンにフィブラートadd-on治療 効果認めず

心血管イベントの高リスク状態における2型糖尿病患者患者ではsimvastatin治療に、fenofibrate、プラセボを加えた比較では、平均4.7年フォローアップ時、プライマリアウトカムにおいて2群の差はなかった

Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus
The ACCORD Study Group
N Engl. J Med. Vol. 362:(17) 1563-1574 Apr. 29, 2010



もともと、途中中断となったトライアル・・・ACCORDトライアル AHA ステートメント  2008-02-22

by internalmedicine | 2010-04-30 09:11 | 動脈硬化/循環器  

非アルコール性脂肪肝炎にビタミンE有効:病理組織学的改善も証明

私にはショッキングな報告・・・非アルコール性脂肪肝炎におけるビタミンEの組織学的改善効果が示されたこと

pioglitazoneも有効性があるが、ビタミンEの有効性を上回らず、体重増加があり、あくまで二の次の薬だろう・・・


NASH(非アルコール性脂肪肝炎)治療において、ビタミンEにより有意な改善効果を示したという報告
二次アウトカムに大してピオグリタゾンが有意なベネフィットを示した。


Pioglitazone, Vitamin E, or Placebo for Nonalcoholic Steatohepatitis
Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network (NASH CRN)

www.nejm.org April 28, 2010 (10.1056/NEJMoa0907929)


ランダムに247名の成人:糖尿病無しのNASH(非アルコール性脂肪肝炎)を割り付け
・pioglitazone 30mg /d (n=80)
・ビタミン E 800 IU/d (n=84)
・プラセボ (n=83)
96週投与

プライマリアウトカム:NASH組織学的特徴を改善(steatosis, lobular inflammation, hepatocellular ballooningの標準スコア化)
二つのパネル化したプライマリコンポーネントに対して、p<0.025を統計学的有意差とする

ビタミンE治療は、プラセボ比較で、有意にNSAH改善率が高い(43% vs. 19%, P=0.001)
しかし、pioglitazoneではプラセボと改善率の差がない(34% and 19%, ; P=0.04)

血中ALT、AST値はビタミンE、pioglitazoneともプラセボ比較で減少(P<0.001 for both comparisons)
両薬剤ともhepatic steatosis (P=0.005 for vitamin E and P<0.001 for pioglitazone) 、 lobular inflammation (P=0.02 for vitamin E and P=0.004 for pioglitazone)を改善したが、線維化スコアは改善無し(P=0.24 for vitamin E and P=0.12 for pioglitazone)

pioglitazoe被験者ではビタミンEやプラセボ投与群に比べ体重増加をもたらした
副事象率は3群同等


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Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network (NASH CRN)



私には非常にショッキングな結果


ビタミンE摂取に宣伝されているようなベネフィットは証明されてないということだけは一貫したものだったから


寿命を短くしたければビタミンE大量サプリメントをどうぞ  2004-11-11



抗酸化サプリメントは寿命を短くする 2007-02-28

高用量ビタミンEは寿命を短くする 続編


抗酸化ビタミンの有効性・・・でも・・・・  2004-11-23




では、全面的にこの報告を信頼して、NASHに関して、ビタミンEを用いてよいか?

・組織学的改善、逸脱酵素の改善であって、mortalityなどの重要な臨床的アウトカムを考慮してないこと

批判は・・・これにつきるだろう

抗酸化ビタミンに関する疑念は・・・簡単にはぬぐえない

しかし、今後、NASH症例では、ビタミン E 800 IU/dを考慮せざる得ないだろう・・・高血圧やASO合併例などでは特に・・・

結構、温感、潮紅などの副作用がでて、なかなか使いにくい・・・というのが臨床医の実感ではある

by internalmedicine | 2010-04-29 10:56 | 糖尿病・肥満  

医療裁判外紛争解決(ADR)

第1回医療裁判外紛争解決(ADR)機関連絡調整会議議事録
http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=150883

by internalmedicine | 2010-04-28 11:38 | 医療と司法  

老人の認知機能障害と運転

高齢者診療に関わるあらゆる臨床医にとって無縁でいられない話・・・都市部では、車が無くても生活できるが、田舎では、車がなければ自立も甚だしく困難という状況は稀ではないのだが、永田町やせいぜい県庁所在地で住んでるとそのことを忘れている・・・日本の政治


かかる間も、老人に関わる悲惨な交通事故が発生している・・・加害者となる事故が目立つ。”枯れ葉”マークという報道による感情的批判で、この問題は日本では、表だって語られなくなってしまった。

一方で、医療機関に、安全性判断を投げ捨てる警察などの政府対応・・・

医療機関側としては、一方的な警察などからの証明の要請に対して科学的根拠をもって記載できないと・・・突っぱねるべきである。

JAMAの解説記事
The Older Adult Driver With Cognitive Impairment: "It's a Very Frustrating Life"
David B. Carr; Brian R. Ott
JAMA. 2010;303(16):1632-1641.

自動車は老人にとっての移動手段としてやはり残るもの、しかし、高齢者の認知機能低下と認知症はしばしば安全運転を阻害する。
運転に関して認知症重症度評価法として頻用されるものはないし、認知障害を伴う老人の運転者に対する評価コンセンサスもないし、運転に適するかどうか判断するgold standardもない

けれど、一般臨床家に、患者から、あるいは、家族から、あるいは他の医療従事者から、各州の Department of Motor Vehiclesから、運転に患者が適するかどうかの評価を求められ、運転許可についての推奨を行わなければならないことがある。

・・・・



以下のいづれの推奨も科学的根拠に乏しい
・診療ベースの検査を、認知機能障害老人ドライバーのリスク層別化として用いるべき
・医師は、運転停止を家族に助言すべきで、他の移動手段の示唆を勧めるべき
・医師は、認知機能障害を有する高齢者の運転の状況について、運転リハビリテーション専門家に運転試験をすべく紹介すべき



Am Fam Physician. 2006 Mar 15;73(6):1029-1034.

by internalmedicine | 2010-04-28 10:10 | 精神・認知  

糖尿病性腎症に対するビタミンB投与、腎症抑制どころか、腎機能低下させ、血管イベント増加させる

糖尿病性腎症はしばしば血中ホモシステイン濃度高値を示す。ランダム化プラセボ対照トライアルにおいて、Houseらは、ビタミンB治療高用量投与にて、ホモシステイン仮説にもとづく、糖尿病性腎症進展を緩徐化するかという仮説

結果は、フォローアップ31.9(SD 14.4)ヶ月にて、プラセボ比較で、ホモシステイン値は低下したが、腎不全急激悪化を示し、心筋梗塞や卒中発生率を増加させた・・・といういつもながらのビタミンBの健康有害性の証明の報告であった

ビタミンCに関しても糖尿病患者では有害性が報告(ビタミンCもサプリメントとして多く摂取すると有害?・・・今回は糖尿病患者のみ 2004/11/18 )されており、これで、B+C両方とも・・・有害性が認められたことになる

Effect of B-Vitamin Therapy on Progression of Diabetic Nephropathy

A Randomized Controlled Trial

Andrew A. House, MD; Misha Eliasziw, PhD; Daniel C. Cattran, MD; David N. Churchill, MD; Matthew J. Oliver, MD; Adrian Fine, MD; George K. Dresser, MD; J. David Spence, MD

JAMA. 2010;303(16):1603-1609.



多施設ランダム化二重盲検プラセボ対照かトライアル (Diabetic Intervention with Vitamins to Improve Nephropathy [DIVINe]) で、5つのカナダの大学医療センターで、2001年5月から2007年7月まで施行した238名の1型・2型糖尿病性腎症診断済みの被験者

介入:ビタミンB単剤(葉酸 2.5mg/d、ビタミンB 6 25mg/d、ビタミンB12 1mg/d) vs プラセボ


主要アウトカム測定:放射性糸球体濾過率(GFR)の変化(ベースラインと36ヶ月後)
セカンダリ・アウトカムは、透析 と 心筋梗塞・卒中・血管再建術・全原因死亡率の組み合わせ
血中総ホモシステイン値も測定

トライアルフォローアップ中の平均(SD)は3.1.9814.4)ヶ月
36ヶ月時点で、放射性GFRは、ビタミンB群で 平均 16.5 (1.7) mL/min/1.73 m2、プラセボで 10.7 (1.7) mL/min/1.73 m2 (平均差, –5.8; 95%信頼区間 [CI], –10.6 to –1.1; P = .02)

透析必要性に関して差無し (ハザード比 [HR], 1.1; 95% CI, 0.4-2.6; P = .88)

組み合わせアウトカムにおいては、ビタミンB群で多い (HR, 2.0; 95% CI, 1.0-4.0; P = .04)

血中総ホモシステイン値は、ビタミンB群で 36ヶ月後 2.2 (0.4) µmol/Lで、平均(SE) 2.6 (0.4) µmol/L (平均差, –4.8; 95% CI, –6.1 ~ –3.7; P < .001, ビタミンBにて増加)



これほど、合成ビタミンの有害性の根拠がまたぞろ出現しているのに、有益性のみを信じているのは一般市民だけではない、医者や栄養士などもきわめて無関心。
結果、テレビラジオや巷に、有害なビタミン製剤情報があふれ、ドラッグストアには悪魔の製剤であるビタミン含有似非健康製品が並んでいる・・・多くのお金と健康被害が広まっている。

世の思い込みとは恐ろしいものである



葉酸+ビタミンB12により癌・死亡率増加をもたらす・・・葉酸が特に問題、肺がんとの関連 2009-11-18

床ずれ予防・治療のための亜鉛・ビタミンC投与に疑問有り、亜鉛過剰には臨床的に重大な副作用  2010-03-23

抗酸化ビタミンの有効性・・・でも・・・・ 2004/11/23

心血管疾患: ホモシステイン低下介入 2009/10/14

女性における、ビタミンB6濃度と心筋梗塞:若年ほど影響大 食事以外の要素の関与示唆 2009/08/15

親の15%が幼児にサプリ 過剰摂取「有害の恐れ」 :行政・メディアの意図的?不作為 2009/07/06

by internalmedicine | 2010-04-28 08:15 | 動脈硬化/循環器  

不健康行動種類数がふえると 死亡率増加

あまりにクリアカットすぎて不自然ささえ感じるのだが・・・不健康行動種類数が死亡率は相関しているそうだ。

前向き研究でもあり、言下には否定しがたい事実・・・これくらいになると、市区町村レベルの生活改善運動でも明確になる効果だろう・・・年齢補正などして、市区町村を競い合わせてみたらどうだろう

Influence of Individual and Combined Health Behaviors on Total and Cause-Specific Mortality in Men and Women
The United Kingdom Health and Lifestyle Survey
Elisabeth Kvaavik, PhD; G. David Batty, PhD; Giske Ursin, MD, PhD; Rachel Huxley, DPhil; Catharine R. Gale, PhD
Arch Intern Med. 2010;170(8):711-718.

前向き研究で、4つの健康不良行動(喫煙、野菜・果物接種不足、アルコールの飲み過ぎ、運動不足)を全原因、原因別死亡率にて検討

UKの18歳以上の4886名の男女を20年フォロー(1985-2005)

単一の健康行動スコアを開発し、どの不良行動にも一点を与えた

フォローアップ期間中、1080名が死亡、431名が心血管疾患で死亡、318名が癌で死亡

全原因死亡補正ハザードは、不良行動 1、2、3、4で、不良因子無し比較で、1.85、 2.23、 2.76、 3.49 (P for trend, <.001)

行動不良組み合わせ効果も存在するが、軽度しかし、食事・ライフスタイル改善は公衆的健康に影響を与える。



by internalmedicine | 2010-04-27 10:53 | 動脈硬化/循環器