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ACCORD Eye研究:強化血糖コントロール・脂質異常治療は網膜症減少させるが、強化血圧治療は悪化の可能性

ADAのpress releaseで、”Intensively Lowering Blood Glucose: Increased Mortality and No Cardio Benefit, But Possible Benefits to Eyes, Kidneys and Nerves”というのがある。

強化治療による心血管疾患に関わる影響は未だ減少せず、しかし、網膜・腎臓・神経に好影響はあった・・・とのこと。故に、 "No one clinical trial tells you how to treat the patient sitting in front of you." という発言が出てくる。


一つの治験アームが中止になった”ACCORD”研究(参照:ACCORD糖コントロール強化群中止の波紋(アメリカ家庭医学会:aafp) 2008-02-26)・・・こういう途中中断の研究トライアルの評価って難しいと思うのだが・・・


一応、示唆として、重大な内容を含む
強化的血圧治療による網膜症進展悪化の可能性
脂質異常治療の重要性
・血糖コントロールの重要性


Effects of Medical Therapies on Retinopathy Progression in Type 2 Diabetes
The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group
www.nejm.org June 29, 2010 (10.1056/NEJMoa1001288)


【背景】 2型糖尿病患者で、強化血糖コントロール、脂質異常症治療との組み合わせ、強化血圧コントロールとの組み合わせが糖尿病性網膜症発症を抑制できるか?
以前のデータでは、全身性要素が糖尿病網膜症の発症・進展に重要かしれないというものであった


【方法】 ランダム化トライアル、10,251名の心血管疾患高リスクの2型糖尿病患者で、血糖に対する強化・標準治療 (それぞれ、目標糖化ヘモグロビン値, <6.0% or 7.0 to 7.9%) で、脂質異常 (160 mg daily of fenofibrate plus simvastatin or placebo plus simvastatin) 、もしくは、収縮血圧コントロール (target, <120 or <140 mm Hg)

2856名のサブグループで、糖尿病性網膜症の発症への影響を評価
具体的には、Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Severity Scale (as assessed from seven-field stereoscopic fundus photographs, with 17 possible steps and a higher number of steps indicating greater severity) 、もしくは、レーザー光凝固療法もしくはvitrectomy必要な糖尿病性網膜症

【結果】 4年時、糖尿病性網膜症発症比率は、強化群 7.3%、標準治療群 10.4% (補正オッズ比, 0.67; 95% 信頼区間 [CI], 0.51 ~ 0.87; P=0.003)

強化脂質治療に対し、fenofibrate群 6.5%、プラセボ群 10.2%(補正オッズ比, 0.60; 95% CI, 0.42 ~ 0.87; P=0.006)

強化血圧治療群 10.4% 、標準治療群 8.8%(補正オッズ比, 1.23; 95% CI, 0.84 ~ 1.79; P=0.29)

【結論】 血糖強化治療群・脂質異常治療併用群では糖尿病発症を減少させるが、降圧強化治療群では減少せず




Editorial
Reduction in Risk of Progression of Diabetic Retinopathy
B.E.K. Klein
www.nejm.org June 29, 2010 (10.1056/NEJMe1005667)




ACCORDサブグループ:強化2型糖尿病強化降圧治療でな致死的・非致死的心血管イベントを減少認めず 2010-03-15
http://intmed.exblog.jp/10190415/

ACCORD サブグループ:2型糖尿病フィブラート+スタチン併用ルーチン使用はスタチン単独比較で価値認めず 2010/03/15
http://intmed.exblog.jp/10190258


ACCORDトライアル AHA ステートメント 2008-02-22
http://intmed.exblog.jp/6822142/

ACCORD BP:高リスク糖尿病患者:;<120 未満群と ;<140mm水銀柱で・・・差はない
2010/04/30
http://intmed.exblog.jp/10520016



”#ADA2010” というハッシュタグで、twitter検索すると、リアルタイムでおもしろい反応が見られる・・・こういうのが新しい楽しみ方なのかもしれない。

by internalmedicine | 2010-06-30 08:44 | 糖尿病・肥満  

STAR 3 研究:1型糖尿病:Sensor-Augmented Insulin-Pump Therapy は有意に糖化ヘモグロビン改善

STAR 3 Study

Original Article
Effectiveness of Sensor-Augmented Insulin-Pump Therapy in Type 1 Diabetes
R.M. Bergenstal and Others
June 29, 2010 (10.1056/NEJMoa1002853)


1年間多施設ランダム化対照トライアルで sensor-augmented pump therapy (pump therapy)+ inadequately controlled type 485名regimen of multiple daily insulin injections (injection therapy) の有効性を1型糖尿病このトロールで検討

遺伝子組み換えインスリンアナログ接種、専門家臨床チームによるsupervise
プライマリ会陰度ポイントは、ベースラインの糖化ヘモグロビンレベルの変化

1年時点で、ベースラインの平均糖化ヘモグロビン(2群8.3%)は、pump-therapy群で 7.5%、対照 8.1%(P<0.001)
目標糖化ヘモグロビン到達比率は、pump-therapy群でinjection-therapy群より多い



重症低血糖は、両群変わらず(100人年 13.31例 vs 13.48例 、P=0.58)

両群で、体重の有意は増加認めず



inadequtely controlled な1型糖尿病において、sensor-augmented pump therapyで、通常のinjection治療に比べ、有意な糖化ヘモグロビン改善を示し、目標糖化ヘモグロビン到達比率を改善し、低血糖頻度は変わらず、体重増加も有意でない。




Editorial
Continuous Glucose Monitoring — Coming of Age
H.A. Wolpert
June 29, 2010 (10.1056/NEJMe1006098)





プロトコール:
pump-therapy group: integrates an insulin pump with continuous glucose monitoring (MiniMed Paradigm REAL-Time System, Medtronic)
http://content.nejm.org/cgi/data/NEJMoa1002853/DC1/1

by internalmedicine | 2010-06-30 08:24 | 糖尿病・肥満  

有害事象比較: Rosiglitazone vs Pioglitazone(アクトス)の直接比較

Rosiglitazone(商品名Avandia、アバンディア) vs Pioglitazone(アクトス)の直接比較



急性心筋梗塞  1.06 (95% 信頼区間l [CI], 0.96-1.18)
卒中 1.27 (95% CI, 1.12-1.45)
心不全 1.25 (95% CI, 1.16-1.34)
死亡 1.14 (95% CI, 1.05-1.24)
複合心筋梗塞・卒中・心不全・死亡  1.18 (95% CI, 1.12-1.23)

超過死亡寄与リスクは 100人年あたり 1.68 (95% CI, 1.27-2.08)
呼応するNNTHは、年あたり 60 (95% CI, 48-79)



JAMA Early Releases
for June 28, 2010

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Original Contributions
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Risk of Acute Myocardial Infarction, Stroke, Heart Failure, and Death in
Elderly Medicare Patients Treated With Rosiglitazone or Pioglitazone
David J. Graham; Rita Ouellet-Hellstrom; Thomas E. MaCurdy; Farzana
Ali; Christopher Sholley; Christopher Worrall; Jeffrey A. Kelman
JAMA published 28 June 2010, 10.1001/jama.2010.920
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/jama.2010.920v1?etoc



Rosiglitazone終了のお知らせ?

by internalmedicine | 2010-06-29 10:38 | 糖尿病・肥満  

高血圧治療における医師のマネージメント・コミュニケーション能力の重要性

厚労省はリフィル処方を考えているようだが、薬物治療に、診療が重要であることは以下の報告でも明らかで・・・こういう対応はもってのほか! ・・・ 灯台あたりの厚労省御用・誤用学者のすることって・・・

閑話休題

医師側にとっても、コミュニケーション能力を検算し、意思決定能力を高め、患者の不具合に迅速に対応する態度が、治療継続に重要ということになる。


医師は、治療を決定し、患者を教育し、副作用を管理し、患者の知識・モチベーションに影響を与えるが、そのマネージメントおよびコミュニケーション能力が重要な役割をはたす。
高血圧治療に関して、持続的に治療が必要なわけで、Tamblnらは、645名の医師、13205名の新規治療患者で、医師がすぐれたマネージメント意思決定能力・コミュニケーションスキル(医師国家免許試験時評価)を有する場合、服薬中断率の低下が示された。それとともに、早期の治療変更対応、受診回数が多いことなど医師側対応の迅速さ・柔軟さが大事なことがわかった。それと、利尿剤を初期治療に使うと継続率が低下する可能性がしめされた。

Influence of Physicians' Management and Communication Ability on Patients' Persistence With Antihypertensive Medication
Arch Intern Med. 2010;170(12):1064-1072.


治療開始後6ヶ月以内で、2926名〔22.2%)は降圧剤すべて中断。

途中中断リスクは、メディカルマネージメントが良い医師・コミュニケーション能力の良い医師による治療患者ほど減少(odds ratio per 2-SD increase in score, 0.74; 95% 信頼区間, 0.63-0.87、.88; 0.78-1.00)
早期の治療変化が多いほど (オッズ比, 0.45; 95% 信頼区間, 0.37-0.54)、より受診数が多いほど、非利尿剤使用されるほど、途中中断リスクは少ない

包括的に、22.2%が、6ヶ月で、すべての降圧剤服用中断、医師の医療マネージメント能力改善は15.8%のこれらの中断を防止できると説明

by internalmedicine | 2010-06-29 10:15 | 動脈硬化/循環器  

単に歩行を推奨するだけでなく、早歩きを推奨すべきで、自転車継続も推奨してよい

運動促進において、医師たちは、歩行というだけより、早歩きを考慮すべきであり、長時間の自転車利用も推奨して良い。




上表のごとく、自転車利用が望ましいのだが・・・

Bicycle Riding, Walking, and Weight Gain in Premenopausal Women
Anne C. Lusk, PhD; Rania A. Mekary, PhD; Diane Feskanich, ScD; Walter C. Willett, MD, DrPH
Arch Intern Med. 2010;170(12):1050-1056.


閉経前女性における16年の前向きコホート研究(Nurses' Health Study II,)で、自転車時間が多いほど有意に体重減少率低下し、体重超過女性においてこの関連は強いという報告

ベースライン〔1989)として、自転車に乗ってない女性に比べ、2005年における調査で、体重増加減少が5分/日未満でも明らか
逆に、1989年15分/日以上自転車利用のひとが2005年に自転車利用を少なくしたり、やめたりした場合体重増加リスクがもっとも高かった。

自転車は、早歩きと同様で、ゆっくり歩行とは異なり、体重増加低下と相関するが、早歩きの少ない女性、よりゆっくりした歩きや自転車利用では
女性の早歩きが少ない


ベースラインで、わずか39%が早歩き、1.2%が一日30分超の自転車
1989から2005年における運動30分/日増加毎に、体重増加は有意に早歩きで減少(–1.81 kg; 95% 信頼区間 [CI], –2.05 ~ –1.56 kg)、 自転車  (–1.59 kg; 95% CI, –2.09 ~ –1.08 kg)、他の運動 (–1.45 kg; 95% CI, –1.66 ~ –1.24 kg)
しかし、ゆっくり歩行は減少せず (+0.06 kg; 95% CI, –0.22 ~ 0.35 kg)

1989年自転車利用してない女性で、その後も自転車利用しない人に比べ、2005年5分未満でも体重減少(–0.74 kg; 95% CI, –1.41 ~ –0.07 kg; P value for trend, <.01)

2005年4時間/週超の自転車こぎの正常体重女性は、自転車に乗らない人に比べ、5%超ベースライン体重5%増加オッズの減少(オッズ比, 0.74; 95% CI, 0.56 ~ 0.98)を示す

過体重・肥満女性は2-3/週でオッズ低下する (odds ratio, 0.54; 95% CI, 0.34 ~ 0.86)


自転車利用時間が 少なくとも、4.6/分の場合と同等なのは早歩き8.5分/日、ゆっくり歩行7.8分/日と同等





自転車って、日本では、一般に、道路事情が悪く、事故に巻き込まれる可能性もあるので、条件が整ったところでしか推奨できないのが問題

故に、さしあたりは、早足歩行を勧めることがデフォだろう・・・

by internalmedicine | 2010-06-29 09:31 | 動脈硬化/循環器  

JUPITERトライアル結論づけにバイアスあり: 脂質正常・炎症マーカー高値例スタチン一次予防効果の否定

"The JUPITER data set appears biased":JUPITERトライアルはバイアスにもとづくもの!

landmarkとなった心臓疾患低リスク者へのコレステロール低下トライアルである”JUPITER トライアル”の再解析により、一次予防ベネフィットを予防を支持できないという報告
があった。

再解析により、ほぼ18000名の低・正常コレステロール血症で、炎症バイオマーカーであるCRP高値である人々を対象にして、冠動脈疾患合併症の劇的低下を示すというエビデンスは存在しなかった。
かわりに、臨床トライアルにおける製薬会社の関与に再び疑問
が生じた。

Statins and All-Cause Mortality in High-Risk Primary Prevention

A Meta-analysis of 11 Randomized Controlled Trials Involving 65 229 Participants

Kausik K. Ray, MD, MPhil, FACC, FESC; Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai, MD, MPhil; Sebhat Erqou, MD, MPhil, PhD; Peter Sever, PhD, FRCP, FESC; J. Wouter Jukema, MD, PhD; Ian Ford, PhD; Naveed Sattar, FRCPath

Arch Intern Med. 2010;170(12):1024-1031.



このJUPITERトライアルに対して、当時のJournal Watch誌は、
”JUPITERにて、スタチン治療は有意な心血管イベントの相対的リスク減少をもたらした。しかし、コスト・ベネフィットを考え、絶対的差が重要である。JUPITERの結果はhsCRP値にかかわらず結論的でないことを重視したい”という慎重なJournal Watch誌の概要コメントである。
とコメントし、その見識の高さを証明したことになる。
一方、クレストールの一次予防効果を早々に承認したEU諸国や米国FDAは・・・
FDA、クレストールの適応拡大を承認
~心筋梗塞などの一次予防が新たに追加される~
承認は、クレストール20mg/日による心血管イベントの一次予防効果を検討した大規模臨床試験JUPITER試験の結果に基づくものです。

ソース:http://www.astrazeneca.co.jp/activity/press/2010/10_02_12.html(魚拓




JUPITER性別解析:LDL正常・CRP高値女性に対するスタチン使用で心血管リスク半減 2009-11-26


JUPITERトライアルをいかに解釈するか? 2008-11-20

CRPは虚血性血管疾患の原因ではない:mendelian randomization法による解析 2008年 10月 30日


JUPITER:非高脂血症・hsCRP高値例でのスタチン使用で、心血管イベント予防効果あり 2008-11-11



・random-effects model meta-analysis
I2 statistic。
Assessing heterogeneity in meta-analysis: Q statistic or I2 index?

by internalmedicine | 2010-06-29 08:32 | 動脈硬化/循環器  

IDEAL Study:透析早期導入に疑問符

Stage V慢性腎疾患の透析早期プラン化導入は生存・臨床的アウトカムを有意に改善せず

GFR 5-7ml/min/1.73 m2に達するまでに透析導入



長期透析の増加が世界でも問題となっており、開始時期は尿毒症の兆候・症状の存在により開始することが世界的には一般的となっている。確かに、観察コホートや症例対照治験で、透析早期導入にて患者の生存率、QoL、労働能力、コンプライアンスなど改善したと報告がある。しかし、この研究の多くは、lead timeによるバイアス、患者選択、参照期間などのバイアスがあるが、析開始時期目標早期化が臨床ガイドラインに用いられている。

しかしながら、最近の観察研究にて、早期導入は有害ですらあるという報告がなされてきたため、ランダム化対照治験が求められていた


A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis
Bruce A. Cooper, M.B., B.S., Ph.D., Pauline Branley, B.Med., Ph.D., Liliana Bulfone, B.Pharm., M.B.A., John F. Collins, M.B., Ch.B., Jonathan C. Craig, M.B., Ch.B., Ph.D., Margaret B. Fraenkel, B.M., B.S., Ph.D., Anthony Harris, M.A., M.Sc., David W. Johnson, M.B., B.S., Ph.D., Joan Kesselhut, Jing Jing Li, B.Pharm., B.Com., Grant Luxton, M.B., B.S., Andrew Pilmore, B.Sc., David J. Tiller, M.B., B.S., David C. Harris, M.B., B.S., M.D., Carol A. Pollock, M.B., B.S., Ph.D., for the IDEAL Study

Published at www.nejm.org June 27, 2010 (10.1056/NEJMoa1000552)


Kaplan–Meier Curves for Time to the Initiation of Dialysis and for Time to Death.







プロトコール:http://content.nejm.org/cgi/data/NEJMoa1000552/DC2/1
Early commencement of dialysis in the patients randomised to the late start group

If a patient has been randomised to commence dialysis late but the treating nephrologist feels that the patient should commence dialysis prior to reaching a GFR of 5-7ml/min/1.73m2 then he/she should do so. Data collection should be performed as outlined in the section entitled Ongoing assessment. An Adverse Event form (Form X) should be completed, the reason for the early commencement of dialysis specified and the patient's RRF at this point in time recorded. Should this occur, the patient would remain in the trial, as the analysis will be performed on the basis of intention to treat.


Late commencement of dialysis in the early start group
If randomised to early start, but the access is insufficiently mature to commence dialysis by 10ml/min/1.73m2. The patient remains in the early start group on an intention to treat basis and an adverse event is recorded


Discontinuation of the trial Patients may withdraw from the trial at any stage if they wish. Alternatively patients may be withdrawn from the trial if their nephrologist feels it is in their best interests. Future trial end point data should be collected where possible.




透析導入は早ければ良いという・・・発想に疑問・・・確かに、透析導入時期が早ければ当然医療コスト増大となるわけで、だれにとっても良いはずもない。

by internalmedicine | 2010-06-28 10:39 | 医療一般  

1型糖尿病患者:運動前カフェインの低血糖予防効果

1型糖尿病患者が運動前にカフェイン服用するとプラセボより血糖高値・・・って、”善”なの?”悪”なの?

medpagetodayによると、一方的に”善”としている

Gallen I, et al "Caffeine supplementation reduces exercise induced decline in blood glucose and subsequent hypoglycaemia in adults with type 1 diabetes (T1DM) treated with multiple daily insulin injection (MDI)" ADA 2010; Abstract 1184-P.

ソース:http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ADA/20930

食後2時間で、カフェイン 5mg/kg vs プラセボ投与ご30分安静、10分運動(最大酸素摂取量 50%強度)で、70%30分、さらに30分安静

交差対照試験

運動負荷、動脈血糖、乳酸を10分ごと測定


カフェイン摂取者では、運動開始後血糖増加、運動後20、40、70分血糖維持、何れも血糖値は有意に高い(P=0.014, P=0.032, and P=0.01)

運動中 低血糖防止のため20mg必要な被験者2名、カフェインではゼロ

運動前にカフェインを服用することは血糖低下減少を予防し、低血糖を減少させることとなる
低血糖予防のための有益なツールである。

by internalmedicine | 2010-06-28 09:23 | 糖尿病・肥満  

善玉コレステロールは上限なく善玉といえるか・・・1型糖尿病女性対象では疑問

”善玉”コレステロールとか、”悪玉”コレステロールって名付けたのは日本人で、しかも、その名付け親と威張ってる連中!がいるが・・・・水戸黄門的ステレオタイプ的ラベリング思想者なのでは・・・と、以前から思っていた。

すなわち、人も悪人と善人に分けられるごとく、物質も善と悪に分けられるなんて発想・・・科学的でない!

すべての対象者で、HDLは、上限なく善であり続けるか?・・・それはわかってないのに、浅はかすぎると私は思う。


”American Diabetes Association Meeting”(情報ソース:http://www.eurekalert.org/pub_releases/2010-06/uops-ctm062410.php


”Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study”によると、

確かに、60 mg/dL以上だと心疾患予防的、男性 40 mg/dL未満、女性 50 mg/dLだとリスク増加。


糖尿病男女では、HDL 47.5 mg/dLの場合心疾患リスク増加
男性ではHDL増加により心疾患減少、同様に女性で80 mg/dL超をのぞき同様

HDL 80mg/dL超の対象者が少なかったから男性に比較して有意差を見いだすことができなかったのか?

1型糖尿病女性のHDL上限値に関して疑問を呈した

by internalmedicine | 2010-06-28 09:06 | 動脈硬化/循環器  

卵巣年齢検査:抗ミューラー管ホルモンで閉経時期予測

European Society of Human Reproduction and Embryology 年次総会(http://www.eshre.eu/01/default.aspx?pageid=3)にて発表されたもの
ソース:http://www.eurekalert.org/pub_releases/2010-06/esoh-rda062410.php


1998年開始の前向きコホート、266名の20-49歳女性を対象にしたTehran Lipid and Glucose Study


女性卵巣の細胞から産生されるホルモン濃度、 すなわち、抗ミューラー管ホルモン:anti-Mullerian Hormone (AMH)、これは、卵胞の成長コントロールと関連して、卵巣機能測定に用いられる。
3年間隔で採血試料を採取し、女性の社会経済的バックグラウンド、生殖可能期についての情報を収集
そして、身体所見の検査を行った。

20歳時点で、AMH 2.8 ng/mlである場合は、閉経期は35-38歳と推定可能

45歳未満の閉経という早期閉経予測としては、20歳で 4.1 ng/ml未満、25歳で 3.3 ng/ml 、30歳で2.4 ng/mlの場合その確率が高くなる。

逆に 20歳で 4.5ng/ml、25歳で 3.8ng、30歳で2.9ng/mlでは50歳以上の閉経時期確率が高くなる。

前提としては平均閉経年齢は52歳であった。


なんだか、乱用のにおいのする、AMH・・・測定するのはいいが、その後の説明、対処法、心のケアはどうするのか?・・・そちらの検討をしてからなされるべき検査だろう。

by internalmedicine | 2010-06-28 08:41 | 加齢