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呼吸リハビリテーションの現行の疑問点

”Pulmonary Rehabilitation”であって、”呼吸リハビリテーション”ではない。

主なガイドライン
・ American College of Chest Physicians (ACCP)/American Association of Cardiopulmonary Rehabilitation
CHEST May 2007 vol. 131 no. 5 suppl 4S-42S

・ American Thoracic Society/European Respiratory Society
(Am J Respir Crit Care Med 173(12):1390–1413.)

・National Institute for Health and Clinical Excellence.
(http://guidance.nice.org.uk/CG101.)



Developing Complementary Clinical Guidelines for Pulmonary Rehabilitation in COPD
Why Add More?
Roger Goldstein, MBChB, FCCPToronto, ON, Canada , Darcy Marciniuk, MD, FCCPSaskatoon, SK, Canada
CHEST January 2011 vol. 139 no. 1 13-14

以下の疑問点が引き続き残っている

1)院内施行と院外施行は同等に有効か?
2)好気的運動に、レジスタンス運動加えてアウトカム有効となるか?
3)6-8週超えて継続する場合は標準期間プログラムと比べアウトカムを改善するか?
4)軽症・中等症COPDは、重症・最重症COPD患者と同等に有効か?
5)男性と比べ女性は有効か?
6)急性増悪1ヶ月以内開始という早期開始は、標準ケア比較してアウトカム改善するか?

by internalmedicine | 2011-01-31 11:57 | 呼吸器系  

米国:就学時年齢のランニング外傷増加

日本ではどうなのだろう?

最近の動向を調べたかったのだが・・・よく分からなかった → 文科省

私の検索能力が劣ってるからかもしれないが、ただ、スポーツ外傷に関して、まともに文科省は対応しているとは思えない。統計をとって、分析して、対策を立てるというのが正しい行政だと思うのだが・・・そういうことは無視するのが、日本の行政のようだ。

具体例を示そう
 ↓
K-1甲子園:危険性への配慮が足りなさすぎる 2008/09/03
関連:http://bit.ly/ie7R6E


・・・という、長い前置きの上、米国の調査を示す
 ↓
アメリカの6-18歳の若者において、1994年から2007年までにランニング外傷が34%増加していることがわかった。この期間USの病院ED受診は、225,344件と推定。ほとんどは、下肢のsprain(ねんざ)とstrain(肉離れと一応訳す)
6-14歳の若年ほど、転倒、学校でのランニング中が多く、15-18歳になると、町中でのランニング、スポーツレクリーエーション中が多くなる。
運動自体を推奨することは非常によいことだが、小児領域での、公式な、エビデンスベースな、年齢特異的なガイドラインがなされるべきだろう。
Running-Related Injuries in School-Age Children and Adolescents Treated in Emergency Departments From 1994 Through 2007
Ann J. Mehl, Nicolas G. Nelson, and Lara B. McKenzie
CLIN PEDIATR February 2011 50: 126-132, first published on October 20, 2010 doi:10.1177/0009922810384719



参考:学校におけるスポーツ外傷等の後遺症への適切な対応について 事務連絡 平成19年5月31日
http://www.mext.go.jp/b_menu/houdou/19/05/07060103/001.htm


心眼政治批判されているが、随分前から官僚による心眼行政が行われている・・・日本

状況を分析し、推移を予測し、客観的判断を行い、対策を行うなんて・・・まともな行政が行われてない日本・・・単に声がでかく目立つやつが何鱈委員会メンバーとなり、それぞれの私利私欲により、意見主張し、あげく、官僚の青写真通り動く日本の行政・・・日本の普遍的姿

by internalmedicine | 2011-01-31 09:31 | 運動系  

サプリメント製品の効果への疑念:ブロッコリー:乾燥沫で効能期待物質激減の仕組み

スルフォラファン (sulforaphane) はブロッコリーに含まれる、癌予防効果の期待されている成分。

ドライパウダーだと、効果が少なくなるという話。それは、ミロシナーゼ(myrosinase)が含まれるかどうかが問題。

Sulforaphane (SF) は chemopreventive isothiocyanate (ITC) で、glucoraphaninのmyrosinaseでcatalyzeされた水解物由来で、ボロッコリーに存在する thioglucosideのひとつである。
ボロッコリサプリメントにはglucoraphaninが含まれるが、myrosinaseは含まれず、食餌性のSFが持つ能力をサプリメントが有するかどうかは不明

myrosinase豊富なブロッコリーの空気乾燥芽と、myrosinase欠如+glucoraphanin豊富なブロッコリー乾燥芽の比較

2gの芽と2gパウダーにて血中、尿中のSF代謝物を解析

24時間尿中SF回収率はボロッコリ芽、混合、パウダーで、それぞれ74%、49%、19%

尿中血中ITCはボロッコリ-パウダーでは、芽や混合物に比べ遅延化する

肝機能は24時間後毒性を示さなくなる

myrosinase豊富なブロッコリー芽にくらべ、パウダーでのSFの血中、尿中への発現遷延化がおきることが示唆される。
ブロッコリ芽と乾燥パウダー混合で、SF吸収が促進され、ボロッコリ-製品に健康上の効果を与えることとなるだろうと想定


Sulforaphane Absorption and Excretion Following Ingestion of a Semi-Purified Broccoli Powder Rich in Glucoraphanin and Broccoli Sprouts in Healthy Men.
Nutr Cancer. 2011 Jan 13:1.



サプリメントの宣伝で、なんたら大学のなんとか先生が、”食品Aには、Bという成分が含まれており、BにはCという効果がある、故に、AはCの効果がある”という、詭弁にもならない詐欺がまかり通っている。

何らかの食品を乾燥末にしても、もともとの食品の効能を担保することにならないことを、一般国民は理解しておくべきだし、全文のような宣伝に荷担する専門家たちを避難すべきだろう

by internalmedicine | 2011-01-31 08:36 | Quack  

文科省・医学部定員検討会:自分の仕事は間違いだったといった上に、妄言連発

自分がやった仕事はまちがいだったと反省したくせに、中国人医師に国内で仕事をさせ、歯科医師に医者の役割をさせる・・・って大胆な提言・・・根拠無く妄言を吐いてるとしか思えないのだが・・・


こういう低レベルなメンバーの会議で、日本の医療が話し合われている・・・しかも、厚労省でなく、文科省で・・・
(厚生行政であるべき内容が、文科省で・・・という縦割り行政の弊害)

長谷川敏彦・日本医科大主任教授は、自身がまとめた医師の需給推計(「日本の医師需給の実証的調査研究」2006年)
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/07/dl/s0728-9c.pdf

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これが間違いだったと・・・

医師需給見通し「長谷川データ」を反省-文科省・医学部定員検討会で同氏

医療介護CBニュース 1月28日(金)23時9分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20110128-00000014-cbn-soci魚拓
文部科学省の「今後の医学部入学定員の在り方等に関する検討会」(座長=安西祐一郎・慶応義塾学事顧問)は1月28日、2回目の会合を開き、有識者ヒアリングを行った。この中で、長谷川敏彦・日本医科大主任教授は、自身がまとめた医師の需給推計(「日本の医師需給の実証的調査研究」2006年)について、「頭数の推計にすぎなかった」などとする「反省」を表明した。推計は「長谷川データ」と呼ばれ、厚生労働省の資料などに多く用いられてきたが、「現場の実態と異なる」などと批判されていた。

 長谷川氏の「3つの反省」は、(1)需要の予測はすべきでなかった(2)頭数の推計にすぎなかった(3)個々の医師のキャリアパスを考慮していなかった ―というもの。推計について、「需要の予測は不可能で、どこの国もやっていない」「超高齢社会にどのようなケアが必要で、どのような医師がどのくらい必要かを考えるべきだ」などの指摘を受けたことを説明。当時の方法論を踏まえたものとしては「最も精緻だった」としたものの、社会や医療の変化を受けて考え方を変える必要があると述べた。
 その上で、今後の需給は高齢化や医師のキャリアパスを踏まえて考え、「数の議論だけでなく、医師のキャリアを支える総合的政策を同時に施行することが必須だ」などと総括した。また、現在の医師不足と未来の過不足は、分けて考える必要があると指摘。すぐにも対策を要する現状に対しては、▽中国医科大日本語課程の卒業者を招聘する歯科医師を再教育する▽逆紹介やチーム医療など、医療の役割分担を推進する―などを提案した。
(後略)




他のメンバーたちも、自施設利益誘導的な人ばかり・・・国民の最大多数の幸福を目指すメンバーではない!


そもそも、予測を建てず、医療施策を立てるって・・・アホ?

”心眼”政治!

行政の長に準じているという意味では、一貫性のある(心眼が得意な人たちを選別した正しい)人選なのかもしれない!

by internalmedicine | 2011-01-29 10:56 | くそ役人  

1型・2型糖尿病合併うつ患者へのインターネット認知行動療法の試み

うつ合併が1型、2型糖尿病ともに多く、QOLや糖尿病アウトカム、死亡率に悪影響を与えている。
うつは認知行動療法:CBTにより効果があり、かつ、CBTに基づく支持療法に関しても糖コントロール効果が認められている(Ann Intern Med 1998 , 129:613-621)が、新しいインターネットを用いた方法論で、大規模に、かつ、比較的低コストで行える、WebベースのCBT治療を試みたもの

Web-Based Depression Treatment for Type 1 and Type 2 Diabetic Patients
A randomized, controlled trial
Diabetes Care February 2011 vol. 34 no. 2 320-325


ITT解析、per-protocol解析にて、いずれもうつ症状減少効果ありとの結論
しかし、糖尿病コントロールにまで効果は認めなかった。

中途半端な話でおわってる。


電子カルテとか遠隔医療支援システムなどの一部の詐欺まがいな効能効果より、日本で一般化されないCBT・・・この実践に、日本では、希望が持てるのかもしれない。
知らなかったが、”Web-based Cognitive Behavior Therapy”というのは一定の評価がくだされているようだ。

<参考文献>
・Web-based cognitive behavioural therapy (W-CBT) for diabetes patients with co-morbid depression: Design of a randomised controlled trial
BMC Psychiatry 2008, 8:9doi:10.1186/1471-244X-8-9
・Web-based Cognitive Behavior Therapy: Analysis of Site Usage and Changes in Depression and Anxiety Scores (J Med Internet Res 2002;4(1):e3)
・The Pathways Study: a randomized trial of collaborative care in patients with diabetes and depression Arch Gen Psychiatry. 2004 Oct;61(10):1042-9.

by internalmedicine | 2011-01-29 08:48 | 糖尿病・肥満  

低量アスピリンの動脈硬化性イベント減少効果はeGFRにより影響される?

Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) (2539名対象の前向きランダム化オープンラベルトライアル )のaspirin group (81 mg/day or 100 mg/day)v非アスピリン群のプライマリアウトカム動脈硬化イベント(致死性・非致死性)のサブ解析でクレアチニン比較


Low-Dose Aspirin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes and Reduced Glomerular Filtration Rate
Subanalysis from the JPAD trial
Diabetes Care January 26, 2011 vol. 34 no. 2 280-285

ベースラインでeGFR 60-8960–89 mL/min/1.73 m2,
プライマリエンドポイントは有意にアスピリン群が非アスピリン群より低下 (aspirin, 30/661; nonaspirin, 55/712; hazard ratio 0.57 [95% CI 0.36–0.88]; P = 0.011)

低量アスピリンは、eGFR≥90 mL/min/1.73 m2 群ではプライマリエンドポイントを減少なく(aspirin, 9/248; nonaspirin, 11/270; 0.94 [0.38–2.3])、 eGFR <60 mL/min/1.73 m2 群でも減少みられず(aspirin, 29/342; nonaspirin, 19/290; 1.3 [0.76–2.4])

Cox比例ハザードモデルで、軽度腎機能低下(eGFR 60–89 mL/min/1.73 m2) でアスピリンとの有意な関連がみられた (eGFR 60–89 mL/min/1.73 m2) and aspirin (P = 0.02)


サブ解析なので、可能性示唆しか結論は言えない。だが、eGFRにてアスピリンの抗心血管イベント効果に影響が与えられるというのは興味深い。しかも、日本人対象の研究。


動脈硬化イベントってのが日本の研究っぽい

by internalmedicine | 2011-01-29 08:36 | 動脈硬化/循環器  

治療前CRP濃度多寡はスタチン治療の血管系イベントへの効果に影響を与えない

前記事で、スタチンのCRP減少効果について言及した

もともとCRP高値の人にスタチンがより効果があるか、そして、CRP・LDLともに低値の人に有効でないのか?・・・という検討。

C-reactive protein concentration and the vascular benefits of statin therapy: an analysis of 20 536 patients in the Heart Protection Study
The Lancet, Early Online Publication, 28 January 2011
doi:10.1016/S0140-6736(10)62174-5Cite or Link Using DOI


69のUK病院、20536名の40-80歳の高リスク群男女をシンバスタチン 40mg/日ランダム割付
ベースラインで6つの群に割付:<1·25, 1·25—1·99, 2·00—2·99, 3·00—4·99, 5·00—7·99, and ≥8·00 mg/L
プライマリエンドポイントはサブグループ解析で、主要血管イベント(定義:冠動脈疾患死、心筋梗塞、卒中、血管再建)。ITT分析。

シンバスタチン割付gンが心血管イベントに関して、ラナ無割付後、有意に比例的減少;24% (95% CI 19—28) (シンバスタチン:2033 [19·8%] vs  プラセボ:2585 [25·2%])

エンドポイントで比例的な減少のエビデンス認めず、構成要素でもベースラインCRP濃度で変動するエビデンス認めず(trend p=0·41)

1.25 mg/L未満のベースラインCRPの登録者でさえ、主要心血管イベント有意に29%減少 (99% CI 12—43, p<0·0001; 239 [14·1%] vs 329 [19·4%]).

低・高ベースラインLDLともに、CRP組み合わせによるサブグループ間で、相対リスク減少に関する有意なheterogeneityを認めず (p=0·72).

特に、低LDL・低CRPで明らかなベネフィットの存在が見られた (27% reduction, 99% CI 11—40, p<0·0001; 295 [15·6%] vs 400 [20·9%])


大規模ランダムトライアルのエビデンスだと、もともとの治療前CRP濃度多寡はスタチン治療の血管系イベントへの効果に影響を与えない。

by internalmedicine | 2011-01-28 14:28 | 動脈硬化/循環器  

脂溶性スタチンのインスリン抵抗性悪影響

"スタチンが糖代謝関連因子に及ぼす影響"をいたるところで見聞きするようになった。


252名の脂質異常患者において、リピトール(atorvastatin) 80 mg/day 、クレストール( rosuvastatin)40 mg/day ともに、hsCRPを減少させるが、インスリンを増加させる。

Effects of Maximal Atorvastatin and Rosuvastatin Treatment on Markers of Glucose Homeostasis and Inflammation
American Journal of Cardiology Volume 107, Issue 3 , Pages 387-392, 1 February 2011





脂溶性スタチン批判
http://plaza.umin.ac.jp/JPS1927/fpj/topic/topic120-4-261.htm

水溶性スタチンが実質メバロチンだけなんだが、LDL低下と糖代謝への影響、それと炎症性マーカーとの関連・・・どれが重要なのだろう?

by internalmedicine | 2011-01-28 11:57 | 動脈硬化/循環器  

COPD:終末期判定ポイント設定は共感得られにくい、急性増悪時入院時が一つのきっかけに

Living and dying with severe chronic obstructive pulmonary disease

Hilary Pinnockらは、COPDの終末期ケアの規定を支える仮説を改めて問うもの

COPD患者の”終末期”判定というのは困難で、COPD患者も、医療者も、どの時点で終末期とするか共感(resonance)が得られにくい判断である。
なら、緩和ケアに早期から組み込むことのほうが合理的であると著者らは主張。

Living and dying with severe chronic obstructive pulmonary disease: multi-perspective longitudinal qualitative study
BMJ 2011; 2011; 342:d142 doi: 10.1136/bmj.d142 (Published 24 January 2011)
Cite this as: BMJ 2011; 2011; 342:d142

【序文】 重度COPD患者の概観を理解するために、疾患進行とともに、インフォーマルなあるいは職業的従事者の、COPD生存、臨死状態にある場合のケアに関する情報提供のために

【デザイン】 4回までの連続定量的インタビューを各患者、特定のケアするひとを18ヶ月に及び行った。インタビューは、記述され、テーマ的に分類かつ、narrativeに解析

【被験者】 21 名の患者, 13名のインフォーマルなケア者(家族、友人、隣人)、18名の患者選択の職業的ケア担当者 (鍵となる医療・社会的ケア担当者)


【セッティング】 Primary and secondary care in Lothian, Tayside, and Forth Valley, Scotland, during 2007-9.

【結果】 11名の患者が研究期間中死亡
最初のデータセットは92名のインタビューからなる (患者およびインフォーマルなケア者23 )
正常生活の突然の中断を余儀なくされた重度症状が記載され、”illness"(病状の悪さ)より、“say of life"(人生の過ごし方)についての状況の暗示的受け入れとしての意味合いが記載されていた。
両親やインフォーマルなケア者は、生きてる間の衰弱的症状を受け入れ、受容している。
長年、患者の状況を知る職業的ケア担当者はと予後不明なのが、終末期疾患マネージメントの認識および管理を不明瞭なものとしている。
包括的に言えば、患者は、自分の病状を”chaos narrative"と語り人生と切り離せない状況であり、それ以外の老人の死に寄与するのと比べ、終末期の始まりが分からず、最終決定に患者自身が寄与できないと述べている。

【結論】この知見は、COPD患者の終末期ケアを下支えする対策に関する現行仮説に挑むもの
緩和ケアへの移行の時点を明らかにするポリシー視点はCOPD患者や医療関係者の共感を得られないし、終末期ケア早期導入を阻害するなら、逆効果を生む可能性がある。
結局は、支持・緩和ケアの注意深い観察により、COPD患者の”人生の旅”における鍵となる、マイルストーン判断の引き金になるべき。特に、急性悪化入院時において。



良い死に方 悪い死に方 ・・・・ 終末期患者からの聞き取り調査 - 2004/05/11

米国:  COPD終末期医療:モルヒネ投与の実態 2009/11/09

ヨーロッパ6カ国の終末期の治療;;;;人工呼吸中断など 2005-03-01

カナダ:高齢者心不全終末期の医療資源使用状況 :日本の終末期医療は癌にばかり偏りすぎ2010-10-12

by internalmedicine | 2011-01-28 11:04 | 呼吸器系  

アメリカ人が50歳以上なかなか長生きできないのは、たばこのせいだという報告

アメリカ人が50歳以上なかなか長生きできないのは、たばこのせいだという報告

Past Smoking a Major Culprit in Shorter U.S. Lifespans
http://nationalacademies.org/morenews/20110125.html


Past Smoking Rates Are a Major Reason For Shorter Lifespans in U.S. Compared to Other High-Income Countries; Obesity Also Appears to be Significant Factor
Date: Jan. 25, 2011
http://www8.nationalacademies.org/onpinews/newsitem.aspx?RecordID=01252011


High smoking rates in 1940s, 1950s and 1960s in US explain comparatively lower life expectancy of older Americans
BMJ 2011; 2011; 342:d574 doi: 10.1136/bmj.d574 (Published 27 January 2011)
Cite this as: BMJ 2011; 2011; 342:d574

by internalmedicine | 2011-01-28 09:03 | 喫煙禁煙