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特発性肺線維症:6分間歩行距離は信頼性、再現性、治療評価、予後評価の上で重要な指標、MCIDは24-25m

特発性肺線維症において、6分間歩行距離(6MWT) 臨床的に意味のある治療効果の最小の差である、minimal clinically important difference (MCID)を考慮し、6MWTの再現性、信頼性、反応性評価したもの

6MWTをインターフェロンγ-1b臨床研究で行った全患者のデータを利用して、ベースラインと24週後の6MWDと他の指標を比較し、パラメーター上、分布非依存補正共役因子を用いてこの6MWDと肺機能、呼吸苦、健康関連QOLとの相関の強さを比較したもの。distribution-based 、 anchor-based methodを用いてMCIDを評価。

Six-Minute-Walk Test in Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Test Validation and Minimal Clinically Important Difference
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 1231-1237.

6MWD(平均インターバル 24日間)の2つの近似値比較で、良好な再現性証明(coefficient = 0.83; P < 0.001).
6MWDは生理機能、健康関連QOLとは弱い相関
しかし、この値は、もっとも機能状況が悪い患者では、常に、有意に低値であった。これは、信頼性がおけると考えられる。
重要なことに、6MWDは死亡率のかなり強い予測要素
24週で50m以上低下することは、4倍ほど1年後の死亡リスクを増加させる (ハザード比, 4.27; 95% 信頼区間, 2.57– 7.10; P < 0.001)

推定 MCID は 24–45 m


"Anchor-based method"に関して、“Anchor-based methods assess which changes on the measurement instrument correspond with a minimal important change defined on the anchor [4], i.e. an external criterion is used to operationalize a relevant or an important change. ”(参照)とあり、“明確な、もしくは、重要な変化を操作すべき最小重要差評価法である。原著を読んでおく必要がある。

by internalmedicine | 2011-04-30 09:37 | 呼吸器系  

BMJ:詰め将棋的クイズ 統計/理学所見/画像診断

Endgames


・  Statistical Question
Number needed to treat
BMJ 2011; 342:d2463 doi: 10.1136/bmj.d2463 (Published 27 April 2011)


・ onExamination quiz: Pseudoseizures
BMJ 2011; 342:d2492 doi: 10.1136/bmj.d2492 (Published 27 April 2011)


・ Picture quiz: An unusual cause of stroke and hypoxia
BMJ 2011; 342:c7200 doi: 10.1136/bmj.c7200 (Published 27 April 2011)

by internalmedicine | 2011-04-30 08:00 | 医学  

チラージンによる高齢者骨折リスク

レボチロキシン供給不足は輸入で一段落?

ところで、このチラージン、70歳以上の高齢者において、用量依存的に、骨折リスク増加と関連するという報告

Levothyroxine dose and risk of fractures in older adults: nested case-control study
BMJ 2011; 342:d2238

レボチロキシン投与 21万3511名ユーザーのうち、3.8年フォローアップ 22236(10.4%)検出、18108(88%)は女性。
レボチロキシンユーザー比較で、現行ユーザーは、無数のリスク要素補正後も有意に骨折リスク増かと関連(補正オッズ比 1.88, 95% 信頼区間 1.71 〜 2.05)
現行ユーザにおいて、高度から中等度累積投与量において、低累積投与量比較し、有意に骨折リスク増加 (<0.044 mg/day): 3.45 (3.27 to 3.65) 、 2.62 (2.50 to 2.76)
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直接関連ないが、アクトスの骨折って、メーカーがいうほど、まれで、インパクトの少ない話なのだろうか?

JAMA誌: アクトスを安易に使うな!
...アクトスを使えという広告やキャンペーンを張っている。これらのキャンペーンに安易にのるな!というJAMAの思し召し! 2011/02/09
http://intmed.exblog.jp/12079921

破骨細胞バイオマーカー増加:アクトスなどのTZD系薬剤の女性糖尿病患者への悪影響
アクトスなどのTZD骨折副作用・・・女性に出やすく、骨折リスク評価は長期調査必須 2010-01-23
http://intmed.exblog.jp/9829086

アクトスなどのTZD骨折副作用・・・女性に出やすく、骨折リスク評価は長期調査必須
アクトスなどのThiazolidinedione (TZD) の骨折への影響は、特に女性で大きく、即時的に影響があるのではなく、少なくとも1年後以降にその影響が出現する。 通常の副作用報告調査では、表に出にくい にもかかわらず・...
h2010/01/23 http://intmed.exblog.jp/9739007

by internalmedicine | 2011-04-29 09:44 | 内科全般  

Ira Helfand

Ira Helfand, MD
http://www.psr.org/about/board-of-directors/ira-helfand.html


ノーベル賞も受賞した国際的な医師の団体がワシントンで会見し、文部科学省が子供の1年間の許容被ばく線量の目安を「20ミリシーベルト」に設定したことに疑問を呈しました。
【原発】「子供の許容被ばく線量高すぎる」と疑問(04/27 11:51)
http://news.tv-asahi.co.jp/news/web/html/210427018.html

April 27, 2011 The Future of Nuclear Energy - Lessons from the Fukushima Tragedy for the IAEA

April 27, 2011 Dean Howard Frumkin speaks about Climate Change & Public Health at UW

by internalmedicine | 2011-04-28 10:58 | 環境問題  

子宮全摘;卵巣温存 v 摘除による、心血管疾患・股関節・がんへの長期的影響は少ない

良性疾患において、待機的両側 salpingo-oophorectomy (BSO):卵管卵巣摘除術 は、ルーチンに子宮摘出を併用し、行われている。

それに対して、”卵巣摘除+子宮摘出” v ”卵巣温存+子宮摘出”

前向きの25448名の、50-79歳の閉経後女性で、子宮摘出+BSO (n = 14 254 [56.0%]) と子宮摘出+卵巣温存 (n = 11 194 [44.0%])の観察研究( Women's Health Initiative Observational Studyベース)

Oophorectomy vs Ovarian Conservation With Hysterectomy
Cardiovascular Disease, Hip Fracture, and Cancer in the Women's Health Initiative Observational Study
Arch Intern Med. 2011;171(8):760-768. doi:10.1001/archinternmed.2011.121

bilateral salpingo-oophorectomy (BSO) は、子宮全摘+卵巣温存に比べ、卵巣癌リスクを減少するも、療法とも、卵巣癌頻度はまれ。
BSOは必ずしも心血管への影響、股関節骨折、がん、総死亡率への悪影響は、子宮全摘+卵巣温存に比べても差はない。


卵巣が無くなった後のホルモンの急激な減少により懸念されていた、卵巣癌そのものは頻度が少なく、心疾患、股関節骨折などのリスク増加もみられない。
「これは閉経前女性での子宮全摘が行われている女性に卵巣摘出すべきであると言ってるのではない。そして、上記問題を含め、個別の問題である”と いうのが筆者らの主張(http://www.reuters.com/article/2011/04/27/us-hysterectomy-idUSTRE73Q7X520110427

by internalmedicine | 2011-04-28 09:18 | 医学  

左室機能低下の冠動脈疾患: ”心筋viability 即、インターベンションや冠動脈手術”は正しいの?

左室収縮能低下ありの冠動脈疾患に関して、 ”心筋viability有り 即、血管再建”・・・という考えってホントに正しいのか?

冠動脈性疾患でかつ、左室機能障害を有する患者を、薬物単独 or 薬物+CABGに割り付けし、CABGの生存上のベネフィットを評価したもの

1212名のランダム化トライアルのうち、心筋viability評価601名

single-photon-emission computed tomography (SPECT)やdobutamine echocardiographyを用いた評価の上で心筋viabilityの差は、冠動脈性心疾患患者の予後の尤度と関連する。しかし、その心筋viabilityと治療割り付け群に有意な相関を認めない。

Myocardial Viability and Survival in Ischemic LV Dysfunction
N Engl J Med 2011; 364:1617-1625April 28, 2011

薬物療法+CABG 298名、薬物療法単独 303名

vaiable 心筋あり判断の487名の内178名 、viable 心筋無しと判断 58名が 死亡(viable 心筋を有する患者の死亡ハザード比 , 0.64; 95% 信頼区間 [CI], 0.48 ~ 0.86; P=0.003).

しかし、他のベースライン変数補正後、死亡率との相関は有意でない(P=0.21)

そして、viability状況と治療割り付けに死亡率に対する関連性は認めない(P=0.53)



エディトリアル(Underestimating Medical Therapy for Coronary Disease . . . Again James C. Fang, M.D. N Engl J Med 2011; 364:1671-1673April 28, 2011)参照してほしいが、従来は、”Although most clinicians are comfortable recommending revascularization when there is angina, extensive coronary disease, and a left ventricular ejection fraction of more than 35%, the benefits of such a strategy are less clear when the ejection fraction is substantially impaired.”など、狭心症状、広汎病変とともに、左室駆出率35%以上の条件の時、血管再建が勧められていたがが、駆出率低下の場合の戦略は明らかではなかった・・・で、記載が始まっている。血管再建術適応議論はNEJMで盛ん・・・

by internalmedicine | 2011-04-28 08:25 | 動脈硬化/循環器  

米国小児医学会ポリシー・ステートメント:子供を優先した化学物質マネージメントを

AAP (American Academy of Pediatrics)からのポリシー・ステートメントで、有害物質から子供・妊娠女性を守るための必要性を記述したもの

FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
Policy Statement—Chemical-Management Policy: Prioritizing Children's Health
Pediatrics 2011;127:983–990
フルテキスト pdf: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/peds.2011-0523v1

Toxic Substances Control Act :有害物質規制法(TSCA)<参考:http://www.eic.or.jp/ecoterm/?act=view&serial=2598> は1976年。しかしながら、これでは、市場の有害物質から子供、妊娠女性、一般民を守るためには有効ではないとされた。有害性に対して脆弱とされる子供に対してもとくに斟酌されておらず、TSCAが市場にある数千の化学物質のうち、5つの化学物質、数十の分類でしか規制してない。
TSCA下では、化学物質製造側は市場販売前、市場販売後フォローアップ施行の責任はない。むしろ、TSCAが各会社の市販前・市販後調査の阻害要素ともなっている。自発的プルグラムは、これらを改善するには不適であり、改訂が必要となった。市販前に化学物質についての情報作成の義務を負うべきで、US Environmental Protection Agency は安全性データを要求し、小児、妊婦、他の人へ有害性が及ぶと強く疑われる状況により、中止・制限を行うべき権限を有するべき。



日本では・・・・どうなのだろうか。すばらしい官僚だらけの、世界に誇れる日本の厚労省だからきっと対策は万全のはず。

化学物質安全対策室(http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/seikatu/kagaku/index.html)
をみると、化審法や化学物質排出把握管理促進法などが関係法律だと思われる。

化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律について
http://www.env.go.jp/chemi/kagaku/kashinkaisei.html

・化審法は、難分解性の性状を有し、かつ人の健康を損なうおそれがある化学物質による環境の汚染を防止するため、昭和48 年(1973年)に制定された。新規の化学物質の事前審査制度を設けるとともに、PCBと同様、難分解であり高蓄積性を有し、かつ、長期毒性を有する化学物質を特定化学物質(現在の第一種特定化学物質)に指定し、製造、輸入について許可制をとるとともに使用に係る規制を行うこととされた。
(2) その後、難分解性及び長期毒性を有するにもかかわらず蓄積性を有さない物質についても、環境中での残留の状況によっては規制の必要性が生じたことから、昭和61 年(1986年)に改正され、指定化学物質及び第二種特定化学物質の制度が導入された。
(3)平成15 年(2003年)の改正により、動植物への影響に着目した審査・規制制度や環境中への放出可能性を考慮した審査制度が新たに導入され、平成16 年4月1日に施行された。
(4)平成21年(2009年)の改正により、包括的な化学物質管理の実施によって、有害化学物質による人や動植物への悪影響を防止するため、化学物質の安全性評価に係る措置を見直すとともに、国際的動向を踏まえた規制合理化のための措置等を講ずることとされた。平成22年(2010年)4月1日より、環境中で分解しやすい化学物質の対象化や第一種特定化学物質の使用の制限に係る措置などその一部が施行された。平成23年(2011年)4月1日より、全部が施行されることとなっている。


確かに、小児、妊婦・妊娠などへの項目がみられないようだ。


ちなみに、日本小児科学会は、”有害物質の一つ”放射線及び放射性物質に関してありがたい資料を提供されている。
http://www.jpeds.or.jp/pdf/touhoku_11.pdf


まじめな話、震災に関連した汚泥などに含まれる有害物質に関して現状はどうなってるのだろう?感染症などとともに、心配になる。
放射線関連事象により盲点にならなければよいが・・・

津波の運んだ有害物質と戦う被災地の農家 2011年 4月 6日 19:37 JST

がれき撤去作業等の際の感染予防について2011年3月31日現在 国立感染症研究所感染症情報センター

by internalmedicine | 2011-04-27 10:52 | 環境問題  

EBM普及でうまくいっている ST上昇型心筋梗塞

唯我独尊的書き込み禁止なので、現状是認的な書き込みを練習してみた。


ここ10年以上前から”臨床的”エビデンスを重視した、あるいは、ガイドラインを重視した診断・治療など医療関連行為が普及し、多く行われるようになった。

具体例として、ST上昇型心筋梗塞で、1996年から2007年までの、61 238名のST上昇型心筋梗塞初回診断されたケースを分析したもの。

Association Between Adoption of Evidence-Based Treatment and Survival for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction JAMA. 2011;305(16):1677-1684.


PCIは12%→61%へ増加し、血管再建は10%→84%に増加
アスピリン、クロピドグレル、ベータ遮断剤、スタチン、ACE阻害剤、ARBもすべて増加

在院、30日、1年死亡率もいずれも減少

12年間生存解析にて死亡率の持続的減少が認められとても良かった。


エビデンスに基づく、あるいは、ガイドライン基づく医療を行った結果、ST上昇型心筋梗塞に関してはすくなくとも予後改善がみられた。

やはり、下々の医療従事者は、学会や行政からの上意下達をよく守り、製薬メーカーなどがスポンサーである大規模臨床トライアルに基づく知見を妄信することが大事で、それら地位の高いお方、頭のよろしいお方たちへの批判などもってのほかで、黙々と文句を表明することもなく、臨床をすることが大事なのである。

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by internalmedicine | 2011-04-27 09:59 | 動脈硬化/循環器  

小児てんかん:薬物アドヒアランスのパターン ほぼ完璧なアドヒアランスは半数未満

てんかんと運転免許の問題がクローズアップされているとおもうが(てんかんと運転免許について思う・・・ 2011年 04月 20日

免許取得時・更新時にてんかんの状況が良くても、薬物アドヒアランス(遵守性)が不良なら、危険な状況となる。

てんかん患者のアドヒアランスに関して、小児だが、そのパターンの報告がなされている。

小児なので、親の影響が大きいと思われるが、それでも、ほぼ良好なアドヒアランスが保たれているのは半数未満という状況である。


シンシナチ子供病院医療センターでの新規てんかん診断124名の連続コホート82-12歳)(2006年4月から2009年3月まで)の抗てんかん薬アドヒアランスに関する前向き、長軸観察研究で、2009年9月までのファイナルデータ収集

Patterns of Nonadherence to Antiepileptic Drug Therapy in Children With Newly Diagnosed Epilepsy
JAMA. 2011;305(16):1669-1676.doi:10.1001/jama.2011.506

新規診断てんかん児の68%が治療当初6ヶ月で持続的な非アドヒアランス状態
主要アウトカムは客観的な電子モニターを使用指標

5つの異なるアドヒアランスパターンに定義分けしたtrajectory modelの5つのグループ分け(Bayesian information criterion = −23611.8)
・ 重度早期型非アドヒアランス (13%; 95% 信頼区間 [CI], 8%-20%)
・ 重度遅延型非アドヒアランスe (7%; 95% CI, 3%-12%)
・ 中等度非アドヒアランス (13%; 95% CI, 8%-20%)
・ 軽度非アドヒアランス (26%; 95% CI, 19%-34%)
・ ほぼパーフェクトなアドヒアランスe (42%; 95% CI, 33%-50%)

多くの患者のアドヒアランスパターンは、治療最初の1ヶ月で決まる。

社会経済的状況が、アドヒアランスtrajectory群別の単独の予測要素 (χ24 = 19.3 [n = 115]; P < .001; partial r2 = 0.25)で、社会経済状況が悪いほど、非アドヒアランス状態


てんかんを有する人たちを職業差別することは決してあってはならないし、多くのてんかん患者さんは、たとえば、運転免許取得・更新時には問題ないことは明らかである。ただ、コントロール不良のケースで、しかも薬物アドヒアランスが悪い例があることは事実である。そのことを峻別して、対策が行われなければならない。

てんかんだから、運転免許は駄目というのでもなく、また、現時点で取得時・更新時チェックでOKだからといって薬物を完璧に服用するという保証にもならない・・・

ある程度、アドヒアランス状況を類型化し、poorなtrajectoryを示す人たちにはモニタリングならびに、免許に監視制限が必要なのでは?

by internalmedicine | 2011-04-27 09:18 | 中枢神経  

若年者非アルコール性脂肪性肝疾患:ビタミンE、メトホルミン 肝酵素値改善せず、組織的改善の可能性

AASLD:ビタミンEは子供のNASHを組織的変化は改善、ALT持続改善は望めず 2010年 11月 05日の論文記載




Effect of Vitamin E or Metformin for Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Children and Adolescents: The TONIC Randomized Controlled Trial

the Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network

JAMA. 2011;305(16):1659-1668.doi:10.1001/jama.2011.520


ランダム化二重盲検二重ダミープラセボ対照化臨床トライアルで、10の大学臨床研究センターで、173名(8-17歳)の生検確認NAFLD(2005.9-2010.3)
介入はビタミンE 800 IU(58名) メトホルミン 1000mg(57名)、プラセボ(58) 96週間

プライマリアウトカムは、48-96週間の12週毎ベースラインALT値の50以下減少維持
セカンダリアウトカムは、組織学的改善やNASH減少

ALT持続減少はプラセボ、ビタミンE群、メトホルミン群と同様 (10/58; 17%; 95% CI, 9% ~ 29%、15/58; 26%; 95% CI, 15% ~ 39%; P = .26、9/57; 16%; 95% CI, 7% ~ 28%; P = .83)
ALTのベースから96週目の平均差はそれぞれ −35.2 U/L (95% CI, −56.9 ~ −13.5)   vs −48.3 U/L (95% CI, −66.8 ~ −29.8) (P = .07) 、 −41.7 U/L (95% CI, −62.9 ~ −20.5) (P = .40)

96週目の肝細胞バルーニングスコアは平均差で、それぞれ、 0.1 (95% CI, −0.2 ~ 0.3) vs −0.5 (95% CI, −0.8 ~ −0.3; P = .006) 、 −0.3 (95% CI, −0.6 ~ −0.0; P = .04)

NAFLD activity scoreは、それぞれ、 −0.7 (95% CI, −1.3 ~ −0.2) vs −1.8 (95% CI, −2.4 ~ −1.2; P = .02) 、 −1.1 (95% CI, −1.7 ~ −0.5; P = .25)

NASHの子供において、96週後改善比率は、それぞれ、 28% (95% CI, 15% ~ 45%; 11/39) vs 58% with vitamin E (95% CI, 42% ~ 73%; 25/43; P = .006) 、41%(95% CI, 26% ~ 58%; 16/39; P = .23)

プラセボと比較して、どの治療も有意な組織学的改善はみられなかった。

結論:ビタミンE、メトホルミンとも、ALT値減少維持をプライマリアウトカムとする場合、有意な優越性を示せなかった。


Changes in Secondary Outcome During Treatment and Follow-up



非アルコール性脂肪肝炎にビタミンE有効:病理組織学的改善も証明 2010/04/29

by internalmedicine | 2011-04-27 08:41 | 消化器