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”植込み型ループ式心電計:失神の臨床

”植込み型ループ式心電計”のおかげで、失神の臨床的検討がすこしは進んだようだ
(paroxysmalを発作性と訳すとなんだか話がおかしくなるが・・・一応、そう訳した)

構造的心疾患のない発作性房室ブロックによる失神のケース
CLINICAL RESEARCH: HEART RHYTHM DISORDERS
Syncope Due to Idiopathic Paroxysmal Atrioventricular Block
Long-Term Follow-Up of a Distinct Form of Atrioventricular Block
J Am Coll Cardiol, 2011; 58:167-173 .


一過性意識障害に関して、失神や、それ以外のてんかんや機能的、他のまれな原因を鑑別することが重要。
失神は、4つの疫学的カテゴリーに分けられ、1) reflex neurally mediated; 2) cardiac causes; 3) orthostatic hypotension; 4) unexplained の4つ

最後の原因不明の場合、電気生理学的・神経学的work-upを含む検討がなされ、心電図異常(脚ブロック、束枝ブロック、PR延長)、特に65歳以上の場合、徐脈が最も多い原因であることが植込み型ループ式心電図で判明した。

西オンタリオ大学で、1992年開発され、原因不明失神のメカニズム解明に寄与 (Circulation 1995;92:1819-1826 )。さらに、ISSUE研究により、”neurally mediated reflex responses and paroxysmal atrioventricular (AV) block”(神経反射と発作性房室ブロック)という新しい観点が見いだされた。散ると試験陽性陰性でも心疾患・構造的異常の場合でも34%が繰り返し失神を生じ、1回以上の無拍動停止は、主に洞停止である(失神群の45%、チルト試験陽性群の62%)。一方、脚ブロック・失神患者では再発42%で、主に房室ブロックによるもの( Circulation 2001;104:2045-2050. 、 Circulation 2001;104:1261-1267

植込み型ループ式心電計
http://www.asahi-kasei.co.jp/icm/general/recoder.html

The Implantable Loop Recorder
Richard Sutton
Published: US Cardiovascular Disease 2006
http://www.touchcardiology.com/files/article_pdfs/5492.pdf


失神の診断・治療ガイドライン
Guidelines for Diagnosis and Treatment of Syncope(JCS 2007)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2007_inoue_d.pdf

by internalmedicine | 2011-06-30 11:35 | 動脈硬化/循環器  

NLST:低用量CT喫煙者肺癌検診は通常のレントゲン検診に比べ死亡率を減少させるが・・・

表題通りだが・・・

対照が、年次通常胸部レントゲン写真であることに注意が必要であり、喫煙者・喫煙既往者に限定した知見ということも大事だ。、1/4が引っかかり、95%が偽陽性という状況による、そのコストや心理的ストレスを含めた被験者側負担などの検討も必要

Lung-Cancer Mortality and Low-Dose CT Screening
The National Lung Screening Trial Research Team
N Engl J. Med. June 29, 2011 (DOI: 10.1056/NEJMoa1102873)


National Lung Screening Trial研究者たちは、低放射線量CT年次検診にて、通常の年次胸部レントゲンに比べて20%の肺癌死亡率を減少させたと報告。

登録時被験者は55-74歳の喫煙歴30パック・年もしくは喫煙既往の場合は15年内の禁煙歴

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検診adherence率は90%超。
3ラウンド後の検診陽性率は低放射線量CTでは24.2%、通常のレントゲンでは6.9%
検診異常陽性の96.4%、通常レントゲン群の94.5%は偽陽性

10万人年あたり肺癌発生頻度は CT群で645例、通常レントゲン群で572例 (rate ratio, 1.13; 95% 信頼区間 [CI], 1.03 to 1.23)

肺癌死亡に関しては、10万人年対 CT群で247例、通常レントゲン群で309例
これは低放射線量CTで20.0%の死亡率減少 (95% CI, 6.8 to 26.7; P=0.004)を示すことを表す

全体的癌死亡率は低用量CT群で、通常レントゲン比較で、6.7%減少(95% CI, 1.2 to 13.6; P=0.02)


某県で行われているような、放射線被曝リスク説明せず、喫煙者云々無視のリスク層別化なしの検診だけはごめんだ!

このレポートはしっかり読み込まないと駄目! 
“表面的に死亡率減少させた → 良かった。じゃぁ 検診推進” これじゃ だめ!

by internalmedicine | 2011-06-30 08:27 | がん  

EPaNICトライアル:非経口栄養摂取はICU入室8日以降へ(北米ガイドラインの勝ち?)

ICU入室したらすぐ非経口投与でプラスされた栄養補給すべきとする早期非経口栄養投与の立場のヨーロッパ(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) ガイドライン) vs 8病日まで補助しない北米(  Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:355-373 、Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: executive summary. Crit Care Med 2009;37:1757-1761

結論は、非経口栄養摂取を先延ばしする北米のガイドラインの方が回復も早く、合併症も少ないというもの

BMI 17以上で、慢性の栄養的異常をもたない被験者を対象にした比較なので、栄養不良患者は含まないことに注意。

Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults
Michael P. Casaer et. al.
N Engl. J Med. June 29, 2011 (10.1056/NEJMoa1102662)

このランダム化多施設トライアルは、非経口的栄養投与のタイミング、ヨーロッパのガイドラインに従った”early initiation”と米国・カナダのガイドラインに従った"late initiation"比較。
2312名への非経口的栄養投与を”早期開始群”、ICU入室48時間内とday 8まで開始しない”遅延開始群”との比較。”早期開始群”プロトコールを両介入に適応。

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上段は総エネルギーレベル、kcal./kg BWで、経口、非経口、両者のday 1からday 16の推移
下段は栄養目標比率

非経口投与遅延開始群では、ICUからの生存退室尤度 6.3%相対的増加 (hazard ratio, 1.06; 95% 信頼区間 [CI], 1.00 to 1.13; P=0.04) 、退院尤度増加 (hazard ratio, 1.06; 95% CI, 1.00 to 1.13; P=0.04)、退院時の機能状況減少認めず。

ICU死亡・院内死亡・90日生存率は両群同等。

非経口投与遷延開始群では、早期開始群に比べ、ICU感染、コレステロール減少頻度少ない (22.8% vs. 26.2%, P=0.008、P<0.001)

人工呼吸必要日数2日以上非理を9.7%減少  (P=0.006)、腎保護治療日数を3日中央値減少 (P=0.008)、コストを  €1,110 (about $1,600) (P=0.04)減少。

ICU入室後不充分な非経口栄養投与割り付け開始では、ビタミン不足、トレースミネラルやミネラル不足のままの非経口摂取群にさえ劣ることとなる。

非経口栄養投与ではグルタミンの投与、低蛋白/エネルギー比率、消費エネルギー計算法、わりつけが目隠しでなかったなどの研究手段に伴う問題点がある。

by internalmedicine | 2011-06-30 07:55 | 集中・救急医療  

吸入ステロイドと併用時のLABAの安全性は・・・ 臨床トライアル予定

Perspective
Assessing the Safety of Adding LABAs to Inhaled Corticosteroids for Treating Asthma
Badrul A. Chowdhury, M.D., Ph.D., Sally M. Seymour, M.D., and Mark S. Levenson, Ph.D.
N Engl J Med 2011; 364:2473-2475June 30, 2011

入院、挿管、死亡などの不良アウトカムリスク増加から、2010年2月のFDAのラベル指示は、吸入ステロイドなどの喘息コントローラー治療との併用治療無し時のLABAs使用禁忌と喘息コントロール到達・維持のためにのみLABAs使用推奨を含むこととなった。
しかし、LABAs単独使用が重大な副事象アウトカムリスクを増加させるが、LABAs+ICSの併用の場合、同様のリスクが存在するかどうかは不明。

この疑問に対しての回答には、データの再解析、副事象自発報告、既存のデータベース疫学調査、対照化臨床トライアルが必須。
医師コミュニティーもこれを求めており、FDAは2011年4月14日LABAs米国製造メーカー全社に、LABA+吸入ステロイドとICS単独群レジメンのあ安全性評価臨床トライアル実施を求めた。

5つのトライアルが計画され、成人・成長期(12歳以上)が4つ、子供(4-11歳)が一つ。そして、4つのLABAメーカーでは高齢者を対象にしている。
AstraZeneca : Symbicort (budesonide plus formoterol fumarate)
GlaxoSmithKline : Advair Diskus (fluticasone propionate plus salmeterol)
Merck :  Dulera (mometasone furoate plus formoterol fumarate)
Novartis :  Foradil (formoterol fumarate)


GlaxoSmithKlineは単独トライアルでAdvair Diskusを子供でトライアル:12歳未満の子供で承認をとっている唯一の製剤のためで、少なくとも18歳未満が10%程度になるよう計画されている。


プライマリエンドポイントは、重度喘息アウトカム複合であり、喘息関連死、挿管、入院である。イベントは独立した裁定委員会で判断。非劣性デザインを用い、サンプルサイズを11700としr/oパワー 90%・・・


自称LABAsのホクナリンテープの立場は?

by internalmedicine | 2011-06-30 07:51 | 呼吸器系  

ランダム化トライアル:日焼け止めとメラノーマの関連証明

CLINICIAN'S CORNER
ONLINE FIRST
JAMA. Published online June 28, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.990
Prevention of Melanoma With Regular Sunscreen Use
JAMA. Published online June 28, 2011. doi:



定期的日焼け止め使用はメラノーマ予防となるというRCTで示された。
Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM. Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol. 2011;29(3):257–263.

今まで、RCTのデータはなく、症例対照によるばらつきのある結果のみであったから、重要な報告となった。

1621名の成人をランダムにsuscreen定期使用と、任意使用(ほぼ使用しないケースを含む)に割り付け
SPF (sun protection factor)16の広域スペクトラムsunscreenの無限界提供使用と、毎朝、頭・首・腕・手に朝つけてるかを聴取。重度発汗・入浴、長時間日照被爆の場合、再度使用を促した。







気になるのは、人種に関して記載が見あたらない。
盲検化されてない検討で、プラセボ使用していない。



日焼け止めクリーム:効果の少ない製品が多く販売されている 2011/01/19
...日焼け止めクリーム 6種類は、UV-1A防御の成分含まず、23製品はUV-A1防御成分を含む 23製品のうち7つはzinc oxideで、3つのみ5%以上の濃度である(Zinc oxide は、無機UVフィルターで、...

日焼け止めが珊瑚礁を破壊 2008/02/18
...日焼け止めの影響を検討 日焼け止め、2 mg cm-2/体表1m2あたりで20g/1回使用と計算。25%が海に流れ出すと、1年にその沿岸に4000-6000トン流れ出すことと推定される。 20以上の化学物質が日焼け止めには含有され、...

by internalmedicine | 2011-06-29 08:52 | がん  

 メンタル不調者、医療・福祉がトップ

■ メンタル不調者、医療・福祉がトップ ― 労働政策研究機構が調査 ―

 医療・福祉業界は他業種に比べてメンタルヘルスに問題を抱えている正社員(正職員)がいる割合が高いことが浮き彫りとなった。調査をしたのは厚生労働省所管の労働政策研究・研修機構。6月23日に公表した「職場におけるメンタルヘルスケア対策に関する調査」で分かった。

 調査は農・漁業を除く全国の従業員10人以上の民間事業所1万4000カ所を対象に実施。有効回収数は5250件、有効回収率は37.5%だった。

 メンタル不調者がいると回答した事業者の割合は、医療・福祉が76.6%で最も高く、情報通信業の73.0%、製造業の67.9%を上回った。医療・福祉業界のメンタル不調の原因(複数回答)を見ると、「職場の人間関係」が77.4%、「本人の性格の問題」が74.7%、「仕事の責任の増大」が41.4%、「家庭の問題」が31.4%、「仕事量・負荷の増加」が30.2%となった。「職場の人間関係」や「仕事の責任の増大」は他業種よりも比較的高いことが分かった。

【メディファクス】



「職場におけるメンタルヘルスケア対策に関する調査」結果
http://www.jil.go.jp/press/documents/20110623.pdf
独立行政法人 労働政策研究・研修機構


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”労働者の心の健康(メンタルヘルス)に問題がある”と職場のものが判断した場合を取り上げており、”メンタル不調者”の定義がはっきりしない。 
うつ関連なのか、社会不適応障害なのか、人格障害なのか・・・もしくは、外的影響による反応性うつなのかも・・・ 大雑把すぎる調査なのだから、なんらかの結論を導こうという方がおかしい。次のまともな調査への単なる踏み台とすべきだだろう。

by internalmedicine | 2011-06-29 08:08 | 精神・認知  

1型糖尿病:GADワクチン免疫療法効果認めず

1型糖尿病(3-45歳)診断100日未満の患者に、GAD formulated with aluminum hydroxide (GAD-alum) を投与検討

Antigen-based therapy with glutamic acid decarboxylase (GAD) vaccine in patients with recent-onset type 1 diabetes: a randomised double-blind trial
The Lancet, Early Online Publication, 27 June 2011
doi:10.1016/S0140-6736(11)60895-7Cite or Link Using DOI


145名治験参加し、GAD-alum(n=48)、GAD-alum+alum(n=49)、alum(n=48)
1年後、C-peptideの2-h AUC、年齢・性別・ベースラインCペプチド値補正後、GAD-alum群 0.412 nmol/L (95% CI 0.349-0.478)、CAD-alum+alum 0.382 nmol/L(0.322-0.446)、alum群 0.413 nmol/L (0.351—0.477)

C-peptide 平均2-h AUCの平均比率は、それぞれ   0·998 (95% CI 0·779—1·22; p=0·98) 、 0·926 (0·720—1·13; p=0·50)

HbA1c、インスリン使用、重度イベント頻度重症度は群間差なし

by internalmedicine | 2011-06-28 14:58 | 糖尿病・肥満  

急性冠症候群患者へのブプロピオンは禁煙率アップに繋がらない

急性冠症候群(ACS)後も、3分の2は喫煙継続という実態らしい。

ACS患者に、禁煙のための持続的、強化看護カウンセリングを行ったうえで、ブプロピオンを用いても禁煙率向上に役立たなかった。

Bupropion for Smoking Cessation in Patients With Acute Coronary Syndrome
David Planer et. al.
Arch Intern Med. 2011;171(12):1055-1060. doi:10.1001/archinternmed.2011.72



FDA チャンピックスの心筋梗塞既往の再発リスク、末梢血管疾患リスク増加警告 [2011-06-17]

ブプロフェンとバレニクリンを今度してしまってました。 反省しきり・・・ そして、ご指摘感謝。

by internalmedicine | 2011-06-28 10:41 | 喫煙禁煙  

食物繊維摂取増加、特に穀類からの摂取は、総死亡、心血管・感染死・呼吸器死亡減少をもたらす

可溶性繊維と腹部脂肪の関連(可溶性食物線維と運動量:5年腹部脂肪蓄積量増加を減らす 2011年 06月 28日 )が判明したが、死亡率に関わる報告

食物繊維と総死亡率・原因別死亡率の関連をNational Institutes of Health (NIH)-AARP Diet and Health Studyで検討。前向きコホート研究で、食物繊維摂取は、有意に、総死亡、心血管、感染症、呼吸器疾患死亡率を男女とも減少と関連。
総・原因別死亡率関連は、穀類からの食物繊維だけであり、他からの繊維源では見られない。
食物繊維豊富な食品選択は健康ベネフィットに寄与する

Dietary Fiber Intake and Mortality in the NIH-AARP Diet and Health Study
Yikyung Park et. al.
Arch Intern Med. 2011;171(12):1061-1068. doi:10.1001/archinternmed.2011.18



whole grain・・・

by internalmedicine | 2011-06-28 10:25 | 糖尿病・肥満  

可溶性食物線維と運動量:5年腹部脂肪蓄積量増加を減らす

体の脂肪はすべて等しく作られるわけではない。皮下脂肪と腹部脂肪は全般的な健康への影響度が異なる訳で、”メタボリックシンドローム”なるものに一部是認すべきところがあるとすればその部分である。

で、腹部脂肪に影響を与える要素を検討したという次第。

先行して、4年間の体重増加:食事内容・ライフスタイル ・・・ ポテトチップスの悪さ 2011年 06月 24日にて、肥満抑制的食品はナッツ類、ヨーグルト、フルーツ、whole grain、野菜となっている。


Lifestyle Factors and 5-Year Abdominal Fat Accumulation in a Minority Cohort: The IRAS Family Study
Obesity , (16 June 2011) | doi:10.1038/oby.2011.171

ライフスタイル変化要素とCTによる腹部脂肪測定値の5年間の変化をInsulin Resistance and Atherosclerosis (IRAS) Family Studyで検討
ベースラインと5年時点で、アフリカ系アメリカ人 (AA) (N = 339)、ヒスパニック系アメリカ人(N = 775)、18-81歳を検討
Visceral (VAT) とsubcutaneous (SAT) 脂肪組織をL4/L5レベルで測定
運動は運動強度自己報告と1年後の回顧データ
食事量はフォローアップ時半定量か食事頻度アンケートを前年度比較し評価。
一般線型モデル、家族構成斟酌にて、脂肪蓄積、喫煙、運動、総カロリー、多価脂肪酸、単価脂肪酸、蛋白、飽和脂肪酸、スウィーツカロリー比率、可溶性・不溶性繊維を評価。

可溶性繊維摂取と強度運動活動施行はVATの変化と逆相関し、BMIの変化と独立。
可溶性繊維10g増加毎に、VAT蓄積比率は3.7%減少(P = 0.01)
可溶性繊維はSATの変化と相関せず (0.2%, P = 0.82)
中等度運動活発な場合、運動しない人に比べ、7.4%VAT蓄積減少し、SAT蓄積3.6%減少(P = 0.003 and P = 0.01)
総エネルギー消費により、VAT蓄積は逆相関。

5年間観察において、可溶性繊維摂取増加と運動増加は、VAT蓄積減少と関連する

可溶性繊維:
The American Association of Cereal Chemists has defined soluble fiber this way: “the edible parts of plants or similar carbohydrates resistant to digestion and absorption in the human small intestine with complete or partial fermentation in the large intestine.”[
http://www.aaccnet.org/DietaryFiber/pdfs/dietfiber.pdf



NIH-AARP Diet :食物線維多くとると死亡率下がる:特に、穀類繊維 2011年 02月 15日

可溶性食物繊維サイリウムの過敏性腸症候群への効果 2009年 08月 28日

viscous fiberという概念 2006年 05月 25日

by internalmedicine | 2011-06-28 08:55 | 糖尿病・肥満