神経心臓性失神

今週のNEJMの特集の一つが、この神経心臓性失神

欧米に比べ日本での扱いが小さい、もしくは、無視されているなぁ・・・と　思っておりまして
ちょっとまとめ

日本の教科書

A．血管収縮機構不全による失神
1．血管迷走神経失神(vasovagal syncope)
2．起立性低血圧によるもの(orthostatic syncope)
3．頚動脈洞性失神(carotid sinus syncope)

B．心静脈還流の減少による失神

1．排尿失神(micturition syncope)
2．咳嗽失神(tussive syncope)

C．心疾患によるもの

D．脳血管疾患によるもの

というのが普通で、neurocardiogenic syncopeの記載はない


Harrisonsonlineから

I. Disorders of vascular tone or blood volume

A. Vasovagal (vasodepressor, neurocardiogenic)

B. Postural (orthostatic) hypotension

1. Drug induced (especially antihypertensive or vasodilator drugs)
2. Peripheral neuropathy (diabetic, alcoholic, nutritional, amyloid)
3. Idiopathic postural hypotension
4. Multisystem atrophies
5. Physical deconditioning
6. Sympathectomy
7. Acute dysautonomia (Guillain-Barré syndrome variant)
8. Decreased blood volume (adrenal insufficiency, acute blood loss, etc.)

C. Carotid sinus hypersensitivity

D. Situational

1. Cough
2. Micturition
3. Defecation
4. Valsalva
5. Deglutition

E. Glossopharyngeal neuralgia

II. Cardiovascular disorders

A. Cardiac arrhythmias

1. Bradyarrhythmias

a. Sinus bradycardia, sinoatrial block, sinus arrest, sick-sinus syndrome, Atrioventricular block

2. Tachyarrhythmias

a. Supraventricular tachycardia with structural cardiac disease
b. Atrial fibrillation associated with the Wolff-Parkinson-White syndrome
c. Atrial flutter with 1:1 atrioventricular conduction
d. Ventricular tachycardia

B. Other cardiopulmonary etiologies

1. Pulmonary embolism
2. Pulmonary hypertension
3. Atrial myxoma
4. Myocardial disease (massive myocardial infarction)
5. Left ventricular myocardial restriction or constriction
6. Pericardial constriction or tamponade
7. Aortic outflow tract obstruction
8. Aortic valvular stenosis
9. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy

III. Cerebrovascular disease

A. Vertebrobasilar insufficiency
B. Basilar artery migraine

IV. Other disorders that may resemble syncope

A. Metabolic

1. Hypoxia
2. Anemia
3. Diminished carbon dioxide due to hyperventilation
4. Hypoglycemia

B. Psychogenic

1. Anxiety attacks
2. Hysterical fainting
C. Seizures

神経-心臓性失神：Neurocardiogenic (Vasovagal and Vasodepressor) Syncopeは、一般的に、vasovagalとvasodepressor syncopeを包含する用語である。
厳格に言えばvasovagal syncopeは交感神経活動性低下(vasodilation）と副交感神経緊張増加(bradycardia）と関連して、vasodepressor syncopeは交感神経活動性低下のみと関連として分けられる。

vasvagal syncope:血管迷走神経性失神
vasodepressor syncope：血管抑圧性失神

残念ながら、日本ではvasodepressor syncopeの概念が普及せず、教科書でもそのままのようだ。

失神は末梢交感神経活動性の亢進と静脈血プーリングが増加した状態で生じる。この状況下では、左室が相対的に空なのに活発に心筋収縮が行われることが心筋の器械的受容体（mechanoreceptor）を刺激し、迷走求心性神経線維が交感神経を抑え、副交感神経緊張を増加させるよう働く。
この結果生じた血管拡張と徐脈は低血圧と失神を生じる。心筋mechanoreceptorは神経-心臓性失神の反応として受け入れられているメカニズムであり、他の反射も稼働していると考えられる。移植心臓（神経支配なし）では、神経-心臓性失神の間にこの現象が見られる。このことは、単に神経反射メカニズムだけによるものでは説明できない。移植心臓が再神経分布を生じたら別だが・・・
さらに、神経-心臓性失神は刺激（恐怖、情緒的ストレス、痛み）に反応したときに主に生じるが、下肢の静脈プーリングには関係せず、このことは反射の皮質成分（cortical compornet）関与を示唆する。求心性、遠心性反応が神経-心臓性失神を生じさせる。この失神の末梢メカニズム、中枢神経メカニズムは不明だが、中枢性のセロトニン値が交感神経活動減少に関与しているもとの示唆。内在性のオピエート（エンドルフィン）やアデノシンもその機序に関与と推定。

失神は良性なのか、または、突然死のエピソード前の警告であるかもしれない。たとえ原因が良性であっても、外傷の原因となったり、不安を覚えたり、機能的障害を生じる可能性をもつ疾患である。
神経心臓(血管迷走神経）失神は反射性（神経介入性）失神の最も多い原因であり、突然の自律神経システムの失調であり、血圧維持、時に心拍維持に不具合を生じ、脳血流維持に異常をきたし、意識消失を来すものである。他の条件は、頚動脈洞症候群や、体位性失神であり、排尿後、排便後、嚥下、咳嗽後に生じるものである。米国では失神はERの3.5%で、入院患者の1-6%におよぶ。
原因に関しては議論が多いが、末梢静脈血還流の低下による末梢の静脈血プーリング増加が生じるものであり、結果心臓の"hypercontractile"（過剰収縮）状態を生じ、伸展に対して正常時は作用するmechanoreceptorの活動性亢進が生じる。
脳への求心性神経経路は高血圧の状態に類似し、奇異性の徐脈そして、末梢血管抵抗性減少する。mechanoreceptorは体中存在（膀胱、直腸、食道、肺）し、これらの受容体が多数突然活動性を増加し、脳へ求心性シグナルを送る、すると同様な症状が出現する。
神経心臓失神は、長時間立位、暖かい環境での活発な運動、恐怖、精神的苦痛、重度疼痛で生じやすい。前駆症状は、筋力低下、フラフラ感（light headedness）、脱力感、軽度頭痛、発汗、視覚的なぼけ、頭痛、吐き気および暖かいか寒く感じること;サインは顔の蒼白、あくび、瞳孔散大および神経過敏。30秒前から数分前に生じる。しかし１／３が、特に、成人高齢ではほとんど前触れがない。外傷のきっかけとなってしまう危険性がある。
意識消失は短時間(30秒から5分）であるが、老人では時に長いこともある。
エピソードの間、てんかん様の動きを呈することがある("convulsive syncope")
回復は速やかで、老人ではイベント後10分立つまで意識混乱が生じることがある。


【検査】
Tilt-Table testing

（適応）
・説明できない再発性の失神や単発のエピソード
（器質的心疾患を含まない。外傷に関与するか、外傷のリスクが高い場合）
・説明できない再発性の失神や単発のエピソード
（器質的疾患の存在があっても、失神の心血管原因が除外された場合）
・失神のの原因を決定されているが、神経心臓失神の存在で治療方法が変わる場合

（適応可能性）
・痙攣性失神のてんかんとの鑑別
・再発性のある原因不明の転倒の評価
・再発性、原因不明のnear-syncopeあるいはフラフラ感（light headedness）の評価
・自律神経異常あるいは末梢性神経障害における再発性の失神の評価
・運動試験によって説明できない運動後失神の評価

（Tilt-Testingの評価）
この試験(60-70度）の陰性特異性は９０％で疑陽性１０％
ゴールド・スタンダードがないので、感度は不明
再現性は８０－９５％であるが初期陽性反応は少ない傾向がある（３０－９０％）

【具体的プロトコール】
・http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=8752825&dopt=Abstract
・http://eurheartj.oupjournals.org/cgi/reprint/22/15/1256?ijkey=5c50581a5416da4290e9b278546a782bc91490a7（PDF有り）


【治療】
ライフスタイル介入
・水分補給：約２L/日
・塩分摂取：120mmol/日
・身体介入：isometric contraction;leg crossing
・チルトトレーニング：10-30分起立

薬剤・デバイス
・midodrine
・fludrocortisone
・β‐遮断剤（metoprolol 50mg 1日1-2回）
・SSRI
・恒久ペースメーカー



【ガイドライン】
Diagnosing Syncope: Part 1: Value of History, Physical Examination, and Electrocardiography
Annals of Internal Medicien 15 June 1997 Volume 126 Issue 12 Pages 989-996
http://www.annals.org/cgi/content/abstract/126/12/989?ijkey=e0437b27b8066c3d1514c6acc1e288c34e0f3932&keytype2=tf_ipsecsha

Etiologic Considerations in the Patient With Syncope and an Apparently Normal Heart
Arch Intern Med. 2003;163:151-162.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/163/2/151?ijkey=9aef13741a0c0f24b3dd226f1856231987a43c80&keytype2=tf_ipsecsha


Tilt table testing for assessing syncope. American College of Cardiology.
J Am Coll Cardiol. 1996 Jul;28(1):263-75.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=8752825&dopt=Abstract

Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope
http://eurheartj.oupjournals.org/cgi/content/abstract/22/15/1256?ijkey=bb5c3dd9a75568f8e5d26cf72f7d90f24dcb0107&keytype2=tf_ipsecsha