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Date: Sat, 13 Oct 2001 12:02:48 +0900
Subject: Quackery web site
サプリメント商品の予防、治療、治癒に関する掲示を制限する1994 年制定の法律があるような記述ですが、違反を犯して、商用ウェブサイトにて、92%がサプリメントで癌予防に効果、89%が癌の治療に効果、58%が癌の治癒に効果を主張している。多くの商用サイトでは患者の証言を掲載しているが、40%未満のみ医師受診をすすめていない。僅か3分の1 のみサプリメントに関する警告を与えていない。 http://www.bmj.com/cgi/content/abridged/323/7317/827/b 日本ではどうなんでしょう。そういうことを問題にしていたウェブサイトがありましたね。 http://www.quackwatch.com/ http://www.familyinternet.com/quackwatch/01QuackeryRelatedTopics/quackdef.html “Quackery(いんちき治療)”という呼称は、藪医者(および藪医者のサービスを受けていることを自慢するものも含め)から発生されています。辞書には、医学的技術に対する詐欺師、対象に関する議論に関する知識無しに自慢げに話すもの”という意味で、“がなり立てるもの”と定義されています。この定義には、熟考されたごまかしを促進するものであるが、多くの促進者は誠実にそれを信じてしまっていることを示唆するものである。 FDAは、偽り或いは判明していない治療手段を商売目的で促進する健康詐欺師と定義しています。通常の使い方で、また、法廷での使い方でも、“Fraud:詐欺”という言葉は、熟考されたごまかしという意味を有するので混乱の元となっている。 Quakeryの最大の特徴は不正行為、その貪欲さ、あるいは誤情報でなく、促進行為そのもの(「いかさまのがーがー鳴く声」)です。(以下略)日本の大きな製薬・食品産業がサプリメント市場に参入する・したとのことですが、Quackeryの片棒をかつぐ、もしくは、Quackeryそのものにならないことを祈ります。

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Date: Wed, 17 Oct 2001 15:59:07 +0900
Subject: 狂牛病
例のBMJがWebMDにも紹介されてたのにきづきました。医療関係者であればSubscribe無料でできるはずですので、(宣伝?)

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狂牛病とヒトの死亡例との関連に疑問感染したウシが原因で罹患する証拠はほとんどない?
By Salynn Boyles WebMD Medical News 監修 Charlotte Grayson, MD
【10 月11日】狂牛病は至る所で肉好きの人たちを震え上がらせているが、それも無理のないことである。汚染された牛肉を食べたことが原因で死亡したとされているのは100名強だとはいえ、汚染されたハンバーガーやステーキをわずか1回食べただけで、ある日、何百万もの人々が致命的なヒトの狂牛病の犠牲になる可能性を推測する研究者もいる。しかし、ウシの感染とヒトの感染との関連を疑問視する、論議を呼びそうな最新研究が現れた。『British Journal of Medicine』 10月13日号で、 Lanarkshire(スコットランド)の国民医療サービス(NHS)の疫学者George V enters MDは、汚染された肉製品の摂取による狂牛病のヒトへの伝染を証明する明白な証拠はない、と主張している。
(後略)

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Date: Mon, 22 Oct 2001 15:09:10 +0900
Subject: ペットと高血圧
純粋なmedical paperの紹介は久しぶりのような気がします。 ACE阻害剤投与下の高血圧患者に、ペットを飼ってるかどうかでストレスによる昇圧反応がどうかと比べた文献です。ベータ遮断剤だとどうか興味がありますが、 ACE阻害剤単独時はストレス昇圧に考慮すべきということでしょうか?下記University of BuffaloのWebの方が下記Abstractより詳しいようです。どうもこのペットというのは犬か猫ということのようです。 http://www.buffalo.edu/news/fast-execute.cgi/article-page.html?article=44890009 Pet Ownership, but Not ACE Inhibitor Therapy, Blunts Home Blood Pressu re Responses to Mental Stress http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/abstract/38/4/815 参加者を、lisinoprilだけの対照群とlisinopril投与+pet ownershipに割り当てた群を比較。血圧、心拍、PRAを基礎値とメンタルストレス(連続減算法とスピーチ負荷テスト)後測定。薬物治療前に、メンタルストレスへの反応は実験群と対照群でHR(94 [SD 6.8] versus 93 [6.8] bpm)、収縮期血圧(182 [8.0] versus 181 [8.3] mm Hg)、拡張期血圧(120 [6.6] versus 119 [7.9] mm Hg)、PRA(9.4 [0.59] versus 9. 3 [0.57] ng ・ mL-1 ・ h-1)に関しては有意差なし。 Lisinopril治療により血圧35/20両群とも低下させるが、メンタルストレスへの反応はpet ownerで有意に減少P<0.0001;心拍 81 [6.3] vs 91 [6.5] bpm, 収縮期血圧 131 [6.8] versus 141 [7.8] mm Hg, 拡張期血圧 92 [6.3] versu s 100 [6.8] mm Hg, PRA13.9 [0.92] versus 16.1 [0.58] ng ・ mL-1 ・ h- 1)。結論としては、ACE阻害剤単独で血圧減少するけれど、pet ownershipという社会的サポートによりメンタルストレスによる血圧増加を減少するといったものも関与する。
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Date: Wed, 24 Oct 2001 12:03:41 +0900
Subject: MR活動
私は積極的にMRさんと接触をはかっております。なにかと問題になるような公的な立場にもないし、最終的に情報の取捨選択部分で自分が責任をもてば問題ないだろうし、MR活動というものに関しても、職業的な尊敬をもって接しているつもりですし、良質な医療情報はかれらのもつカバンの中にも存在するというのも知っておりますので。昨日、夕刻に現れた外資系巨大企業のMRさんが後述の3つのパンフレットをもってある広域スペクトラム・マクロライド系抗菌薬の宣伝に訪問してくれました。 The Journal of the American Medical Association 2001;286:1181- http://jama.ama-assn.org/issues/v286n10/abs/joc10465.html ペニシリンやエリスロマイシンの使用量が著しく減少し、非推奨薬である、広域スペクトラムマクロライドや広域フルオロキノロンの使用が増加している (P<.001 for all trends)。という、以前ポストした文献を念頭に聞いておりました。3つのパンフは、以下のところにマーカーで注意を引くようになっています。
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<1>「成人の急性咽喉頭炎・扁桃炎に」というパンフレット咽頭炎に対する臨床効果咽頭炎(成人):99.0%(n=203)
<2>「呼吸器感染症における経口抗菌薬の使い方」PTM vol1.11.2(5) Oct.,200 1の呼吸器感染症かぜ症候群の二次感染として細菌感染が発症し、高齢者では致命傷となることが多い。・・・二次的には細菌感染を引き起こす可能性が高い場合には抗菌薬の使用は必要である。・・・外来治療可能な基礎疾患が無く軽症から中等症の患者では、患者自身の免疫療法が充分にあるので、殺菌作用が強い抗菌薬を使う必要はない。・・・現在問題となっている耐性菌の蔓延を防ぐという観点から考えると、フルオロキノロン系やセフェム系薬の第一選択薬としての多用は、あまり好ましくない。・・・最初に使うべき抗菌薬はマクロライド系薬(あるいはフルオロキノロン系薬であり、))・・・・ファーストバリアーを突破してくる耐性菌による感染症は、βラクタム系薬を使用すべきである。マクロライド系薬を第一選択薬として使用し、4日目ぐらいの早い時期に判定する。・・・マクロライド系薬で改善がみられなければ、これら非定型病原体の関与は否定され、βラクタム系薬を選択することになる。このようにマクロライド系薬を第一選択薬にする抗菌薬療法の戦略が、βラクタム系薬耐性菌をこれ以上増やさないためにも重要
<3>「-第7回西太平洋化学療法・感染症会議シンポジウムからこれからの抗菌治療におけるニューマクロライドの位置付け」平松氏はマクロライド薬が市中呼吸器感染のfirst barrierとして推奨されるとと述べた。・・・(in vitroで)マクロライド薬(AZM)とβラクタム薬の併用がS.pneumoniae、MSSAに対して相乗・相加作用を示すことがみとめられて、
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<1>は単なる健保適応と臨床的有用性をしめしてあるものですが、もともと急性咽喉頭炎はself-limitingな疾患であり、ほぼ100%近い治癒がある疾患です。ちなみに観察期間の記載やプラセボとの比較の無いLevel of evidenceの低い文献の引用でした。 Cochrane reviewにおいても抗生剤の有益性は罹病期間を約1日短縮する効果に過ぎないとの記載があります。 <2><3>は市中肺炎を念頭にした内容であり、 http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab000023.htm ここに、<1><2><3>のパンフレットを順番にみると、急性咽喉頭炎→かぜ症候群の二次感染→市中肺炎という巧みな?対象疾患のすりかえがなされておりました。かのMRさんはとても感じの良い人でしたし、私自身も大人になって瞬間湯沸し器という大学入局時からこのMLが始まった頃までつづいた仇名は影をひそめてることもあり、JAMAやCochrane libraryについての広域マクロライド系の急性咽喉頭炎への使用の問題点を指摘し、今回のMR活動の問題点を指摘いたしました。順天堂大学細菌学教室の平松啓一先生に電話して、あなたのパンフレットがこういう使われ方をしてますよと、また、“ファーストチョイス”でない“ first barrier drug”というのはいかなるものかと、電話もしくはE-mailをしようかななどと考えましたが、、

今年のノーベル賞に、情報の非対称性が選ばれたとのことですが、
analyses of markets with asymmetric information. GEORGE A. ACKERLOF, A. MICHAEL SPENCE, and JOSEPH E. STIGLITZ,
As originally noted by Ackerlof (1970) and Stiglitz and Weiss (1981), information asymmetry can prompt lenders to charge all borrowers fees and interest rates that reflect the average level of risk in the marketplace. Good risk borrowers would be overcharged and would subsidise poor credit risks. Consequently, the argument maintains that good risk borrowers drop out of the market. This worsens the mix and initiates a cycle that ultimately results in a marketplace that degenerates such that only high risk borrowers remain. To prevent such deterioration, lenders need to be able to make loan decisions that reflect the fundamentals of the firm. Bad credit risks need to be identified and good ones accorded attractive terms of credit. In the context of high case loads decision support tools, such as networks that learn and statistical rules, can potentially play a useful role.
“情報の非対称性”をよく勉強されている会社なのに関わらず、、

http://www.pfizer.co.jp/contents/forum/forum31.htm
その道の専門用語を借用すれば、この会社はこのようなMR活動によりこの会社のブランド名が負の“シグナル”となるのでは?という気がします。この会社はシェア拡大にまっしぐらでMRさんの数を相当数増やしていると聞いています。いびつな形のMR活動がこのまま進行しなければよろしいのですが、、

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Date: Wed, 24 Oct 2001 18:16:04 +0900
Subject: 炭疽菌感染
火山ガス噴出8人倒れる 鹿児島牧園町 2人意識混濁 NEDO作業員 http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20011024-00000076-nnp-kyu ってのをよんでましたが、硫化水素は通常、気道損傷が主体(’ http://volcanoes.usgs.gov/Hazards/What/VolGas/volgas.html)で意識障害が先にきてるのはどうかなあ?って疑問におもいます。あの辺の医療機関は、以前にも温泉でH2Sによる被害者が出ていたような気がしますので火山ガス対策は勉強されているはずですし、遠い地域のバイオテロについてですが。 Natureに10月9日ポストした分とあわせ追加分をフリーで閲覧可能になってます。 Anthrax: pre-publication and special issue http://www.nature.com/nature/anthrax/ “炭疽菌は、毒素は3つの蛋白を分泌。protective anti gen (PA), oedema factor (OF) 、 lethal factor (LF)である。 PAはホストの細胞膜表面に結合。PAの結合によりOF,LAがサイトゾルへ transportされ、病原性を呈する。 anthrax toxin receptorと呼ばれる細胞外 von Villebrand factor Aドメインのtype I 蛋白はPAと直接結合する。 MAPKK(members of the mitogen-activated protein kinase kinase)の膜を裂いて炭疽独の病原性酵素が発揮し、細胞内シグナルを破壊する。PAやLFが治療のターゲットとなりえる。” >たまたま、2つの炭疽病への画期的研究の成果が今月のジャーナルで報告され >ているそうです。 > >・“Nature biology”10月号に >蛋白はチームとなり人の細胞を攻撃する、一つはprotective protein(PA)であ >り、細胞表面の受容体と結合し、他の酵素によりcleaveされる。残ったPAの部 >分、PA63は、他の炭疽菌蛋白、たとえばleathal factorやedema factorの >docking siteとして働く。一度集積すれば、毒素は他の細胞内へlethal >factorを侵入させることができる。切断し、イベントチェーンを形成し、炭疽 >病症状出現につながる。PA63に結合するぺプチド、部分蛋白をみつけ、ペプチ >ドのコピーをリンクさせ、polyvalent inhibitor(PVI)と呼ばれる合成分子に >より自然の炭疽毒がPA63と結合するのを防止できた。Nature biologyに報告さ >れているところでは、PVI治療なしではラットは数時間以内に死亡する >が炭疽毒の正常の致死量10倍でもPVIにて防御可能であった。炭疽菌への抗生 >剤は有効だが、すでに生体内に存在し、症状が出現する場合の毒素には無効で >あり、生物学的テロリズムに対して全世界でワクチンをおこなうことは困難で >あるので、この治療法は有望となるであろう。 >(http://www.sciencenews.org/20011006/fob1.asp)


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Date: Fri, 26 Oct 2001 16:33:47 +0900
Subject: ガイドライン・守らない理由
医療制度改革において「根拠に基づく医療(EBM)」の推進(平成14年度より逐次実施」が列記された中にありますが、 EBMにもとづくなんとやらで、各学会などでガイドライン作成が盛んなようですが、Cost-cutterガイドラインや某喘息ガイドラインのように百家争鳴の役に立たないガイドラインにならないことを祈念します。ガイドライン構成のもととなるものは種々のエビデンス、さまざまな文献となりますが、文献作成の現場と臨床の現場とのズレが問題に実際になっているようです。
Noncompliance with "best practices" may be justifiable
http://www.thelancet.com/journal/vol358/iss9291/full/llan.358.9291.news.18124.4
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evidence-based guidelineを守らない確固たる理由があり、“best practice ”という言葉が適切かどうか疑問であるという見解をUS研究者は報告した。、ACP-ASIMのガイドラインdevelopmentのトップである共著者 Vincenza Snowは “多くのフラストレーションが存在する”と述べた。ガイドラインに従わない場合の共通認識は“おー、悪い医者だ、言われたとおりに何故できないか”といわれるが、カルテを記載したときに、ちゃんと'yes 'か'no'かいえる理由が存在する。 “そんなにガイドライン通りにできない、でもちゃんとした理由があるんだ” Snowらは2型糖尿病患者のカルテ(1755名分)をレビューした85名の内科医に、糖尿病の5つの検査項目についてのコンプライアンスの自己評価をおこなってもらった。具体的には、“best practive”にしたがっているかどうかであり、従わない理由をopen-labelにしてもらった。コンプライアンスの悪い率は microalbuminuriaのスクリーニングは46%、検尿のスクリーニングは26%、網膜の検査17%、毎年の脂質検査15%、毎年の足の検査 13%である。医師のコメントは忘れていた、患者が言うことをまもらない(眼科受診の拒否など)、システム上の問題(保険がカバーしていない)というのがその理由であった。しかし、多くの理由は、明確な意思意識をもった決定、例えば、“87歳の患者で、脂質の検査や検尿、微量アルブミンなんて進める気になれない”という理由であった。 (Eff Clin Pract 2001; 4: 207-13). “一般的に、内科医はガイドラインを自覚し、患者に適応しようと考えている。カルテのコメントで考えていることや、ガイドラインどおりにしない臨床的にあきらかな理由、医師患者のdiscussionからくる結論、特に高齢の患者についての結論があきらかにされた。” ガイドラインは、文献に存在することを元に作られ、学習したときに、より若い、健康な対象者を見出すことができず、GPの大多数である60歳以上の心血管疾患や合併症を有する患者は除外されてしまっている。ガイドラインは“中断されるより、適切に使用されるツール”であるべきであるというのが最低限のラインではないか。
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Cost-cuttingな施策をすすめるのは仕方がないのかもしれませんが、前提とするのはQualityの確保なのですが、“市場原理にゆれている”米国の失敗をわが国に施策者は科学的に予測しようともしていない。 EBMを推進するという意味は、単なるCost-cuttingを期待しているのではないかという気がします。EBMをほんとに医師に教える気があるのであれば、現役医師へのEBM教育にかかわる予算が組まれるのが当然です。型どおりのガイドラインを医者に与え、そのとおり、診療をせよ、でなければ、いろんな制裁を加えるぞっていってるような気がします。医師が官庁主導Pseudo-EBMersだらけになりませんように http://www.bmj.com/cgi/content/full/318/7193/1286

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Date: Sat, 27 Oct 2001 11:46:18 +0900
Subject: RSウィルスの臨床的重要性
インフルエンザの予防接種法改正の成立は確かなようですが、施行日のおくれのため、ワクチン接種時期の遅れを生じ、住所地以外の市町村に居住している場合や施設にいる場合や明瞭な意思確認ができない場合など、実施上問題が生じそうです。ところで、RSウィルスはインフルエンザの陰に隠れて、その重要性に比し、とくに老人での検討がすくないということです。観察研究ですが、拾い書きしてみると、疫学的にも重要な、かつ今後の施策上も重要な感染症となりえるようです。 Contribution of influenza and respiratory syncytial virus to community cases of influenza-like illness: an observational study http://www.thelancet.com/journal/vol358/iss9291/abs/llan.358.9291.original_research.18080.1 RSVは小児の気管支炎の原因としては知られているが全年齢層では不明である。 RSVは4つの検査上確定される原因のひとつとして、肺炎球菌、インフルエンザウィルス、マイコプラズマなどとともに頻度が高い。老人は約30%が毎年、呼吸器感染症を生じる。しかし、老人は臨床症状があらわれるのが遅く、感染症学的な検査が困難なことが多く、その臨床的重要性が軽視されてきたのではないか。老人では年間約5%がRSV感染を生じ、10-55%が肺炎に移行、RSVによる死亡はNursing homeで約3-5%で、入院患者では10-20%である。回帰分析モデルでいけば、RSV関連による死亡リスクはインフルエンザより60-80%高いとのことである。 RSVの超過死亡は、イギリスでは1年に22000名と推定されている。 50%以上がインフルエンザウィルスとRSVどちらかの感染であるとわかった時期においてインフルエンザ症状患者の最小50%、最大90%がRSV感染患者であった。 RSVは、RSV AとRSV Bに分けられ、Sequenceによりさらに細分化が試みられているところである。 RSVに対する中和抗体はFとG glycoproteinに結合するものであり、RSV G蛋白の変異が予防や感染確立に重要である。G遺伝子の変異に関する研究が種変異やRSVワクチンの決定に重要と今後なるであろう。 palivizumabに関しては、本論分ではふれられておらず、 http://www.aap.org/policy/re9839.html よくまとまってるみたいですけど、やや古くなったようです。 http://www.iah.bbsrc.ac.uk/reports/1996/rsv.html

by internalmedicine | 2005-08-15 14:18 | 医療一般  

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