敗血症に対するBundle

日本の医療というのはプロトコールとか、レジメンとかが不得意で、画一化するとかいうのを嫌う医師が多いが、急性期などの管理治療などはミスもも少なくなって良いと思うのだが・・・


STOP Sepsis Bundle Significantly Reduces Sepsis Mortality
http://www.medscape.com/viewarticle/497764
34回SCCM(Critical Care Congress of the Society of Critical Care)で、発表。
最初の１／４で、8％が早期EGDTすべてに到達、22％が6時間乳酸クリアランスモニタリング、49％がステロイド治療。6ヶ月以内でEDはEGDT目標を26％到達、52％が乳酸クリアランスモニタリング、67％が適切なステロイド治療に到達。
６時間STOP sepsis Bundle protocolの開始後208名の敗血症。死亡率は12.5%(P=.008)で、bundle施行されてない患者の184名の11.9日に比べ平均入院日数8.1日


低用量ステロイドに関しては
Society of Critical Care Medicine 33rd Annual Congress
February 20 - 25, 2004, Orlando, Florida
http://www.medscape.com/viewprogram/2950


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"bundle"というのは、疾患プロセスに関する介入群であり、個別に行ったときよりアウトカムの良好なもの

・2時間以内に血行モニタリング(CVP/ScvO2)
・広域抗生剤4時間以内投与
・EGDT（CVP 8mm HG以上、MAP 65mmHG以上、ScvO2　70%以上）を6時間以内に達成

Sepsis Resuscitation Bundle:

1. 血中乳酸測定
2. 抗生剤投与前の血液培養
3. プレゼンテーションの時から、広域抗生剤をED受診3時間以内に、非ED　ICU受診1時間以内に投与。
4. 低血圧 and/or 乳酸> 4 mmol/L(36mg/dl)
○crystalloid(or colloid equivalent)初回最小20ml/kg投与
○最初輸液平均動脈圧(MAP)>65 mm Hgを維持するよう行い反応しなければ昇圧剤
5. 輸液補正に関わらず低血圧持続(septic shock) and/or 乳酸 > 4 mmol/L(36mg/dl):
○CVP >8 mm HG
○中心静脈酸素飽和度(ScvO2) > 70%

Sepsis Management Bundle:

1. 標準ICU方針に従い敗血症性ショックに対して低用量ステロイド
2. 標準ICU方針に従いDrotrecogin alfa (activated) 投与
3. 血糖コントロール ＞正常下限　だが　＜ 150mg/d(8.3mmol/L)
4. 吸気プラトー圧<30 cm H2O（器械式人工呼吸下）

Severe Sepsis Bundles:http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/Sepsis
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呼吸器学会からALI/ARDS診療のためのガイドラインなるものが発表になっているがSurviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committeeによるガイドラインを紹介し、hydrocortisone 200-300mg/日7日間が推奨されている。ただ、非敗血症ARDSに関しては推奨することはできないとかかれている。ARDSとしては早期に好中球エラスターゼ阻害薬、アンチトロンビン単独投与、遺伝子組換え活性化プロテインCなどが示されている。しかしながら上記“Bundle”に関しては記載がない。

そういえば、心不全に関しては肺動脈カテーテルは風前の灯火だが、敗血症におけるCVPはまだまだ？