POMR

カルテってのは何のために存在するのか?
・・・ってのに問題は修練すると思う。

それに基づく評価・Actionが明示されるため、よく整理されたカルテだと、見逃しがすくなくなるかもしれない。ただ、POMR(問題志向型)のカルテが、見やすいカルテか?というときわめて私は疑問だと思う。

本家の米国でも、記載の重複が多い、特定の医者が興味本位で勧めてるに過ぎない、かなりの手間がかかり本来の医療に掛ける時間を消費してしまう、患者の要求追求型カルテとなってしまうなどの批判があるというのはご存じだろうか?

研修医時代、臨床力とは臨床的判断能力と問題提示・解決能力であり、そのスマートな方法がPOMRであると習った

だが、実際にやってみると、決してスマートな方法ではなく、むしろ、手間暇だけかかって泥沼に陥るシステムだといいう印象を持つ。


先輩諸氏のうち、すばらしいPOMRerは若干名しか存在しなかったし、そのbest POMRerは細かなproblemを容赦なくカットする名人であった。以下のMayo&Harvard Univ.のまとめにあるように、POMRは時間がかかりすぎ、重複が多く、ペーパーベースでは限界である。ところが、computer-baseならどうかというと、まともな電子カルテが存在せず、かえってペーパーベースの方が効率的という為体である。そういう時代にカルテをシステミックに書くか、そして、効率的に書くか・・・大学のような特殊な医療状況の先生方主導で電子カルテを礼賛していてもはじまらないのである。

POMRだけが正しいカルテか?・・・と思うのだが、内科系の学会では、日野原爺さんとともに、剖検とPOMRカルテを神格化してしまっている。・・・これにも建設的議論があるべきだと思うのだが


プロブレム・リスト
継続的に注意すべき患者の心理・生物学的なmakupの正常を記載
・社会歴
・リスク要因
・身体所見
・検査データ

原因的にorganizeされたものであること



プロブレム関連プラン(Problem-Related Plan)
・診断的:検査、レントゲン、コンサルテーション、継続観察・・・
・治療的:薬物、食事、心理治療、手術・・・
・患者教育:自己管理、治療のゴール、予後・・・


プロブレム毎のプラン(Plans per problem)


Progress Note
・Subjective:interval history、adhrence to problem
・Objective:身体所見、検査レポート、X腺、他の検査
・Assessment:進行状況の評価、新規所見の解釈・・・
・Plan:Dx, Rx, Ed


POMRの特性
・Augment with data flow sheets
・臨床的判断の重要性
・利点:
・チームメンバーとのコミュニケーション
・教育・audit
・臨床研究


POMR evidence
• Difficult adoption
• 重複がある
• 特定の医者が好きというだけ
• Paper-based POMRはのろい、コンピューターベースだと早くなる可能性
• 要求追求型のカルテのできあがり:
by time, by source,by problem, etc. Dynamic arrangement.


コーディングの問題
・洗練されてない
・症状をカバーしきれない(poor coverage)
・自動コーディングの困難さ



Harvard.edu



残念ながら、医療の質そのものよりも、医療訴訟対策のために、時間の多くを咲かなければならなくなった。医療界以外からの声で、医療事故・過誤訴追を念頭に置いた、カルテのみが是認される傾向がある(ex.)。
そして、時々刻々増加する患者のDemandに対処するには限界があるのだが、司法関係者はそれを無視した判断を続け、行政はそれを放置し続けているのである。
結局、医療関係者は現場放棄せざる得なくなってきている・・・それが医師の偏在性(地域性、専門性・・・)などを引き起こしているのだ。

by internalmedicine | 2006-07-22 09:39 | 医療一般  

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