小児の脱水の所見:毛細血管再補充時間が重要

どこぞの会社が募った人気のある病院ランクのトップは、よく点滴をしてくれる小児科だとか・・・われわれは点滴は“両親とのトラブルの元、経口補液でかなりの部分は対処可能”とならったものですが、世間の人気と,我々が学習してきた常識?はことなるようです。

小児に対する点滴などで問題になるのが脱水の程度、その評価が重要であることは異論がないはず。その指標で日本では毛細血管再補充時間はあまり顧みられてない。

今日のJAMAで、その兆候ナンバー3が決定?
       ↓
Is This Child Dehydrated?
>JAMA. 2004;291:2746-2754.
小児の5%の脱水をみる兆候として最も有効なのは
・異常な毛細血管再充満時間:capillary refill time
尤度比 4.1(95%CI 1.7-9.8)
・異常な皮膚turgor
尤度比 2.5(95%CI 1.5-4.2)
・異常な呼吸パターン
尤度比 2.0(95%CI 1.5-2.7)
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【問い】小児期の脱水症状を五つ記せ。
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答: 体重減少、皮膚turgor低下、口唇粘膜乾燥、大泉門陥凹、眼球陥凹(脱水徴候)
チアノーゼ、脈拍減弱、血圧低下(末梢循環不全)
意識障害、痙攣(中枢神経症状)
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という答えは、30点程度・・・・


どうも、この毛細血管再補充時間に関しては、日本の小児科でもあまり顧みられてないようです。


まだ、【毛細血管再充満時間:capillary refill time:CRT】は、認知されていないようです。
・何故試験をおこなうか
血管系
酸素、組織の生存に意味を意味を有するわけで、それが血管システムによる全身に運ばれる。このテストは血管系が四肢にどのようにはたらいているかを測定するもの。もし脱水、組織潅流が何らかの理由で遮断された場合、この迅速テストは警告を与えるものである。もし、爪床へ潅流が十分なら、ピンク色に2秒後に帰る。
もし、2秒以上回復時間がかかるなら
・脱水
・ショック
・末梢性血管疾患
・低体温症





【CRTは血行動態的指標となるか】
Evidence:Capillary refill and core-peripheral temperature gap as indicators of haemodynamic status in paediatric intensive care patients
Arch Dis Child 1999;80:163-166 ( February )
http://pedsccm.wustl.edu/EBJ/DIAGNOSIS/Tibby-cap_refill.html
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CRT>6:駆出率比の低下に対する感度57%、特異度94%:尤度比9.5
CRT>3:SVI<30ml/m2 尤度比 1.6
カットオフ>2ならあんまり有用な検査ではなさそう
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【hypovolemiaの時の指標として】
合理的理学所見:この患者はhypovolemicか
The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic?
JAMA. 1999 Mar 17;281(11):1022-9.
・重症の体位性ふらつき、体位性に脈拍30/分以上増加
中等量失血感度:22%(95%CI 6%-48%)
大量失血の感度:97%(95%CI 91%-100%
特異度は98% (95% CI, 97%-99%).
・臥位低血圧・頻拍はあまり多くない、1150ml出血しても感度33%(95%CI 21-47%)
・軽度の立位のふらつきは診断的価値がない。
・嘔吐、下痢、経口摂取減少、腋窩の乾燥はhypovolemia診断を示唆(陽性尤度比 2.8; 95% CI 1.4-5.4)
・粘膜・舌の湿潤は反証となる(陰性尤度 0.3:95%CI 0.1-0.6)
成人では、CRTは診断価値をもたない!
       ↑
これって、重大な問題じゃないか!と・・・・
成人スクリーニングに使って良いのか・・・????


・救急の実際
“米国のパラメディックは、生命の危機にかかわる一般状態を、(1)呼吸数、(2)毛細血管再充満時間、(3)意識レベルの3点から判断し、血圧計などの医療機材を使うことなく、およそ1分以内で1人の患者のトリアージを行っている”という記載があったが確かに:Immediate (RED)
“Ventilations present only after repositioning the airway. Also place into this category if rate is greater than 30 per miniute. Delayed capillary refill (greater than two seconds) Unable to follow simple commands.”
とかかれている

by internalmedicine | 2004-06-09 14:53 | 医療一般  

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