スタチンがリウマチに有効 ・・・・ リウマチ医の矛盾
2004年 06月 19日
スタチン（HMG-Co reductase 阻害剤）の自己免疫疾患誘発の可能性を記載したばかりでしたが、逆に慢性関節リウマチに有効であるという論文・・・
Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomised placebo-controlled trial
Lancet 2004; 363: 2015-21
116名の関節リウマチ患者をランダムに（２重盲験）、atorvastatin 40mgとプラセボに現行のDMARDに加えて追加。６ヶ月フォロー、疾患活動性指標、循環系の血管リスク要因を測定。第一次アウトカムは疾患活動性スコア（DAS28)とproportion meeting EULAR (European League Against Rheumatism) response criteria。ITT解析
６ヶ月後、DAS28は有意にatorvastatinで改善（atorvastatin (-0·5, 95% CI -0·75 to -0·25) compared with placebo (0·03, -0·23 to 0·28; difference between groups -0·52, 95% CI -0·87 to -0·17, p=0·004)）
DAS28 EULAR responseは、atorvastatinで18/58(31%)、プラセボで(odds ratio 3·9, 95% CI 1·42-10·72, p=0·006)
CRPや血沈はプラセボと比較で50%､28% (p<0·0001, p=0·005, respectively).
腫脹関節数も減少(-2·69 vs -0·53; mean difference -2·16, 95% CI -3·67 to -0·64, p=0·0058).
副作用イベントは同様
結論：高度自己免疫の状態でスタチンはある程度臨床的に血管リスク要因として抗炎症作用を示す。
────────────────────────────────────
いますぐに、スタチンをDMARDがわりに使用しないこと！
いまひとつ臨床的検討が必要なことがLancetとの論評があります。
＜以下、リウマチにかかわる矛盾＞
ところで、“RAが確定診断され、DMARDを使わないといけない時には専門のリウマチ医のコンサルトを受けなさいということを、アメリカではリウマチ治療のガイドラインに書いているのです。”って専門家が書いているんだけど・・・
NEJMに慢性関節リウマチの治療戦略が掲載されます。
────────────────────────────────────
１）早期診断・治療
２）一般的方針
プライマリケア：
＜評価＞
１：診断を早期に
２：疾患活動性・障害の正しい記載
３：予後推定
＜治療＞
１：患者教育
２：DMARD 、３ヶ月以内
３：NSAID考慮
４：局所、あるいは低用量ステロイド考慮
５：理学療法、作業療法開始
＜定期的評価＞
治療効果が適切でないとき（３ヶ月の治療でも進行）
＜DMARDの変更＞
MTX治療歴無し
MTX
他の単剤
併用療法
MTX治療歴あり
MTX
他の単剤
biologic DMARD
単剤
併用療法
→多種類DMARD治療効果乏しいとき
自覚症状・構造的障害→手術
Biologic DMARDs
TNF-α抑制作用：infliximab, etanercept,adalimumab
interleukin-1作用抑制：anakinra
anti-CTLA4Ig93,94anti-CD20 (rituximab)など
────────────────────────────────────
などとかかれてます。
プライマリ・ケアで結構なところまでみることになってるんですが・・・
早期診断・治療の必要性・・・・
────────────────────────────────────
RAの経過で早期に関節障害が生じる。３０％が診断時にレントゲン上関節のerosionが生じている。この比率は２年で６０％と増加する。不幸なことにこの骨erosionと変形は不可逆性。
DMARDｓの診断後３ヶ月以内の初期治療が決定的となる。３ヶ月の治療導入がは５年後のレントゲン変化を決定づける。
────────────────────────────────────
が根底にあるのは確かです・・・
でも、リウマチ医の言論は、とてもあいまいで矛盾しています。
・早期診断すべき、でも診断は確実に
早期関節リウマチの診断の基準）より米国リウマチ学会の基準を
・早期にDMARD使用すべき、でも適応は慎重に
早期のリウマチを取り扱うのはプライマリ・ケア医であり、適切・早期の発見をしてほしいのだが、実質的なDMARDはメソトレキセートであり、副作用を厳重にみていかなければならないので、プライマリ・ケアで扱ってほしくないという専門家の本音でしょうか？
一般住民・プライマリ・ケア医への診断に関する啓蒙と、リウマチ専門センターを各地に設置することと、早期リウマチに関して正確な知識をプライマリ・ケア医に与え、役割分担をさせるなどの試みが必要でしょう。
そして、プライマリ・ケアへ信頼と、わかりやすい基準の提示が必要です。もっとも専門科の意見も統一された無いようで・・・こういう部分に臨床的コホート研究が必要なんですけどねえ・・・日本の医療の共通の問題点です（コホートするにも原資がない）
プライマリ・ケア医に対して疑心暗鬼になっている専門家が多いのですが、
で、どうなるかというと
どこの病院のリウマチ外来の再診患者が多くなり累積して・・・
診療密度が低くなり、特に他臓器・・・
リウマチ関係Bibliology
Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomised placebo-controlled trial
Lancet 2004; 363: 2015-21
116名の関節リウマチ患者をランダムに（２重盲験）、atorvastatin 40mgとプラセボに現行のDMARDに加えて追加。６ヶ月フォロー、疾患活動性指標、循環系の血管リスク要因を測定。第一次アウトカムは疾患活動性スコア（DAS28)とproportion meeting EULAR (European League Against Rheumatism) response criteria。ITT解析
６ヶ月後、DAS28は有意にatorvastatinで改善（atorvastatin (-0·5, 95% CI -0·75 to -0·25) compared with placebo (0·03, -0·23 to 0·28; difference between groups -0·52, 95% CI -0·87 to -0·17, p=0·004)）
DAS28 EULAR responseは、atorvastatinで18/58(31%)、プラセボで(odds ratio 3·9, 95% CI 1·42-10·72, p=0·006)
CRPや血沈はプラセボと比較で50%､28% (p<0·0001, p=0·005, respectively).
腫脹関節数も減少(-2·69 vs -0·53; mean difference -2·16, 95% CI -3·67 to -0·64, p=0·0058).
副作用イベントは同様
結論：高度自己免疫の状態でスタチンはある程度臨床的に血管リスク要因として抗炎症作用を示す。
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いますぐに、スタチンをDMARDがわりに使用しないこと！
いまひとつ臨床的検討が必要なことがLancetとの論評があります。
＜以下、リウマチにかかわる矛盾＞
ところで、“RAが確定診断され、DMARDを使わないといけない時には専門のリウマチ医のコンサルトを受けなさいということを、アメリカではリウマチ治療のガイドラインに書いているのです。”って専門家が書いているんだけど・・・
NEJMに慢性関節リウマチの治療戦略が掲載されます。
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１）早期診断・治療
２）一般的方針
プライマリケア：
＜評価＞
１：診断を早期に
２：疾患活動性・障害の正しい記載
３：予後推定
＜治療＞
１：患者教育
２：DMARD 、３ヶ月以内
３：NSAID考慮
４：局所、あるいは低用量ステロイド考慮
５：理学療法、作業療法開始
＜定期的評価＞
治療効果が適切でないとき（３ヶ月の治療でも進行）
＜DMARDの変更＞
MTX治療歴無し
MTX
他の単剤
併用療法
MTX治療歴あり
MTX
他の単剤
biologic DMARD
単剤
併用療法
→多種類DMARD治療効果乏しいとき
自覚症状・構造的障害→手術
Biologic DMARDs
TNF-α抑制作用：infliximab, etanercept,adalimumab
interleukin-1作用抑制：anakinra
anti-CTLA4Ig93,94anti-CD20 (rituximab)など
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などとかかれてます。
プライマリ・ケアで結構なところまでみることになってるんですが・・・
早期診断・治療の必要性・・・・
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RAの経過で早期に関節障害が生じる。３０％が診断時にレントゲン上関節のerosionが生じている。この比率は２年で６０％と増加する。不幸なことにこの骨erosionと変形は不可逆性。
DMARDｓの診断後３ヶ月以内の初期治療が決定的となる。３ヶ月の治療導入がは５年後のレントゲン変化を決定づける。
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が根底にあるのは確かです・・・
でも、リウマチ医の言論は、とてもあいまいで矛盾しています。
・早期診断すべき、でも診断は確実に
早期関節リウマチの診断の基準）より米国リウマチ学会の基準を
・早期にDMARD使用すべき、でも適応は慎重に
早期のリウマチを取り扱うのはプライマリ・ケア医であり、適切・早期の発見をしてほしいのだが、実質的なDMARDはメソトレキセートであり、副作用を厳重にみていかなければならないので、プライマリ・ケアで扱ってほしくないという専門家の本音でしょうか？
一般住民・プライマリ・ケア医への診断に関する啓蒙と、リウマチ専門センターを各地に設置することと、早期リウマチに関して正確な知識をプライマリ・ケア医に与え、役割分担をさせるなどの試みが必要でしょう。
そして、プライマリ・ケアへ信頼と、わかりやすい基準の提示が必要です。もっとも専門科の意見も統一された無いようで・・・こういう部分に臨床的コホート研究が必要なんですけどねえ・・・日本の医療の共通の問題点です（コホートするにも原資がない）
プライマリ・ケア医に対して疑心暗鬼になっている専門家が多いのですが、
で、どうなるかというと
どこの病院のリウマチ外来の再診患者が多くなり累積して・・・
診療密度が低くなり、特に他臓器・・・
リウマチ関係Bibliology
by internalmedicine | 2004-06-19 10:43 | 内科全般
