軽症持続型ぜんそくの治療に関わるNEJM２論文：頓用ICS+B2 減量方法ストラテジー

Well control治療減量時ストラテジーとしてfluticasone ＋ salmeterol１日１回というのが浮かび上がってきた。LT調整剤は今ひとつ・・・だが、さほど遜色ない。

もう一つは、軽症持続型喘息には、吸入ステロイド＋β２刺激剤の頓服吸入でもよいのではないか・・・という論文がNEJMに掲載された。


治療ガイドラインでは持続性喘息には吸入ステロイド（ICS)の使用と、喘息コントロールを維持するべき最小の治療“stepping down”を推奨されている。だが、ICS１日２回定期使用にてWell control状態の喘息において、ステップダウン方法として、"１日１回のmontelukast)”を用いるか、フルチカゾン＋サルメテロールを用いた方がよいかを検討したもの

Randomized Comparison of Strategies for Reducing Treatment in Mild Persistent Asthma
N Engl J Med. Volume 356:2027-2039 May 17, 2007 Number 20

【方法】 ランダムに吸入フルチカゾン(100μg×２回）の５００名の患者を割り当て

fluticasone (100 µg ×２回) (169名)
montelukast (5 or 10 mg 夜) (166名）
fluticasone (100 µg) ＋ salmeterol (50 µg) (165名)

１６週二重盲験にて投与

プライマリアウトカムは治療失敗までの期間

【結果】
治療失敗比率

吸入フルチカゾン治療：約２０％
吸入フルチカゾン＋サルメテロール：約２０％
モンテルカスト：約３０．３％

両群比較のハザード比は 1.6(95%CI 1.1-2.6 P=0.03)

喘息症状無しの患者比率は各グループとも、７８．７ ～ ８５．８％でほぼ同様

１日２回のフルチカゾン使用によるWell controll群では１日１回のフルチカゾン＋サルメテロールに治療失敗比率を増加させずに移行可能である。
モンテルカストへのswitchでは治療失敗比率を増加させ、喘息コントロールを減少させる。
しかしモンテルカスト服用患者は７８．７％と症状無し期間継続では遜色は少ない

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Rescue Use of Beclomethasone and Albuterol in a Single Inhaler for Mild Asthma
N Engl J med. Volume 356:2040-2052 May 17, 2007 Number 20

軽症持続型ぜんそく患者はICSを定期吸入として使用していることが多い。
ベクロメサゾン（２５０μｇ/パフ）＋アルブテロール（１００μｇ/パフ）を有症状時に使用する方法
平均朝PEFはICS+β２使用群とICS定期吸入群と同様
軽症持続型ぜんそく患者にはコントローラー治療は必要ないのかもしれない

６ヶ月間二重盲見二重ダミーランダム化平行群トライアル
４週間のrun-in period後、軽症ぜんそくを４つの吸入群に割り付け

・プラセボ１日２回＋as needed 使用ベクロメサゾン２５０μｇ１＋アルブテロール １００ µg 単回吸入 (as-needed combination therapy)

・プラセボ１日２回＋as needed　使用アルブテロール１００μｇ(as-needed albuterol therapy)

・ベクロメサゾン２５０μｇ１日２回定期使用＋as needed使用アルブテロール１００μｇ(regular beclomethasone therapy)

・ベクロメサゾン２５０μｇ＋アルブテロール１００μｇ１日２回投与＋as needed使用アルブテロール１００μｇ(regular combination therapy)

プライマリアウトカムは朝ＰＥＦ

４５５名の軽症ぜんそく（ＦＥＶ１　2.96L（％FEV1:88.36%)で、
as-needed combination therapy群は、as-needed albuterol therapy群より平均PEF（6ヶ月間のうち最低2週間）は増加(P=0.04) 、急性悪化回数は減少(P=0.002)

しかし、as-needed combination群はregular beclomethasone therapyやregular combination therapy群に比較して値としては有意な差はなかった。

吸入ベクロメサゾン積算量はas-needed combination群の方が、他のregular beclomethazone治療群やregular combination治療群より少なかった (P<0.001 for both comparisons).

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軽症持続喘息の症例呈示あり、治療ストラテジーを問う、free textが公開されている。
Case Vignette、Treatment Options