心臓リハビリテーション・二次予防プログラム ２００７年アップデート：AHA/AACVPR科学的ステートメント

日本の心臓リハビリテーションは昨年春の診療報酬改定により撤退をよぎなくされた施設も多いと聞く。

リハビリ医療からの撤退模索も／学会調査で判明、診療報酬改定受け
　 2006年度診療報酬改定で・・・新点数の算定基準が公表されて以降は、専用の機能訓練室の面積基準（病院45平方メートル、診療所30 平方メートル以上）や理学療法士の配置など算定基準のハードルが高く、むしろ普及にブレーキがかかるのではないかとの懸念が出ていた。
http://www.healthnet.jp/syukan/pages/2006/04/sf000004_2.html

心臓リハビリテーション＆二次予防に対するAHAなどのステートメントが発表された。


AHA/AACVPR Scientific Statement
Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: 2007 Update
(Circulation. 2007;115:2675-2682.)


運動療法といっても、具体的にカウンセリングとトレーニングと分けているので・・・自己学習のため一部訳

＜身体活動カンセリング、運動トレーニングについて抜粋＞

身体活動性カウンセリング（Physical Activity Counseling）

評価

● 現在の身体活動レベルを評価（eg, アンケート、万歩計）し、自宅、仕事、娯楽における身体活動レベル評価
● 年齢、性、日常生活、たとえば車運転、性的活動性、スポーツ、ガーデニング、家事など評価
● 身体運動量増加のための着手性、自信、障害評価と正への変化に対する社会的な支持

介入

● 初期評価に基づく身体運動の必要性と継続性に対する助言、サポート、カウンセリング
目標とする運動プログラムを個別化すること
カウンセリングの一部として、教育素材を提供すること
運動耐用能を考慮し、重労働をする患者へは運動試験で模擬化する
● 中等度身体運動を週５回３０－６０分/日行うように指導する
毎日のプログラムで日常ルーチンに活動性増加する方法を検討する
(eg, 駐車場から玄関まで距離を置く、階段２階までは歩く、昼休みは歩く)
● 低インパクトな好気的運動は筋肉骨格筋障害のリスクを最小化する。身体運動は徐々に漸増することを勧める。
● 不慣れな強い身体運動は避けること (eg, ラケットスポーツ、用手的雪除けracquet ）
患者の能力再評価（運動トレーニングプログラムなど）

期待されるアウトカム

● 患者は家庭内、仕事、娯楽における活動性増加をしめす
● 心理社会的well-being、ストレス減少、機能的に依存しない状態の促進、障害予防、推奨目標達成のための自己管理のチャンス促進
● 患者は好気的運動能力を改善し、体組成を改善し、冠動脈リスク要因を減らす（規則的な身体運動のライフスタイル適応である運動不足対象の場合）

運動トレーニング

評価

● 症状制限の運動負荷試験を運動ベース心臓リハビリテーションプログラム参加者の行うことを強く推奨する。臨床的理由付けを伴う変化するうえでの評価を繰り返したほうがよい。試験パラメーターは心拍、調律、サイン、症状、ST変化、結構動態、主観的運動（perceived exertion）、運動能力である。
● 患者評価・運動試験に基づいて、運動トレーニング中のsupervisionとモニタリングが必要。

介入

● 評価所見・リスク層別化・合併症（PADや筋肉骨格筋所見など）、患者・患者ゴールに基づく好気的運動とレジスタンストレーニング個別化運動処方
運動regimenは医学的指導者、主治医からレビューを受けなければならない。そして必要なら変更し、承認を受ける。

運動処方は以下で特異化

frequency (F)
intensity (I)
duration (D)
modalities (M)
progression (P)

● 好気的運動: F3-5 days/wk; I50-80% of exercise capacity; D20-60 minutes; and Mwalking, treadmill,　cycling, rowing, stair climbing, arm/leg ergometry, and others using continuous or interval training as appropriate.
● レジスタンス運動: F2-3 days/wk; I10-15 repetitions per set to moderate fatigue; D1-3 sets of 8-10 different upper and lower body exercises; and Mcalisthenics, elastic bands, cuff/hand weights, dumbbells, free weights, wall pulleys, or weight machines.
● ウォームアップ、クールダウン、柔軟運動を各運動セッションに加える
● 臨床状態の変化があるなら、運動処方を変更し、改変し、アップデートにて進歩を試みる
● 表にPhysical Activity Counselingに概要されている公式運動regimenの補完を行う

期待されるアウトカム

● 患者は、警告サインや兆候を含めた運動中の安全問題について理解
● 患者は心肺運動能力が増加し、柔軟性、筋肉耐用能、筋力が改善する。
● 患者は症状が少なくなり、身体変化に対する生理的な反応を改善し、心理社会的well-beingを改善する。
● 患者は、運動トレーニングを含む心臓リハビリテーション二次予防プログラムにより全般的な心血管リスクを減少し、死亡率減少をもたらす。

以下、訳の途中・・・

患者評価

Evaluation

● Medical History: Review current and prior cardiovascular medical and surgical diagnoses and procedures (including assessment of left ventricular function); comorbidities (including peripheral arterial disease, cerebral vascular disease, pulmonary disease, kidney disease, diabetes mellitus, musculoskeletal and neuromuscular disorders, depression, and other pertinent diseases); symptoms of cardiovascular disease; medications (including dose, frequency, and compliance); date of most recent influenza vaccination; cardiovascular risk profile; and educational barriers and preferences. Refer to each core component of care for relevant assessment measures.
● Physical Examination: Assess cardiopulmonary systems (including pulse rate and regularity, blood pressure, auscultation of heart and lungs, palpation and inspection of lower extremities for edema and presence of arterial pulses); post-cardiovascular procedure wound sites; orthopedic and neuromuscular status; and cognitive function. Refer to each core component for respective additional physical measures.
● Testing: Obtain resting 12-lead ECG; assess patient’s perceived health-related quality of life or health status.
Refer to each core component for additional specified tests.

Interventions

● Document the patient assessment information that reflects the patient’s current status and guides the development and implementation of (1) a patient treatment plan that prioritizes goals and outlines intervention strategies for risk reduction, and (2) a discharge/follow-up plan that reflects progress toward goals and guides long-term secondary prevention plans.
● Interactively, communicate the treatment and follow-up plans with the patient and appropriate family members/domestic partners in collaboration with the primary healthcare provider.
● In concert with the primary care provider and/or cardiologist, ensure that the patient is taking appropriate doses of aspirin, clopidogrel,
-blockers, lipid-lowering agents, and ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers as per the ACC/AHA, and that the patient has
had an annual influenza vaccination.

Expected Outcomes

● Patient Treatment Plan: Documented evidence of patient assessment and priority short-term (ie, weeks-months) goals within the core components of care that guide intervention strategies. Discussion and provision of the initial and follow-up plans to the patient in collaboration with the primary healthcare provider.
● Outcome Report: Documented evidence of patient outcomes within the core components of care that reflects progress toward goals, including whether the patient is taking appropriate doses of aspirin, clopidogrel, -blockers, and ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers as per the ACC/AHA,9 and whether the patient has had an annual influenza vaccination (and if not, documented evidence for why not), and identifies specific areas that require further intervention and monitoring.
● Discharge Plan: Documented discharge plan summarizing long-term goals and strategies for success.

栄養指導

Evaluation ● Obtain estimates of total daily caloric intake and dietary content of saturated fat, trans fat, cholesterol, sodium, and nutrients.
● Assess eating habits, including fruit and vegetable, whole grain, and fish consumption; number of meals and snacks; frequency of
dining out; and alcohol consumption.
● Determine target areas for nutrition intervention as outlined in the core components of weight, hypertension, diabetes, as well as heart
failure, kidney disease, and other comorbidities.
Interventions ● Prescribe specific dietary modifications aiming to at least attain the saturated fat and cholesterol content limits of the Therapeutic
Lifestyle Change diet.12 Individualize diet plan according to specific target areas as outlined in the core components of weight,
hypertension, and diabetes (as outlined in this table), as well as heart failure and other comorbidities. Recommendations should be
sensitive and relevant to cultural preferences.
● Educate and counsel patient (and appropriate family members/domestic partners) on dietary goals and how to attain them.
● Incorporate behavior change models and compliance strategies into counseling sessions.
Expected Outcomes ● Patient adheres to prescribed diet.
● Patient understands basic principles of dietary content, such as calories, fat, cholesterol, and nutrients.
● A plan has been provided to address eating behavior　problems.

体重マネージメント
評価　

● 体重、身長、ウェスト径　BMI計算

介入

● BMI > 25 kg/m2 and/or ウェスト > 男性：40 インチ（102 cm) ・女性35 インチ (88 cm) :
● 短期的・長期的個別化された、リスク要因に応じた合理的目標を確定 (例：　６ヶ月までに少なくとも５％、できれば１０％減量で、１－２ポンド（４５０ｇ－９００ｇ程度）/週といったもの）
● 組み合わせの食事、身体活動・運動、総カロリー減少・蛋白・繊維分適正、摂取エネルギー適正化行動プログラム。運動厚生は、毎日より長い距離・期間ウォーキング(eg, 60-90 minutes)へ努力する
● 体重目標に合わせてエネルギー欠乏を目標とする（eg, 500-1000kcal/day

期待されるアウトカム

● Short-term: Continue to assess and modify interventions until progressive weight loss is achieved. Provide referral to specialized, validated nutrition weight loss programs if weight goals are not achieved.
● Long-term: Patient adheres to diet and physical activity/exercise program aimed toward attainment of established weight goal.

他、血圧、脂質、たばこ、心理社会的マネージメントなど