急性腰痛→即、画像診断の戒め & Red Flagsの重要性


腰痛評価の画像診断は広くなされている。重篤な基礎疾患、癌や感染症、馬尾神経症候群などを示唆する病歴・臨床的特徴(いわゆる、red flags)ない急性腰痛に対して、1994年、AHCPR( Agency for Healthcare Policy and Research )ガイドライン(< ahref="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat6.chapter.25870. ">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat6.chapter.25870. )では、急性腰痛初月の画像診断に反対する推奨をだしている。
この推奨は、観察研究に基づくもので、red flagsのない患者における重篤な病態の頻度の少なさ、画像診断と臨床症状の弱い相関、急性腰痛の自然改善の尤度の高さ、画像診断が治療決定ガイドがもたらすエビデンスがないことなどが根拠である。


Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis
The Lancet, Volume 373, Issue 9662, Pages 463 - 472, 7 February 2009
6つのトライアル(10報告)
• 急性腰痛に対する、速攻レントゲン vs 速攻レントゲン無しの通常ケア(4つのトライアル)
• 即、MRI or CT vs 速攻画像診断せずの通常ケア(1つのトライアル)
• ランダム化して臨床的に必要な場合のみと、全ての患者に速攻MRIの比較(1つのトライアル)


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速攻画像診断する診療と、画像診断無しの通常診療とにプライマリアウトカムの差がなかった。

プライマリエンドポイントは、QOL,精神的健康状態、包括的な患者による改善報告(VASベース)、患者満足度である。

・短期(~3ヶ月 標準化平均差 疼痛:0·19, 95% CI −0·01 ~ 0·39 、 機能:0·11, −0·29 to 0·50, ルーチン画像化診療の方がネガティブな価値)

・長期 (6—12 ヶ月, 疼痛:−0·04, −0·15 ~ 0·07  と 機能:0·01, −0·17 ~ 0·19)

他のアウトカムは有意ではない

トライアルの質、画像診断方法の違い、腰痛期間は結果に影響を与えていないが、解析はトライアル数が限られているための限界が存在する。
結果はおおむね急性・亜急性腰痛に対してプライマリケアの状況で評価されている。



red flagsに関しては・・・
・Deyo R, Diehl A. Cancer as a cause of back pain: frequency, clinical presentation, and diagnostic strategies. J Gen Intern Med 1988; 3: 230-238.
・Deyo R, Diehl A. Lumbar spine films in primary care: current use and effects of selective ordering criteria. J Gen Intern Med 1986; 1: 20-25.


Assessment and Management of Acute Low Back Pain(AAFP)
可能性のある重大な病理学的異常は(最も多いのは骨折/外傷、癌、感染症)”レッド・フラッグ”と呼ばれている。(1~5%)

Red Flags for Acute Low Back Pain
History
Cancer
Unexplained weight loss
Immunosuppression
Prolonged use of steroids
Intravenous drug use
Urinary tract infection
Pain that is increased or unrelieved by rest
Fever
Significant trauma related to age (e.g., fall from a height or motor vehicle accident in a young patient, minor fall or heavy lifting in a potentially osteoporotic or older patient or a person with possible osteoporosis)
Bladder or bowel incontinence
Urinary retention (with overflow incontinence)

Physical examination
Saddle anesthesia
Loss of anal sphincter tone
Major motor weakness in lower extremities
Fever
Vertebral tenderness
Limited spinal range of motion
Neurologic findings persisting beyond one month

by internalmedicine | 2009-02-06 10:37 | 運動系  

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