入院発症低ナトリウム血症のインパクト

輸液や入院食事組成など再考察の時期かもしれない。低ナトリウム血症の主因としての低張性輸液が注目され、ストレスによるADH分泌亢進も関与して患者アウトカムに関心が持たれている

入院と低ナトリウム血症が、臨床上の大きな話題の一つとなっている。

Waldらは、患者アウトカムに対する低ナトリウム血症のインパクトを、ボストンの三次医療センター入院患者(2000-2007年)を検討し、人口統計学的・臨床要素補正後の低ナトリウム血症(入院時の有無、入院後悪化、入院中発症)の入院死亡率との関連を見いだした。

加えて、低ナトリウム血症は、入院の長期か、退院時のリスクと関連し、低ナトリウム血症による医療リソース過剰消費を意味する。今後のトライアルとして、低ナトリウム血症予防戦略や改善戦略が患者のアウトカム改善につながるか検討が必要。




Impact of Hospital-Associated Hyponatremia on Selected Outcomes
Ron Wald et.al.
Arch Intern Med. 2010;170(3):294-302.

院外発症低ナトリウム血症は、入院患者の37.9%で、院内死亡率 補正オッズ比  1.52 (95% 信頼区間 [CI], 1.36-1.69) 、長期・短期施設退院 1.12 (95% CI, 1.08-1.17) 、hospital length of stay (LOS)に関して14% (95% CI, 11%-16%) の補正的増加認める。

院内発症低ナトリウム血症(初回血中Na 138-142 mEq/L)は1日を超えた入院の38.2%で、院内死亡率 補正オッズ比 1.66 (95% CI, 1.39-1.98)、退院に関しては  1.64 (95% CI, 1.55-1.74)、LOS 64% (95% CI, 60%-68%)

この相関の強さは、低ナトリウム血症の程度と相関


・ADH:primary hormone that regulates sodium concentration stimuli for secretion:hypperosmolality, ↓↓ effective arterial volume(EAV) action:open water channels in collecting ducts → passive water reabsoption
urine osmolarity is an indirect functional assay of the ADH-renal axis Uosm range:60 mOsm/L(no ADH) to 1200 mOsm/L(maximal ADH)

・Aldosterone primary hormone that regulates total body sodium(and ∴ volume) stimuli for secretion: hypvolemia (via renin and angiotensin II). hyperkalmeia action: isoosmotic reabsorption of sodium in exhange for potassium or H+)


Hyponatremia and Hypernatremia in the Elderly
AFP( (Am Fam Physician 2000;61:3623-30.))

Algorithm for the assessment of hyponatremia. (BUN = blood urea nitrogen; HCTZ = hydrochlorothiazide; SIADH = syndrome of inappropriate antidiuretic syndrome secretion; CHF = congestive heart failure)

Information from Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Am 1997;81:585-609, and Kaji DM. Hyponatremia and hypernatremia. In: Taylor RB, ed. Difficult diagnosis. Philadelphia: Saunders, 1985:290-9.


循環血漿量増加によるADH分泌刺激
1.循環血漿量低下:嘔吐・下痢、利尿剤投与、低アルドステロン
2.循環血漿量増加:腎炎、肝硬変、うっ血性心不全、低アルブミン血症

循環血漿量の変化以外
・中枢神経病変:髄膜炎、脳炎、脳腫瘍、頭部外傷
・肺疾患:気管支炎、肺炎、気管支喘息、気胸
・ADH放出刺激:SSRI、モルヒネ、カルママゼピン、シクロフォスファミド、ビンクリスチン
・その他:嘔吐、痛み、ストレス、悪性腫瘍、コルチゾール欠損、手術後
http://www.jstage.jst.go.jp/article/jjpn/20/2/164/_pdf/-char/ja/



うっ血性心不全退院後食塩5g程度でも、結果的に、レニン・アルドステロン系に悪影響を及ぼし、心不全再入院率を高めるという示唆的な報告となっている。

うっ血性心不全に低ナトリウム食は必要なのか?  2008-01-1



一般住民高齢者の軽度低ナトリウム血症は 死亡リスク因子 2009-08-10


経口バソプレシンV2-受容体拮抗剤を低ナトリウム血症全般に使用した臨床トライアル  2006-11-15




小児科領域では、維持輸液過剰が問題という報告がある(PEDIATRICS Vol. 114 No. 5 November 2004, pp. 1368-1369 (doi:10.1542/peds.2004-1666)

低張液の使用によるものが主で、arginine vasopressin (AVP)過剰反応による自由水排泄の障害、低Na血症予防には0.9%NaClが有効で、神経外科手術でない患者で0.9%NaClによる合併症があったという報告はない。低調液輸液による低Na血症性encepharopathyのリスクは、閉経前女性、子供、術後、感染、脳外傷、肺疾患、低酸素血症で生じやすい。進行する場合は直ちに、3%NaClの投与が必要・・・

by internalmedicine | 2010-02-09 12:07 | 医療一般  

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