2005年 09月 02日 ( 2 )

 

complex intervention(力量による差がでる介入)のシステムレビュー

手術、リハビリテーションなどの介入をして良いかどうかというのは、そのものの技量によるところが大きい場合、薬剤などの比較的力量の差と関係が少ない介入と違ってより、厳格にレビューすべきという話


ある手術の名手ブラックジャックと周術管理の優れたスタッフのいる施設での手術とほとんど経験のない手術手技をなれないスタッフとともにやる施設での成績を同一視はできませんものね


complex intervention、たとえば手術、理学療法などは実施に良悪がある様な手技。
介入の質のvariationがシステムレビューにおいてトライアル間の影響を与える場合、
その介入の質を評価すべきであり、評価を如何に作るかをということを議論。

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/bmj;331/7515/507


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complex interventionのシステムレビューは個々のトライアルの質を考慮すべき

質は、他の研究でいかに介入がおこなわれたかの明かな適応評価が判明したときに評価できる。

介入の質の影響の評価は介入効果の分析により構築できる。

レビュープロトコールに特異的に分析されるべきで、質と効果の相互関係に注目すべきである。
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<具体例>
妊娠中の尿失禁に対する骨盤低筋力のトレーニングの効果
上段:満足できるデータのpooled estimation
下段:supervised exerciseなしのトライアル除外
 ↓
http://bmj.bmjjournals.com/content/vol331/issue7515/images/large/herr243790.f1.jpeg

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Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673699041495/fulltext

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complex interventionのレビュー者は、介入の質を特に評価すべきで、介入を記載するが、その質を記載しない場合、読者に介入の質の判断を放棄させていることとなる。

by internalmedicine | 2005-09-02 14:58 | 医療一般  

看護師主導のマネージメントプログラムはCOPDを改善しない

こんなのなんかは、絶対報道されないでしょうねぇ

COPDのマネージメントプログラムは、禁煙・ワクチン接種推奨からはじまりリハビリテーションプログラム・薬物療法、そして、呼吸管理である。独立した看護主導型プログラムの入り込む余地は少ないという現状の報告。

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看護師主導プログラムはCOPDを改善しない
Nurse led programmes don't improve COPD
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/bmj;331/7515/485
COPDマネージメントへの看護師主導介入によっては、死亡率、ディスアビリティー、HRQL、心理が的満足度への検出できる効果はない。
Taylorらがそれをは票している。

9つのRCT、 いくつかの方法論的な不備が大部分にある。すべての介入にケースマネージメントモデルとしてバリエーションがあるようで、介入を短期(1ヶ月)と長期(約1年)、より供与区名介入にわけた。2つの研究だけが短期介入効果を検討し、どのbenefitの軽度。長期介入のメタアナリシスは、9-12ヶ月フォローアップで死亡率への直接の影響を見いだせない(Peto OR 0.85 95%CI 0.58-1.26)。長期介入が患者のHRQOL、心的なwellbeing、disability、肺機能を改善しないというエビデンスがある。
長期介入にて入院再入院が減らせるかもevidenceは曖昧で、唯一、長期酸素療法患者における再入院の一つの研究だけが例外であった。
エビデンスが少ないか、無いところでのいくつかのアウトカムを明確にした;このことによっって患者満足度、自己マネージメントスキル、治療推奨アドヘレンス、禁煙尤度、ケアをするへの介入の影響を含むものである。
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行政における訪問看護、介護保険導入後はさらに本格化し訪問看護事業が独立した形でおこなわれるようになった。脳卒中などにおいては一定の役割を果たしているのであろうか?統一した訪問看護プロトコールなど見聞きすることもないので、おそらくその事業所や看護師自身の力量にゆだねられているのではないのか?

 医療が必要な状況において医師との連絡が疎にしようという意図さえあるのではないかと思われる3ヶ月や6ヶ月の訪問看護指示書を要求されることもある。逆に、頻回に、入浴してよろしいでしょうか?足にむくみがあるのはどうしたらよいのでしょうか?今日は前回に比べ酸素飽和度が2%ほど下がってますがどうしましょうか?など、逐一報告してくる看護師もいる。

 今回の論文はCOPDの重症度は比較的広汎であり、在宅酸素が必要なほどの患者を対象にした研究はごく一部だったようである。エビデンスレベルが低いが再入院を減らす可能性は有るようである。極限られた一部の患者のみ、看護師リードのプログラムは有効ということらしい。

by internalmedicine | 2005-09-02 14:29 | 呼吸器系