2006年 05月 26日 ( 2 )

 

急性肺障害の水管理

水管理について
http://content.nejm.org/early_release/index.shtml#5-21-06b

体液管理というのはまだ結論が出てない。そして、肺動脈圧測定自体がリスクがある可能性がある。


conservative approachでは、水分のintakeを制限し、肺水腫減少のため尿量増加をさせ、人工呼吸期間を短くさせ、生存率改善をめざす治療法。ただ、この方法はリスクとして心臓心拍出量減少し、非肺臓器疾患機能を悪化させる可能性がある。

liberal fluid approachは、前項の内在性の利点とリスクに関して逆である。



水分管理はどうしたらよいのだという疑問が発生している。

保守的な水管理が、ALIでは好ましいと、NEJMのearly releaseにてランダム化トライアルの結果が発表された。しかし、編集者は、ALIの引き際(ebb)と流す時(flow phase)の区別に注意しろと述べている。

ALIの適切な水分管理はは不明、利尿剤・水分制限は肺機能を改善するが、肺外臓器潅流を阻害する可能性がある。7日間の詳細なプロトコールを用い、1000名のALI患者で、保守的vs進歩的水管理を行った。


急性肺障害の水管理_a0007242_14564113.jpg



プライマリ・アウトカムは60病日の死亡数、セカンダリ・アウトカムは人工呼吸管理無し日数と臓器不全無し日数、肺機能の測定

60日にて死亡率:保守的25.5%、進歩的28.4%(P=.30 95%CI -2.6-8.4%)
初期7日にて、保守的プロトコールは平均水分バランスは-136±491mL、進歩的プロトコールは6992±502mL(P<.001)

進歩的戦略に比べ、保守的戦略ではoxygenation index(平均気道内圧×吸気酸素分圧/PaCO2×100)の改善、人工呼吸無し日数の増加(14.6±0.5 vs 12.1±0.5 P<.001)、初期28日間のICU非滞在数(13.4±0.4 vs 11.2±0.4 P<.001)の増加が見られた。

しかし、この戦略は60日めの調査期間中のショック発生頻度や有病率増加させず、透析使用にも影響なし (10% vs 14%; P = .06).

60日めの死亡率というプライマリ・アウトカムでは差異がないが、保存戦略は人工呼吸や集中治療期間短縮に働き、非肺臓器不全増加無しで働く。

by internalmedicine | 2006-05-26 15:55 | 呼吸器系  

非悪性疾患への音楽療法

この論文はパワー・痛み・うつ・disabilityへの音楽の影響を検証したもので、研究者側が提供した音楽と被験者側が好む音楽の影響の違いを検証したもの

Effect of music on power, pain, depression and disability
Journal of Advanced Nursing Volume 54 Page 553 - June 2006
背景:慢性非悪性疼痛は従来の介入にかかわらず持続するのが特徴。しかし、その影響は検討されてるとは言い難い。
方法:ランダム対照臨床トライアルを、60名のアフリカ・caucasian、21-65歳の非悪性疾患由来の疼痛患者を対象
標準音楽(被験者側用意の音楽):n=22
患者選択音楽:n=18
対照:n=20
McGill Pain Questionnaire short formにより疼痛測定
Center for Epidemiology Studies Depression scaleによるうつ測定
Pain Disability IndexによりDisability測定
Knowing Participation in Change Tool(version II)でパワー測定

【結果】音楽群は対照群よりpowerはより強く、下肢疼痛、disabilityが少なかったが、統計学的に2つの介入群で差はなかった。
音楽の直接・間接作用を推定するモデルの存在が示唆された。


サマリーはあまりにサマリーなので・・・

・対照群より音楽群の方が、"sense of power"の増大がみられたpatterning (自己選択群 260.41; 標準 254.23; 対照 240.78)対照群との比較では、patterning (自己選択群)8%、標準音楽群(検査者選択)では6%と少量の変化があった。

・試験前から試験後で、両音楽群では疼痛20%減少したが、2%の増加が対照群では見られた

・うつスコアは音楽群で減少
自己選択群の補正減少は対照群比較で25%、標準音楽群(検査者選択)では19%
両群とも対照に比べdisability scoreの低下が見られた
補正平均スコアで比較すると、自己選択群では9%減少、標準音楽群は18%の減少がみられた。一方、対照群ではdisability7%増加した。

別途、まとめた。



最近はすぐ資格認定制度と結びつけられ、その分野がほんとに科学的に立証されているかどうかに関係なく、そして、資格認定側の実際の臨床的実績に関係なく、特定の団体が勝手に資格制度をつくり、お偉いさんに座ってしまう・・・そんなことがめだつ。

米国にもMusic Therapyの分野は存在するが

psychology, music, biological, social and behavioral sciences, disabilities and general studiesなどの分野を研修が必須となっている。

対して、日本のシステムは、分野規定のない質の疑われるシステムである。
真新しい分野であるなら、分野規定のある、最低行動心理学などの研修が義務づけられるべきであり、上層部もそれらの研修が必須であり、その技能もためされるべきだろう。
現在、このセラピストをみると、音楽には長けてるが、医学的知識が無く、その評価システムが全く理解できてないと思われる事例が身近にある。

音楽療法士に関して、現在、科学的エビデンスはかなり不足しており、まずその基礎的研究が必要だと思う

お仕着せの音楽と患者に個別化された音楽(patterning )とに差があるかどうかも分かってないのである。

上記論文は看護師の研究である。看護師の研究として日本でも発展してもらいたいと私などは思っている。

by internalmedicine | 2006-05-26 10:09 | 医療一般