2009年 07月 01日 ( 5 )

 

結核診療ガイドライン(日本結核病学会)

結核診療ガイドライン (単行本) 発売日: 2009/06(amazon.co.jp)

・・・結核病学会に入って20数年だが、せめて結核診療している人や学会員には、厚労省が税金使って配布すべきだろうとおもうのだが・・・


たとえば、結核患者の発生届け出に関する代表的な誤解
1.患者本人(小児などの場合は保護者)の了解を得ないで保健所に届けるのは、医師の守秘義務違反に該当するのではないかという誤解→警報などの守秘義務よりも、感染症法による届け出義務が優先される。感染症の蔓延を防止し国民の健康と安全を確保するという公衆衛生上の利益を優先させるとの考え方から、法律で届け出義務を課しているものであり、医師の守秘義務違反には該当しない。同様の考えからから、個人情報保護法との関連でも、感染症法による患者発生届については、「個人情報の第三者提供の制限」の例外規定(同法第23条一項)が適用される。
2.患者の死亡後に結核と判明した例、あるいは結核と診断した直後(治療開始前)に死亡した例は、届け出が不要という誤解→感染症法では、死亡後の死体検案における結核診断例においても届け出を義務づけている(感染症法12条4)
・・・とくに前者は誤解が多いのではないだろうか?


まずは検査分野に関して・・・抜き書き

喀痰結核菌検査の臨床上の注意点
a. 喀痰の採取
・うがいしないで採取の方がよい((NTMの混入の危険性)
・排出困難例ネブライザーの試み(3%程度の食塩水誘発)
・窓をあけて(陰圧の部屋が準備できない場合)
・胃液採取はのこるが、患者の苦痛を考慮
・TTA
・気管支鏡検査は職員感染に注意

b.初回診断時は3日居合いだ(3回)の喀痰採取にて塗抹・培養
・健保にて1回は喀痰直接法可能
・2-3日混合も精度確保のために勧める
喀痰塗抹陽性の場合は、培養にて結核菌確認と感受性検査を行う
・5%以上血液混入では偽陰性の可能性

d.菌陰性時の対応
・細胞内寄生性なので、他の一般呼吸器感染と異なり菌数が少ないことを念頭に置く
・女性・小児から喀痰採取困難が多い
・他の疾患の可能性が少ない場合、治癒病巣とは考えにくい一定の広がりをもつ病巣の場合、厚壁空洞の場合、あるいはtree-in-bud patternなどの場合には早期に治療開始すべき事がある


ハイリスク者(相対リスク)
・AIDS 170.3
・HIV感染者 110
・珪肺 30
・頭頸部の癌 16
・血友病 9.4
・免疫抑制薬治療 11.9
・人工透析 10-15
・低体重 2.2-4
・多重喫煙 2.2
・胃切除 5
・空腸・回腸バイパス 2.7-6.3
・糖尿病 3
・やせ形の人 3


ハイリスクグループ
結核を発病するリスクの高い者、あるいは発病して重症化するリスクの高い者、①~④は基幹線率が高く、結核発病の危険が高い者、⑤~⑨は感染を受けた場合、発病しやすく、また、発病すると重症化しやすい者
①高齢者収容施設入所者およびデイケアに通院する者
②ホームレス、特定結核高土間延々地域の住民
③入国後3年以内の外国人、日本語学校に通学する者
④結核治癒所見を持っている者
⑤HIV感染者
⑥珪肺、血液悪性腫瘍尾、頭頚部癌、人工透析などの患者、低栄養者
⑦コントロール不良な糖尿病患者
⑧免疫抑制薬、長期ステロイド、抗がん剤、TNF阻害薬などで治療中の者
⑨BCG接種歴のない乳幼児(0~4歳)



デンジャーグループ
結核発病率は高くないが、もし発病すれば若年者や抵抗力の弱い者に結核を感染させる恐れが高い者
①高校以下の教職員
②医療保険施設職員
③福祉施設職員
④幼稚園・保育園・塾の教師など




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ガフキーになれてるので新しい分類はなじめない私用
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ツベルクリン反応(ツ反)検査(日本結核病学会予防委員会:今後のツベルクリン反応検査の暫定的技術的基準. 結核81:387-391. 2006)
ツベルクリン反応検査成績( 月 日注射、  月 日測定)
発赤 mm 硬結  mm
副反応 二重発赤、 リンパ管炎、 水疱、 出血、 壊死
(該当するものに○で囲む


※国際的基準から逸脱した”発赤判定”重視のツ反指標だが、今回も、
今後の反応評価の方法として発赤、硬結を測定する方式にいずれか一方に寄ること年、両者を併記している
というあいまいなまま・・・

判定基準(日本結核病学会予防委員会:今後のツベルクリン反応検査の暫定的技術的基準. 結核81:387-391. 2006)としては
・BCG接種歴有り+ AND 接触歴あり+:硬結15mm以上 または 発赤30mm以上
・BCG接種歴有り+ AND 接触歴あり-:硬結20mm以上 または 発赤40mm以上
・BCG接種歴有り- AND 接触歴あり+:硬結5mm以上 または 発赤15mm以上
・BCG接種歴有り- AND 接触歴あり-:硬結15mm以上 または 発赤30mm以上


クォンティフェロンRTB-2G
・適応年齢:5歳以下では知見不十分、12歳未満でも低めに出ることを考慮:乳幼児・学童はツ反を優先、中学生以上はQFTを優先(必要に応じてツ反を併用)して感染判断を行う
・過去の感染価、最近の感染かを区別不能
・高齢者など結核基幹線率の高い者を対象にする場合は、”陽性、即、感染あり”とはいえない!ことに注意を
・30-49歳の日本人では約95%が結核菌未感染として49歳までとしている。ただ、50歳以上でも結核発病の高リスク因子を有している場合は、QFT検査を実施することも勧められている(相変わらず、曖昧な表現・・・尤度とかを提示してくれたら良かったのに・・・)

測定結果の判定
(IFNE-INFN)あるいは(IFNC-INFN)
・0.35IU/mL以上:陽性:結核感染を疑う
・0.1IU/mL以上~0.35IU/mL未満:感染リスクの度合いを考慮し、総合的に判定する
・0.1IU/mL未満:陰性:結核感染してない



接触者検診におけるQFTの用い方
QFT:陽性→X線撮影→活動性結核なら化学療法、活動性結核所見無ければ潜在性結核感染症治療
QFT:陰性→8週後QFT再検→陽性ならX線撮影→陽性なら活動性結核として、陰性なら潜在性結核感染症治療を 
QFT:陰性→⑧週後QFT再検→陰性なら終了

by internalmedicine | 2009-07-01 15:02 | 感染症  

今更でも必要な・・・老年者へのインフルエンザワクチンの死亡率軽減効果の報告

computerised Utrecht General Practitionerデータベースから65歳以上の患者情報にて、インフルエンザワクチンの死亡率予防好感い関する推定を行った。夏期を対照としている。

Impact of influenza vaccination on mortality risk among the elderly
Eur Respir J 2009 34: 56-62.
多変量解析寄与因子補正後
propensity score matching ・propensity score regression analysisにて
インフルエンザワクチンは死亡率リスク オッズ比:0.58 (95% 信頼区間l (CI) 0.46–0.72)、 0.56 (95% CI 0.44–0.71) 、 0.56 (95% CI 0.45–0.69)
非測定補正後(夏期期間対照)、インフルエンザワクチンと死亡リスクはオッズ比 0.69 (95% CI 0.52–0.92)である。


Impact of influenza vaccination on seasonal mortality in the US elderly population.
Arch Intern Med. 2005 Feb 14;165(3):265-72.

何をいまさらというだろうが・・・

多くの高収入のある国のインフルエンザワクチン施策は、少なくとも65歳以上の住民をターゲットにインフルエンザ死亡減少こころみを行っている。しかし、この戦略の有効性は議論下にある。プラセボ対照化トライアルでは若年者で有効性がルヶ、老人でのトライアルは少なく、特に、インフルエンザ死亡の3/4をしめる70歳のおいてはなおさらその検討が少なかった。最近の超過死亡研究では、15%から65%と増加したワクチンカバー率となっても、インフルエンザ関連死の減少を確認できない。奇異的だが、これらの研究ではインフルエンザによる冬の死亡が約5%寄与という報告だが、多くのコホート研究では冬の総死亡50%減少と報告され、推定インフルエンザ死亡より10バイモのベネフィットが報告されている。より新しい研究により選択バイアスの非補正が示されている。この文献ではresidual biasのようなものを検知するanalytical frameworkを提案している

脆弱な選択バイアス、全原因死亡のような非特異的なエンドポイントの使用ことで、コホート研究のワクチンの大げさな効果ベネフィットがしめされることとなったと結論
ワクチンプログラムから老人がえら得る死亡率ベネフィットの強度に関するエビデンスベースは現在不十分である。老人へのインフルエンザワクチンの死亡率ベネフィットはいまだ議論の余地がある。
Lancet Infect Dis. 2007 Oct;7(10):658-66.

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・・・以上のような、老人のワクチン死亡率軽減効果に対する反論がでている。

また、インフルエンザワクチンの製薬メーカーの関与を指摘している報告もあるが、結果的には、結果に影響を与えていない(BMJ 2009;338:b354, doi: 10.1136/bmj.b354 (Published 12 February 2009))とされた。


後顧的研究が多く、ランダム化臨床トライアルがなされるまで議論が続くだろうが、倫理的・科学的議論のみで老人へのインフルエンザ施策の疑問への答えがでるだろうとこの論文掲載時の編者は述べている。様々なインフルエンザワクチンの種類のガチンコ対決ではワクチン有効性への結論は出ない。

結局、インフルエンザでの死亡例をアウトカムにする場合それを検知するにはかなり大きなトライアルが必要で、ウィルスの流行周期に関しても考慮が必要となる。

為政者たちが自信をもってワクチン施策ができるために、初期のころのトライアル者たちがそのような堅実な研究をしておけば良かったのだが・・・いまでは倫理的な問題が、これを縛り付けてしまっている。現状では、より堅実なエビデンスを重ねるしかあるまい。

by internalmedicine | 2009-07-01 12:04 | インフルエンザ  

椎前方固定術における骨形成蛋白-2 : 手術時に使ったが為に、合併症、入院費用増加

椎前方固定術における組換えヒト骨形成タンパク (rhBMP-2) (bone morphogenetic protein-2) の効果

Recombinant bone-morphogenetic proteins (BMPs)—factors、二〇〇二年、FDA承認されている。anterior lumbar spinal inter- body fusion (腰椎前方椎体間固定)術に対する承認である。

2002-2006年のNational Inpatient Sample からのデータ解析にもとづき椎体間固定された328468名のBMP使用のアクセス率とパターンを合併症、退院などと関連づけ、Cahillらは解析した。

著者らはBMPが椎体間固定術の約25%で用いられ、BMP未使用より合併症高率で、入院チャージの増加が全てのカテゴリーで認められた。
Prevalence, Complications, and Hospital Charges Associated With Use of Bone-Morphogenetic Proteins in Spinal Fusion Procedures
JAMA. 2009;302(1):58-66.

多変量解析補正後の端因子解析で、椎前方固定術におけるBMP使用は、合併症高率 (7.09% with BMP vs 4.68% without BMP; adjusted OR, 1.43; 95% CI, 1.12-1.70)と関連
創部関連合併症増加(1.22% with BMP vs 0.65% without BMP; adjusted OR, 1.67; 95% CI, 1.10- 2.53) と関連
嚥下障害・さ声4.35% with BMP vs 2.45% without BMP; adjusted OR, 1.63; 95% CI, 1.30-2.05)と関連

BMP使用は入院チャージを使用全階層において横断的に増加させた

11-41%の入院チャージの増加をもたらした



あたらしい薬剤を使ったが故に、合併症・入院費用を増加させた明確な事例として、頭にとどめておこう!

あのアステラスが関与しているという古い情報がウェブにのこっているが・・・(http://www.astellas.com/jp/corporate/news/yamanouchi/030821.html

by internalmedicine | 2009-07-01 10:53 | 運動系  

CRPは遺伝的causal linkはない・・・・バイオマーカー再考必要

心血管疾患リスクに関わる遺伝子と生化学マーカーについて2つの論文

理想的なバイオマーカーは、リスク要素であり、かつ、リスク評価とともに、個別特異的治療に役立つものであろうと、Svati H. Shah氏(Duke University)と、James A. de Lemos)University of Texas Southwestern Medical Center)は述べている。

”JUPITER:非高脂血症・hsCRP高値例でのスタチン使用で、心血管イベント予防効果あり( 2008-11-11 )”の解釈に関して、明快な解説がなかなかなされない。宿題が投げかかけられている(”JUPITERトライアルをいかに解釈するか?”  2008-11-20)。

バイオマーカーの意義について考慮するチャンスでもあるというのがお偉いさんたちの意見。

Elliottらの、CRP値に関わるCRP遺伝子変異と冠動脈疾患リスク相関についての報告
genome-wide association study・** (ゲノム全体の解析により多因子疾患の原因を推定する方法) ゲノムワイド関連研究genome-wide association studyにおいて、いくつかのcommonな遺伝子多型がCRP値と相関することを確認したが、mendelian randomization study(参考)で、CRP遺伝子へにと冠動脈疾患リスクについて相関は認めなかった。
Genetic Loci Associated With C-Reactive Protein Levels and Risk of Coronary Heart Disease
JAMA. 2009;302(1):37-48.


C-reactive protein (CRP)、 N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (N-BNP)、Cystatin Cなどのマーカーは、予測因子としては、他の通常のものにくらべてほとんどインパクトがない。causal genetic linkもみとめられない。

CRPの有用性は、炎症性バイオマーカーとしてupbeatされていたが、遺伝子的影響がないことは、CRP値のみ変容しようとする戦略に誤りがあると公述のエディトリアル氏たちは述べている。しかし、JUPITERトライアルで行われたスタチンや他の予防治療を右受けた患者のCRPの有用性を除外できるわけではないとも述べている。JUPITERトライアルでは、CRP感受性ベースのスタチン処方がなされ、通常のリスクレベルのあきらかな健康対象者で劇的に心血管イベントを減少させた。最近のサブ解析ではCRPを独立したアウトカム予測因子としているが、JUPITERトライアルの研究者Paul M. Ridkerは新しいバイオマーカーの興味を持っていない。最終的なCRPが非原因的であるとしても、コレステロールや他のリスクが無い場合でも、測定されており、臨床的にもしCRPが増加しても、より長生き、心血管イベント・卒中イベントが少なくなるのなら、遺伝的causal linkを議論しても意味のないことであると述べている




Melanderらは、従来のリスク要因に、新規・従来のバイオマーカーを利用することで、低リスク群における、偶発性の心血管リスク予測をもたらす有用性を報告した。
著者らは、いくつかのバイオマーカーは将来の心血管イベント予測に役立つことを示した。しかし、これらのバイオマーカーを用いたリスク層別化は、従来のリスク要因多読に基づく分類スキームに比較して大してその予測改善はない。予測改善効果は、主に、心血管イベント生じそうにない、中等度リスク対象者の同定に対してであった。
Novel and Conventional Biomarkers for Prediction of Incident Cardiovascular Events in the Community
JAMA. 2009;302(1):49-57.


上記2つの報告に対して、エディトリアルでは、Shahとde Lemosが、バイオマーカーの役割について解説している。

by internalmedicine | 2009-07-01 10:20 | 動脈硬化/循環器  

“メタボリックシンドローム撲滅委員会” ・・・ その本体は?

全国の医療関係者たち、この“メタボリックシンドローム撲滅委員会”の活動に、不参加を呼びかけたい!

フジサンケイグループの悪辣な陰謀にもとづくものであることが理由の一つ。もうひとつの理由は、十分な科学的確証がない、身勝手な腹囲基準のごり押しによる”虚像”病名の捏造への対策のためである。


小児肥満の疫学的、臨床的重要性は十分認識しているつもりである。小児閉塞型睡眠時無呼吸症候群事例の中に肥満があり、昼間の眠気や集中力低下などがあり、学業や日々の生活に支障のあった事例に対し、体重減少させ、結果、無呼吸指数も改善し、随分毎日の生活の質も充実し、社会人として活躍しているケースなど経験もした。

しかし、腹囲測定値中心の”メタボリックシンドローム”という概念にはたして意味があるのか?BMIなどを上回るほどの+αな指標なのか、そして、それに対する独特の介入方法があるのか?”メタボ”ばかり問題にされ、やせすぎの問題が軽視され、骨塩や骨量の脆弱性を惹起されることにはならないか?・・・など数々の疑問をもつ。

故に、私は、”小児メタボリックシンドローム”というとってつけた疾患概念を眉につばをつけながら・・・見ているのである。
小児メタボリックシンドローム   2007-06-22
・ 小児のメタボリックシンドロームは決して増えないという矛盾  2006-12-15


一回の開業医が何を言っても相手にしてくれないのだが・・・メタボ検診が本格的に施行されている現時点で、やりながら矛盾を感じている医療関係者も多いと思う。


メタボリックシンドローム撲滅委員会というところが、産経新聞に全面広告を出している?・・・あるいは逆に、産経新聞が、自社の金儲けのために企画広告を行っていると、言った方が良いのかもしれない。

“メタボリックシンドローム撲滅委員会” ・・・ その本体は?_a0007242_8145021.jpg


本日の新聞


“メタボリックシンドローム撲滅委員会ホームページ”
・一般向け
http://metabolic-syndrome.net
・医療/保健関係者向け
http://metabolic.pro.net


ここの提唱では

“メタボリックシンドローム撲滅委員会” ・・・ その本体は?_a0007242_8443658.jpg


腹囲の増加(腹囲cm÷身長cmが0.5以上)という指標+腹囲の絶対量(中学80cm、小学75cm以上)という基準がその要の指標と主張している。


たとえば、GOOD研究(Diabetes April 2009 vol. 58 no. 4 867-874 )では、”若年者の内臓脂肪量はBMIと相関し、皮下脂肪量は若年・小児期にBMIと相関する”という報告があり、あえて、とってつけた、腹囲基準など不要なのである。


この”委員会”の本体は、フジサンケイグループと、関連各学会の後援と、“(あの開業医いじめの)アステラス製薬株式会社他、(あの毎日新聞のお友達の)大塚製薬株式会社、(あの体脂肪計というあやふやな計測機器を販売し続けている)オムロン ヘルスケア株式会社、(あの”人間ドック学会と表裏一体の)花王株式会社、(あの脂質異常症治療薬販売の)キッセイ薬品工業株式会社、サンスター株式会社、(あの脂質異常症治療薬販売の)第一三共株式会社、(あのDPP‐4阻害剤の発売が近い)大正製薬株式会社、(あのDPP‐4阻害剤の発売が近い)日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社、(あのIGL like作用のある牛乳が体に良いと一方的に主張する)(社)日本酪農乳業協会、(あのゼチーアを販売している)バイエル薬品株式会社、(あのサプリメント販売をしている)明治乳業株式会社”などが関係している。
http://metabolic-syndrome.net/committee/


要するに、メタボリックシンドローム利益誘導業者の団体なのである。

岩崎氏を初めとするフジサンケイグループは、リーダー格の毎日新聞、それに、めざましい活躍の日経、従来からの読売・朝日とともに”官僚主導型医療崩壊促進委員会”と名前を変えた方が良いと思うのだが・・・

こいつらのせいで、学校で、”メタボ野郎”などといじめが生じるかも・・・


“メタボ”に群がる、研究費・利益ねらいの研究者たち、医薬品業者、サプリメント業者、それをあおって利益にしようとするメディア、それを背後であやつる官僚利権・・・の縮図を、“撲滅委員会”に感じる。

by internalmedicine | 2009-07-01 08:22 | 動脈硬化/循環器