2010年 03月 11日 ( 3 )

 

コントロール不良喘息患者でのSDM:shared treatment decision makingの有用性

プロトコールを入手しないと、具体的方法がわからないのが・・・つらいが、SDMってのが、アドヒアランス改善の肝になりそうだ

Shared Treatment Decision Making Improves Adherence and Outcomes in Poorly Controlled Asthma
Better Outcomes of Asthma Treatment (BOAT) Study Group
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 181: 566-577.

治療に関して、sared in making decisionを行ったpoorly controlled 喘息患者では、有意に、2つの対照条件である被験者よりコントローラーやLABAアドヒアランスがよかった。
薬物選択と治療アドヒアランス両方の結果として、1年間のSDMは抗炎症治療累積投与量が多かった。
通常ケアと比べて、SDMは有意に喘息関連QOLを改善し、喘息関連受診を減らし、救急薬剤量をへらし、well-controlled asthmaの状態の尤度を高め、肺機能を改善した。



患者サイドに立場を置く、臨床意思決定ってのは、言葉通りにとらえれば、”情報だけ提供して、あんたたちだけで決めなさい”という話で、”冷たい”だの、”意味がわからない”だの言われて、日本ではたいがい不評なの

shared decision makingといわれると、患者にずっと付き添って、情報の解釈などともにおこなってことかよ!・・・それに費やされる時間とコストを考えれば非現実的と思うのだが・・・


Shared Decision Making
Two definitions of shared decision making:
1. The process of interaction with patients who wish to be involved with their health care providers in making health care decisions
2. Involvement of patients with their providers in making health care decisions that are informed by the best available evidence about treatment / screening / illness management options, potential benefits, and harms, and that consider patient preferences.

http://people.dbmi.columbia.edu/~cmr7001/sdm/html/shared_decision_making.htm

これを見ると、バズワード的なのだが・・・

一般的にもっとも引用されているshared decision-makingの特性定義はCharlesら(Soc Sci Med. 1997 Mar;44(5):681-92.)もの

治療決定において患者からのインプットが少ないことは臨床の現場では存在する。絶対的ベスト治療がない生命危機状況下の場合特に、患者側の考慮が重要であることは一般的に認められており、ベネフィットとリスクのtradeoffが存在する。

”Shared treatment decision making” あ、医師と患者の、意思決定プロセスで、関心は増加しているものの、いくつかの理由で未だとらえどころのない存在である
患者と医師においてその類型化、程度にばらつきが甚だしい
定義が要求されない、self-evidentなものと思われ、それぞれ個人の解釈のばらつきにおいて決定するものと思われている。
結果この用語に混乱が生じた。

3つの主な理由に基づき、この言葉の意味合いがことなる

患者に意思決定を任せ、医師の役割はiputを行わず、情報を提供するに過ぎないというものから、様々なプロセスを含むものである。

たとえば、Eddy(JAMA 263:441–443, 1990)は、SDMプロセスの議論により、医師が患者に、治療のベネフィットとリスクの情報を与える課程ととらえ、患者が、自身の価値観に従う、自身の情報に基づく治療意思決定を行うことができる
この定義に従えば、医師の役割は、患者は情報提供に限られており、患者にiputを行わないこととなる。この課程そのものが、医師・患者の立場で、その仕事を分離するものとなる。

Charles ら(Soc Sci Med 44:681–692, 1997Soc Sci Med 49:651–666, 1999)は、医師患者が同時に意思決定プロセスの相互過程としてのSDMとしてレビューし、すべての過程で、同時に参加し、治療組み込みをnegotiateすることとしている。

他の著者らは、Charlesの言及した関与を一部、すべての状況ではなく、その読者の用語のとらえ方で解釈の違いが生じている。

by internalmedicine | 2010-03-11 12:10 | 呼吸器系  

eprotirome (KB2115):甲状腺ホルモン・アナログのスタチン治療併用効果

甲状腺ホルモンアナログであるeprotirome (KB2115)のランダム化二重盲検多施設トライアルで、低LDLコレステロールを、すでにsimvasttinやatorvastatin投与済みの高コレステロール血症患者に付加トライアル( NCT00593047)


LDL値低下が認められた。


Use of the Thyroid Hormone Analogue Eprotirome in Statin-Treated Dyslipidemia
N Engl. J Med. Vol 362:(10) 906-916 Mar. 11, 2010

プラセボ vs eprotirome(25, 50, 100 μg/日)+スタチン治療12週にて
LDL平均値:141mg/dl→127, 113, 99, 94 mg/dl(平均減少:7%, 22%, 28%, and 32%)

血中apol B、TG、Lp(a)も、同様に減少。

副事象は心臓、骨に影響関連なし。

血中thyrotropin や triiodothyronineの変化認めず
だが、サイロキシン値はeprotirome投与患者では減少がみられた。


序文をみると、新しい薬剤であるezetimibeやtorcetrapibは、動脈硬化性疾患のセカンダリエンドポイントの付加的減少効果が見られず、予期せざる副事象が今検討されているところであるそうだ。
甲状腺機能低下症患者における、甲状腺ホルモンのコレステロール低下作用が1930年報告されており、肝臓のLDL受容体遺伝子の過剰発現による肝臓のクリアランスに影響を受けた減少効果である。

齧歯類において、thyromimetic compoundsは、HDL受容体・ scavenger receptor B1 (SR-B1)を増加させ、コレステロール7-αhydroxylase活性を増加させ、糞便中へのコレステロールや胆汁酸排泄を亢進する。甲状腺ホルモン代謝産物の活性類似物およびアナログにて、コレステロール低下作用が確認された。一時、ホルモン関連の副作用、tirratricolによる骨への影響、D-thyroxineによる心臓死の可能性のため開発は中止された。

Eprotirome (KB2115) (Karo Bio) は、triiodothyronineに比べ2つの臭素を含み、非肝臓組織へは取り込みが、ごく少なく、甲状腺ホルモンの脂質低下作用を介する働きをするtriiodothyronine receptor (TR) β isoformに軽度高親和性があるもの


ゼチーアが鳴かず飛ばずどころか・・・期待はずれの薬剤のため、代わる、スタチン付加的薬剤は必要と思う。eprotiromeは甲状腺ホルモン類似作用なので、やはり副作用は気になる。

ref.
ZETELD:スタチン+ゼチーア>スタチン増量 2010-02-27

by internalmedicine | 2010-03-11 09:59 | 動脈硬化/循環器  

アタマジラミに対する イベルメクチン経口 vs マラチオン局所

アタマジラミに対する イベルメクチン経口 vs マラチオン局所で、前者治療効果優勢

Oral Ivermectin versus Malathion Lotion for Difficult-to-Treat Head Lice
N Engl. J Med. Vol. 362:(10) 896-905 Mar. 11,2010

他施設、クラスターランダム化・二重盲検二重ダミー対照化トライアル

・oral ivermectin (at a dose of 400 µg per kilogram of body weight)
・ 0.5% malathion lotion
day 1 と day8で投与

事前2-6週間局所insecticide使用にて除去できなかった、生きたしらみを有する患者

クラスターは家庭毎として、寄生は、微細な歯の櫛にて(infestation)を確認し、モニターする。
患者は2歳以上で、15kg以上

エンドポイントは、 day 15の生きたシラミの存在

812名(家庭 376)をランダムに2群に割り付け

ITTでは、 イベルメクチン投与を受けた95,2%が day 15でシラミなし
対して、マラチオン群では85.0%(絶対差 10.2%;95% 信頼区間[CI] 4.6-15.7;P<0.001)

per-protocol では、イベルメクチン群は day 15でしら見なし97.1%
対して、マラチオン群では89.8%(絶対差 7.3%;95% CI,2.8-11.8; P=0.002)

副事象に関して2群間で、有意な差はない。



スミスリンなどが用いられることが多い(http://www.kincho.co.jp/gaichu/sirami.html)わけだが・・・

殺虫剤抵抗性が話題になっているようだ・・・・国立感染症研究所:http://www.nih.go.jp/niid/entomology/headlice/headlice.html(平成22年1月14日 昆虫医科学部 第三室)

アタマジラミ対策パンフレット等 :東京都福祉保険局

現時点では、イベルメクチンは疥癬にやっと適応拡大しただけ、アタマジラミに対して適応拡大が望ましいだろう。


世界的には、年間1億人が感染し、世界的なヒトへの感染症で、発展途上国では3-11歳の子供が多く感染し、2007年Cochraneレビューまで、1995年のシステミックレビューが利用され、 pyrethroid insecticide permethrin (1% formulation)が唯一の薬剤で、治癒率は90%の95%信頼区域下限で、しかし、抵抗性出現のため、マラチオン(0.5%製品)が新しく代替的に、再び使用されてきた。
局所的な殺虫剤は、ローション使用で、高濃度であり、十分な量を投与できる訳だが、厳格なアドヒアランスが求められている。卵を産み付けるまでに再投与が厳格に求められていた。

by internalmedicine | 2010-03-11 08:31 | 感染症