2010年 03月 24日 ( 5 )

 

青森県保険医協会・青森市医師会の”地域医療貢献加算の算定の届出はやめましょう”に賛同したい

この鳩山内閣には、”現場で実現可能かどうか推し量る能力に関して欠如”という、各方面の施策に一貫した特徴がある。一般大衆受けするように見える施策なら、現場にどのような艱難辛苦があろうとも矛盾があろうとも強引にことを推し進める・・・

青森県保険医協会ならびに青森市医師会の”地域医療貢献加算の算定の届出はやめましょう”に賛同したい

”この算定を届け出た医療機関は、過去に 受診した人も含め、全患者に24時間365日体制で対応することが求められて います”・・・というだけでなく、”応召義務”と会わせれば、”全く受診したこともない人”に対しても、24時間365日体制を敷かなければならないことになる。

厚生労働省・・・って、確か、労働に関する省庁じゃなかったのか?

医者の過労に、まったく無配慮というのが恐ろしい。

実際、自分のところでは、連休明けの日の、午前1時半に”眠れない”という全く受診歴のない患者からの相談の電話があったわけだが・・・相談にのっても、相手が電話先であり、受診料を請求できず、翌日は睡眠中断による判断能力に悩まされ、一般の外来診療に支障が生じた。

こういう事態を、勤務医の経験しかない足立政務官は、おそらく一人科長も経験してないのだろう、全く理解しようともしてないのだろう。

各病院で一人科長を経験した勤務医・開業医なら理解してもらえるだろうが、いつ呼び出されるかわからない状況下のストレスはすさまじいものがあるのだ・・・車のバック音さえ、ポケベルに聞こえる。

青森市の医師会は、安易な算定届け出を警告している。
・「明細義務化」による「地域医療貢献加算3点」の明示と応召義務によりトラブル増加予想
・即時対応不能のトラブル時には個別指導・自主返還・監査やマスコミ発表の上の謝罪が必要とされる可能性
・24時間、365日対応による過重労働常態化による医療崩壊


足立氏などは準夜帯に集中した対応を述べていたような気がするが、実際に出てきたのは、24時間、365日対応・・・”一人科長”以外の勤務医では考えられない勤務医以上の疲弊を開業医に求めているのである。

より過酷な労働条件を、たった30円で、強いようとしている厚労省・民主党政権

開業医には、健全な労働環境を得る資格はないというのだろうか?


青森県・保険医協会は考えられるトラブル(個別指導に直結する)として以下をあげている
1. 対応できない場合
 ○ 旅行中、学会出席中、飛行機内....連携医師、医療機関が必要
 ○ 誤って携帯の電源が切れていた
 ○ マナーモードで気づかなかった
 ○ 枕元に携帯電話をおいて寝なかった
 ○ 夜間睡眠中で気づかなかった  

2. 医師の飲酒中の対応
 飲酒中は連携医師、医療機関が必要と考えられます。

3. 緊急時の対応にも問題があります
  「緊急の対応が必要と判断された場合には、外来診療、往診、他の医療機関との連携又は緊急搬送等の医学的に必要と思われる対応を行うこと」となっています。
 ○ 医師が「救急車を読んでください。」と指示した場合向かう先を医師が準備するのか?救急隊に任せるのか?連携先か?        
 救急病院が受け入れ不可能の時に「診察の義務」があるか?(応召義務)
 ○ 精神科救急......ほぼ対応不可能か?
  「これから自殺する」「深夜になっても眠れない」という電話対応は可能か?
 ○ 患者さんが旅行先等から電話してきた場合はどうするのか?

4. カルテを見ないで診察の問題点
 ○ 最悪の結果になった時に法的にどのように判断されるのか?
 ○ 医師賠償責任保険は使えるのか?

5. 飲酒患者への電話対応は断れるのか?

6. 他人が本人に「なりすまして」個人情報を取得しようとした時は見抜けるか?


これを算定した開業医は、絶対飲酒もできず、常にカルテを持参して、携帯電話の電波の入らないところにいくことはできず(山登りなどや田舎の散策、飛行機・潜水艦利用、電波の入らない地下にいくことも不能)、、風呂・トイレにも携帯電話持参・・・・・30円の代価としては大きすぎます

届出書:http://www.medsus.jp/shiryou/chiikiiryoutodoke.pdf
地域医療貢献加算
1 地域医療貢献加算に関する施設基準
(1) 診療所であること。
(2) 標榜時間外において、患者からの電話等による問い合わせに応じる体制を整備するとともに、対応者、緊急時の対応体制、連絡先等について、院内掲示、連絡先を記載した文書の配布、診察券への記載等の方法により患者に対し周知していること。又は、当該診療所の職員が対応に当たる場合であっても、医師に電話を転送できる体制を備えていること
(3) 複数の診療所が連携してあらかじめ当番医を定めて対応に当たる場合には、当該当番医の担当日時や連絡先等について、あらかじめ患者に周知していること。

2 届出に関する事項
地域医療貢献加算に係る届出は、別添7の様式2を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。


以下のQ&Aの”留守番電話の内容を聞いたら速やかに対応するということでよいか”に惑わされている医療機関も多いようだが、留守電で翌朝対応なんてことが許されるわけもない・・・誤解を生じさせるQ&Aと思う
 ↓
平成22年度診療報酬改定 『Q&A』 (その1) 2010/3/4日本医師会
※ 本件についてはすべて厚生労働省当局に確認済みのものである
【再診料】
《地域医療貢献加算》
Q.この加算は診療所の再診料引下げを補填する目的に創設されたのか?
A.地域の身近な診療所で患者からの休日・夜間等の問い合わせや受診に対応することで、休日・夜間に病院を受診する軽症患者の減少、ひいては病院勤務医の負担軽減につながるような取組を新たに評価した点数である。

Q.この加算を算定しない診療所は地域医療に貢献していないことになるのか?
A.そのようなことはない。

Q.診察券に記載された時間外の連絡先に連絡があったが、留守番電話による対応だった場合、留守番電話の内容を聞いたら速やかに対応するということでよいか?
A.よい。

Q.施設基準に「当該保険医療機関の表示する診療時間以外の時間において、患者又はその家族等から電話等により療養に関する意見を求められた場合に、対応できる体制にあること」とあるが、携帯電話への転送等でもよいか?
また、学会出張等の場合の取り扱いはどうか?
A.携帯電話への転送でもよい。
また、学会等への参加のため、電話連絡等に対応できない場合には、連携医療機関の連絡先を患者に知らせることでもよい。

Q.患者からの問い合わせはメール対応でもよいか?
A.電話での対応が原則であるが、患者の同意を得ていれば、速やかに応答することを条件に携帯メール等を併用してもよい。

Q.時間外の連絡先について、電話の転送サービス等を活用するなどして、必ず医師が対応する必要があるか?
A.時間外の連絡について、診療所職員が対応に当たり、患者からの電話の後、速やかに医師に連絡を行い対応することでもよい。

Q.電話再診料の場合でも地域医療貢献加算は算定できるか?
A.算定できる。




地域医療貢献加算:あなたのために30円で24時間働かすことのできるコンシェルジュ制度ができました 2010-02-17

by internalmedicine | 2010-03-24 15:22 | くそ役人  

心不全治療:BNP-guided care (BGC) のメタ・アナリシス

BNP-guided care (BGC)
たとえば、75歳を超すときは、BNP>300 ng/L、以下では150 ng/Lをカットオフ値とする(Circulation. 2009;120:S729-S730.)ような基準下の治療に関する報告が多くなってきた・・・そのメタアナリシス

B-type natriuretic peptide (BNP) or N-terminal proBNP (NT-pro-BNP)を対象にしており、STARS-BNP, TIME-CHF, BATTLESCARRED, PRIMA, SIGNAL-HFなどの研究を含む。


B-Type Natriuretic Peptide–Guided Heart Failure Therapy
A Meta-analysis
Pramote Porapakkham, MD; Pornwalee Porapakkham, MD; Hendrik Zimmet, MD; Baki Billah, PhD; Henry Krum, MD, PhD
Arch Intern Med. 2010;170(6):507-514.


Eight RCTs with a total of 1726 patients and with a mean duration of 16 months (range, 3-24 months) were included in the meta-analysis.

包括的に、BNPガイド治療群は対照群に比べ、全原因死亡率リスクの有意な減少がみられた(relative risk [RR], 0.76; 95% 信頼区間 [CI], 0.63-0.91; P = .003)

75歳未満の患者サブグループでは、全原因死亡率もBNPガイド群では低い (RR, 0.52; 95% CI, 0.33-0.82; P = .005)

しかし、75歳以上ではBNPガイド群では死亡率減少は見られない(RR, 0.94; 95% CI, 0.71-1.25; P = .70)

全原因入院、入院なし生存期間差は有意でない (RR, 0.82; 95% CI, 0.64-1.05; P = .12 、 RR, 1.07; 95% CI, 0.85-1.34; P = .58)

ACE阻害剤・β-遮断剤の目標用量付加的比率は、BNP群で平均21%、22%で、対照群で11.7%、12.5%

by internalmedicine | 2010-03-24 11:33 | 動脈硬化/循環器  

社会階層と死亡率の関連は生活習慣で説明可能・・・喫煙だけはなかなか手強い

先進国の中で社会階級固定化が顕著とされるイギリスにおいて、1985年からの British Whitehall II longitudinal cohort study(10308名の公務員、35-55歳、ロンドン在住、男 9590名、20009年4月30日まで死亡率フォロー)の検討


Association of Socioeconomic Position With Health Behaviors and Mortality
Silvia Stringhini, MSc; Séverine Sabia, PhD; Martin Shipley, MSc; Eric Brunner, PhD; Hermann Nabi, PhD; Mika Kivimaki, PhD; Archana Singh-Manoux, PhD
JAMA. 2010;303(12):1159-1166.

社会経済的地位が最高のクラス()と最下層では1.6倍の全原因死亡率の差があり、差は1000人年で 1.94


この相関は、ベースラインの健康行動で42%(95% 信頼区間[CI], 21%-94%) 減弱
時間依存的共役要素で72% (95% CI, 42%-154%) 減弱

心臓疾患死亡率は、同様に、29% (95% CI, 11%-54%) 、 45% (95% CI, 24%-79%)減弱
非がん、非心臓血管疾患は61% (95% CI, 16%-425%) 、 94% (95% CI, 35%-595%)減弱

ベースラインと反復評価健康行動の差は、食事の説明要素パワー(全原因死亡率 7% ~ 17% )、運動 (全原因死亡率 5% ~ 21% )、アルコール (全原因死亡率 3% ~ 12% )が主である。

喫煙の問題点がもっとも解析上強力なmediatorで、ベースラインと反復評価で差がなかった(全原因死亡率 32% ~ 35% )


食習慣てのは、まだ、喫煙習慣よりは修正可能性があるようだ・・・

by internalmedicine | 2010-03-24 10:14 | 医療一般  

eGFR報告で、腎臓科受診増加・・・透析などへの移行を予防可能?

eGFR報告により、重度腎障害、女性、中年・超高齢、合併症もちの患者での腎臓科受診数を増加させ、何らかのアウトカムへの影響も考慮される。

Nephrology Visits and Health Care Resource Use Before and After Reporting Estimated Glomerular Filtration Rate
Brenda R. Hemmelgarn; Jianguo Zhang; Braden J. Manns; Matthew T. James; Robert R. Quinn; Pietro Ravani; Scott W. Klarenbach; Bruce F. Culleton; Richard Krause; Laurel Thorlacius; Arsh K. Jain; Marcello Tonelli; for the Alberta Kidney Disease Network
JAMA. 2010;303(12):1151-1158.

Community-based cohort study (N = 1 135 968) の time-series analysis
カナダ・アルバータ州の2003年3月15日から2007年3月14日間(eGFR報告は2004年10月15日導入)

eGFR報告にて、CKD(eGFR <60 mL/min/1.73 m2)患者受診の腎臓科初診比率は、月あたり、1万人の受診あたり、(95% 信頼区間 [CI], 16.5-18.6)で、ベースラインの68.4%増加に相当

CKDなし患者では、eGFR報告と腎臓科初診比率の相関はない

eGFR<30 mL/min/1.73 m2の患者においては、初診 1万受診あたり134.4 (95% CI, 60.0-208.7) の月当たりの増加。この増加は主に女性で、86歳以上と46-65歳で同様で、高血圧、糖尿病、合併症でも同様
eGFR報告は、内科・GP受診増加とは関連せず、CKDやたんぱく尿患者でのACE阻害剤/ARB使用増加、糖尿病患者限定のサブグループとは相関しない。



日本の馬鹿役人どもの悪行はこの分野でも発揮されている。

すなわち、厚労省のメタボ推進の影で、透析患者への移行を少しでも抑制するはずの、グローバルなCKD啓発運動が日本ではほとんどなされなかった。

検診や日常診療において、eGFRを、検査値に印刷することを義務化するだけで、この分野の啓発に役立つと思う・・・このことはことある毎に、私は周囲の専門家?たちに、主張し続けてきたのだが・・・

by internalmedicine | 2010-03-24 09:52 | 動脈硬化/循環器  

体重増加防止:中高年女性では1日60分の中等度運動をつづけること

平均年齢54.2歳のベースラインで通常の食事である健康女性に関する、前向きコホート研究

Leeらは、長期的に見て異なる運動量による体重の変化を検討
13年フォローアップで平均2.6kg増加、60分の中等度運動量で、女性は正常体重を維持可能ということが示された。


Physical Activity and Weight Gain Prevention
I-Min Lee, MBBS, ScD; Luc Djoussé, MD, DSc; Howard D. Sesso, ScD; Lu Wang, MD, PhD; Julie E. Buring, ScD
JAMA. 2010;303(12):1173-1179.

by internalmedicine | 2010-03-24 09:18 | 糖尿病・肥満